骨科創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

骨科創(chuàng)傷性休克的護(hù)理一、創(chuàng)傷性休克的概念創(chuàng)傷性休克由于嚴(yán)重外傷，致重要臟器損傷大出血，使有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)血液灌注局限性，造成全身組織器官缺血、缺氧，而發(fā)生多器官功效紊亂、代謝障礙等病理生理變化的綜合征。創(chuàng)傷性休克與失血和疼痛有關(guān)。休克代償期（微循環(huán)缺血期）休克早期，血容量下降，發(fā)生血液灌注局限性，組織細(xì)胞缺血缺氧，引發(fā)交感—腎上腺髓質(zhì)激素系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，釋放出大量的兒茶酚胺進(jìn)入血液，使周邊血管強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直接通到開放，使外周血管阻力增加，回心血量繼續(xù)維持，因此血壓可維持不變。由于心臟和腦的微血管受體較少，使冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈無明顯反映，故心、腦等重要器官的血液灌注仍可得到確保。臨床體現(xiàn)為精神緊張興或脈搏呼吸增快，脈壓變小、尿量減少、肛溫減少、煩躁不安、臉上蒼白、四肢冰冷等。休克克制期（微血管淤血期）本期微循環(huán)血量繼續(xù)減少，、微動(dòng)脈的痙攣逐步減輕，但微小靜脈仍處在持續(xù)收縮狀態(tài)，體現(xiàn)為組織灌注少，大量血液瘀滯在毛細(xì)血管內(nèi)，組織細(xì)胞處在嚴(yán)重的淤血缺氧狀態(tài)中，從而產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物，故又稱為淤血期。由于這些物質(zhì)和血管活性物質(zhì)積聚，使毛細(xì)血管的通透性都增高，造成血漿外滲，血液濃縮，大量血液淤積在微循環(huán)中，使回心血量減少，心輸出量銳減，心腦器官灌注局限性。臨床體現(xiàn)為神志淡漠，反映遲鈍、甚至意識(shí)含糊或昏迷、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、中心靜脈壓減低，靜脈塌陷、皮膚出現(xiàn)花斑或發(fā)紺、少尿或無尿。休克代償期（DIC）此期微血管對(duì)血管活性物質(zhì)失去反映，呈麻痹性擴(kuò)張，微循環(huán)血流更緩慢，粘稠的血液在酸性環(huán)境中處在高凝狀態(tài)，大量微血栓形成，使微循環(huán)處在不灌不流的狀態(tài)，同時(shí)可因DIC引發(fā)繼發(fā)性纖溶而發(fā)生出血現(xiàn)象。臨床上本期患者除血壓進(jìn)一步下降以外，還可因組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞，釋放出水解酶，造成細(xì)胞自溶、死亡，并引發(fā)多個(gè)器官發(fā)生不可逆的損傷和嚴(yán)重的出血傾向，引發(fā)多器官功效衰竭，已致休克不可逆轉(zhuǎn)，故稱為休克難治期或不可逆期。二、休克的防止與治療1.休克的防止（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷造成激烈疼痛時(shí)，要予以及時(shí)有效的止痛解決，如有大出血時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行止血，避免血容量減少；（2）對(duì)于大手術(shù)和年老體弱手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全方面檢查，并應(yīng)保持水、電解質(zhì)平衡，并做好術(shù)前備血；（3）嚴(yán)密觀察患者和生命體征、意識(shí)及尿量的變化，爭(zhēng)取及時(shí)發(fā)現(xiàn)，方便及早治療。2.休克的治療原則采用主動(dòng)有效的方法，立刻消除病因，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，提高心臟的功效和恢復(fù)正常的代謝。3.休克的普通緊急解決（1）避免過多的搬運(yùn)，應(yīng)就地進(jìn)行急救，患者去枕平臥，下肢抬高若有心力衰竭可采用半臥位，以利于靜脈回流；（2）保持呼吸道暢通，特別是休克半昏迷者。將患者頸部墊高，抬起下頜，使頭部最大程度的后仰，同時(shí)頭偏向一側(cè)，去除咽部異味，以防誤吸入呼吸道。及時(shí)予以面罩高流量吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上，如為呼吸衰竭的患者應(yīng)予以氣管插管或氣管切開，或有條件時(shí)應(yīng)使用呼吸機(jī)治療；（3）保持環(huán)境安靜，體溫過低注意保暖，蓋上被或毯，對(duì)于高熱者普通予以物理降溫，用藥品降溫時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；（4）立刻建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，周邊靜脈委陷而致靜脈穿刺有困難時(shí)，可考慮做周邊大動(dòng)脈切開插管，并盡快行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)治療；（5）因創(chuàng)傷骨折所致的休克本地予以止痛，骨折部位應(yīng)固定，煩躁不安者可予以適宜的鎮(zhèn)靜劑等；（6）注意患者的運(yùn)輸。運(yùn)輸途中，應(yīng)有專人護(hù)理，隨時(shí)觀察病情變化，最佳在運(yùn)輸中給患者采用吸氧和靜脈輸液等急救方法。三、創(chuàng)傷性休克的護(hù)理評(píng)定（一）健康史由于休克患者病情危急，而不易獲得患者自己提供的主管資料，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，建立護(hù)理統(tǒng)計(jì)的同時(shí)，也應(yīng)向送其來醫(yī)院就診的人理解引發(fā)患者休克的因素，如有無大出血等。若有直系親屬在場(chǎng)，應(yīng)具體理解患者既往身體的狀況。（二）身體狀況、1.意識(shí)與表情休克早期，機(jī)體代償功效尚好，機(jī)體處在極度缺氧，患者體現(xiàn)以興奮為主，煩躁不安，甚至有狂躁等現(xiàn)象，此其若能及時(shí)糾正缺氧，糾正血容量局限性，休克可能好轉(zhuǎn)。但若是休克繼續(xù)加重，則腦功效由興奮轉(zhuǎn)入克制，體現(xiàn)為淡漠、遲鈍與萎靡，繼之為譫妄、昏迷，則表達(dá)病情惡化，如果腦及其它器官的供血改善，缺氧糾正，患者的意識(shí)會(huì)隨之蘇醒。2.皮膚色澤與肢體溫度（1）休克時(shí)患者若面色、口唇蒼白，四肢皮膚濕冷，則表達(dá)病情嚴(yán)重；（2）如輕壓指（趾）甲蒼白區(qū)消失＞1秒鐘，提示有瘀滯或微循環(huán)血流灌注局限性的現(xiàn)象；（3）如皮膚出血或瘀斑，則提示休克可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血期；（4）若皮膚逐步轉(zhuǎn)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，輕壓指（趾）甲后，蒼白去快速消失＜1秒鐘并轉(zhuǎn)紅潤，闡明血流灌注良好，病情好轉(zhuǎn)。3.體溫患者體溫多偏低，但感染性休克的患者會(huì)有高熱的現(xiàn)象，當(dāng)體溫忽然升至40℃上或減少36℃下列時(shí)，則提示病情危重。4.脈搏休克早期脈搏增快，當(dāng)脈搏細(xì)弱直至摸不屆時(shí)，則表達(dá)休克加重；相反則病情好轉(zhuǎn)。5.血壓與脈壓（1）血壓若漸漸下降甚至不能測(cè)到，脈壓減少，闡明病情加重；血壓回升為70/40mmhg，脈壓＞30mmhg或血壓隨低但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，闡明休克在逐步好轉(zhuǎn)；（2）脈壓的變化是休克較早的體現(xiàn)，因此，應(yīng)每15分鐘測(cè)量1次血壓，并加以統(tǒng)計(jì)。休克時(shí)患者的血壓常低于80/50mmhg，并有微血管灌注量減少的癥狀如皮膚濕冷等。6.觀察呼吸的節(jié)律和次數(shù)（1）當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺而快、不規(guī)則時(shí)，表達(dá)病情惡化。反映表達(dá)病情好轉(zhuǎn)，如呼吸次數(shù)不不大于30次/分或不大于8次/分時(shí)應(yīng)警惕休克肺的發(fā)生；（2）在鼻導(dǎo)管或面罩給氧，流量為4-6/min時(shí)，肺泡內(nèi)的氧濃度可達(dá)40%-50%，若吸氧后缺氧狀無改善，且血氧分壓不停減少，可基本診療為休克肺；（3）保持呼吸道暢通，快速輸液時(shí)觀察有無咳及咯血性泡沫痰等狀況。避免因輸液過多而發(fā)生水腫等。7.瞳孔（1）正常瞳孔為雙側(cè)等大等圓，故應(yīng)重點(diǎn)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射的敏捷度；（2）如雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射削弱或消失，表達(dá)病情嚴(yán)重，患者處在臨死亡的狀態(tài)。8.尿量及尿比重尿量直接反映了腎血流灌注的狀況，也是觀察休克簡(jiǎn)便、實(shí)用的重要指標(biāo)。（1）應(yīng)在無菌條件下放置尿管、并予以留置，若尿量＜25ml/小時(shí)，且尿量比重增加，則提示腎小管收縮或者血容量局限性，維持在30ml/小時(shí)以上時(shí)，則表明休克好轉(zhuǎn)；（2）若輸液后中心靜脈壓不不大于正常，而血壓在正常范疇，但尿量持續(xù)減少，應(yīng)注意有無急性腎功效衰竭發(fā)生‘9.中心靜脈壓（CVP)中心靜脈壓是指胸腔內(nèi)上下靜脈及右心房的壓力，他反映患者心功效、血容量及血管張力狀況，若中心靜脈壓低于5cmH2O，則提示血容量局限性；如不不大于15cmH2O并伴有血壓偏低，則提示新功效不全。10.心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查（1）親密檢測(cè)心功效，對(duì)于心功效不全或電解質(zhì)紊亂的患者親密檢測(cè)心功效；（2）精確無誤的化驗(yàn)成果，有助于判斷休克程度，并為治療和護(hù)理提供根據(jù)。如血內(nèi)乳酸的升高，經(jīng)常反映機(jī)體無氧代謝的程度，對(duì)預(yù)后的預(yù)計(jì)有重要的參考價(jià)值。四、創(chuàng)傷性休克的護(hù)理1.普通護(hù)理（1）體位：普通取平臥位，以利于胸部的血供；也可取中凹位，即將患者的頭頸胸抬高30。，下肢抬高30.以減少腹腔器官對(duì)心臟的壓迫，即利于呼吸與增進(jìn)冠狀循環(huán)，又利于下肢靜脈的回流，這樣既可增進(jìn)休克的恢復(fù)，又可使患者感到舒適。平臥位與中凹位也可交替使用；（2）止血、維持呼吸道暢通：及早控制活動(dòng)性出血，立刻建立靜脈通道，避免接觸患者疼痛部位，保持患者安靜，保持呼吸道暢通，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，改善細(xì)胞缺氧狀況，氧流量4-6L/min，以增加吸氧濃度，一以40%為宜；（3）親密觀察體溫，并維持正常體溫；A.監(jiān)測(cè)體溫變化每日6次，對(duì)于高熱者，在行降溫解決后30分鐘，應(yīng)及時(shí)測(cè)量體溫，并繪制在體溫單上；B.當(dāng)休克患者體溫不升時(shí)，應(yīng)予以保暖，室溫保持在20℃左右為宜，或加蓋被褥，避免持續(xù)低溫影響血液流速，致血液的粘稠度增加，而加重微循環(huán)障礙。切忌用熱水袋，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張而加重休克；C.高熱護(hù)理：溫度過高會(huì)增加機(jī)體對(duì)氧的消耗，保持適宜的舒適體位，減少不必要的活動(dòng)，充足休息，做好生活護(hù)理。高溫患者可用冰袋或冰帽進(jìn)行降溫解決，也可用4℃的生理鹽水100ml灌腸，體溫降到38.5℃即可，并配合室內(nèi)通風(fēng)，必要時(shí)采用藥品降溫；D.做好輔助診療，避免繼發(fā)損傷和感染。休克患者的病情變化急、進(jìn)展快，多數(shù)創(chuàng)傷性失血患者同時(shí)伴有好多處損傷，骨折、腹部臟器破裂等，需及時(shí)手術(shù)止血及清創(chuàng)，在主動(dòng)糾正休克的同時(shí)，還應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如普魯卡因、TAT實(shí)驗(yàn)、備皮、配血等。由于多個(gè)檢查、操作較多，一切護(hù)理在快而精確的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格無菌技術(shù)，操作時(shí)輕柔認(rèn)真，避免增加損傷和感染的機(jī)會(huì)。2.補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量（1）可通過及時(shí)補(bǔ)充血量得到糾正，然后用血管性藥品。置患者于重癥監(jiān)護(hù)病房，并設(shè)專人護(hù)理；（2）建立兩條靜脈通道，一條作為擴(kuò)容，另一條則可及時(shí)輸入多個(gè)急救藥品。對(duì)于周邊血管委陷或肥胖患者靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立刻行中心靜脈插管，即便與護(hù)理，又可監(jiān)測(cè)CVP的變化；（3）合理補(bǔ)液A.若輸液的量及成分不對(duì)的是無法糾正休克的，因此補(bǔ)液輸液的速度、量的成分均應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)，中心靜脈壓和化驗(yàn)成果等擬定;B.需要快速輸液糾正低血容量休克的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意有無咳嗽及咳粉紅熱泡沫樣痰，警惕肺水腫和心力衰竭的發(fā)生；C.普通先快速輸入晶體液，如平衡液等，以增加心輸出量和回心血量，而后輸入膠體液，如全血等，以減少晶體液滲入血管外，對(duì)于輸入大量庫血的患者，每輸入1000ml應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml，超出2500ml應(yīng)使用新鮮血；D.在急救休克患者時(shí)，常要執(zhí)行大量的臨時(shí)醫(yī)囑，藥品繁多，執(zhí)行前應(yīng)做好核對(duì)工作，同時(shí)也要注意藥品的配伍禁忌和滴速、濃度，并及時(shí)做好具體統(tǒng)計(jì)。3.血管活性藥品應(yīng)用的護(hù)理（1）休克患者初次應(yīng)用心血管活性藥品或更換藥品時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，故應(yīng)從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為15-30分鐘監(jiān)測(cè)1次，藥品濃度和滴速應(yīng)以血液的高低嚴(yán)格予以調(diào)節(jié)，以保持血壓穩(wěn)定，并統(tǒng)計(jì)單位時(shí)間內(nèi)的用藥劑量。（2）嚴(yán)防液體外滲，以免引發(fā)局部組織壞死。如發(fā)現(xiàn)有藥外滲時(shí)，應(yīng)立刻更換輸液部位，并用50%的硫酸鎂外敷，若外漏面積較大，可采用0.25%普魯卡因封閉，但嚴(yán)禁熱敷。4.心功效的觀察及護(hù)理注意觀察并統(tǒng)計(jì)脈搏、血壓和中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度及液體的入量。當(dāng)動(dòng)脈壓偏低、中心靜脈壓偏高時(shí)，表達(dá)補(bǔ)液過多或心功效不全，應(yīng)減慢輸液的速度，防治心功效衰竭和肺水腫的發(fā)生，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)使用強(qiáng)心甙類藥品以加強(qiáng)心臟的功效，用藥后，中心靜脈壓可逐步降至正常，如中心靜脈壓明顯下降表達(dá)血容量仍有局限性，可在中心靜脈壓的同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充血容量。5.協(xié)助維持呼吸功效應(yīng)保持呼吸道暢通，并予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為4-6L/min，并予以吸氧后缺氧并無改善，血氧分壓不停減少，休克肺的診療基本可成立。為確保有效的吸入氧氣，可采用正壓人工呼吸。在采用高流量吸氧時(shí)應(yīng)逐步減少流量，使呼吸中樞興奮性逐步增強(qiáng)。6.防止意外損傷休克早期，因患者會(huì)有焦慮不安、煩躁等癥狀，應(yīng)主動(dòng)采用防止方法，以防意外發(fā)生。（1）對(duì)于意識(shí)不清的患者，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床。輸液的肢體可用夾板固定；（2）如患者有拔除身上的儀器或留置管的企圖，應(yīng)加以適宜的捆扎；（3）休克治療常留置尿管、氣管插管、中心靜脈壓導(dǎo)管等，由于上述治療都有潛在的感染源，因此在執(zhí)行操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)，以避免感染；（4）主動(dòng)做好生活護(hù)理，有效防止并發(fā)癥，如肺炎、壓瘡、血栓等。7.心理護(hù)理（1）對(duì)患者心理上的安撫：休克患者的意識(shí)是蘇醒的，對(duì)忽然的病情變化產(chǎn)生不同的心理效果，如膽怯、恐懼、焦慮等，這些反映與休克之間會(huì)形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)。但是，由于患者是蘇醒的，也就是可能接受護(hù)士予以的良好心理影響；A.護(hù)士要選擇適宜的語言來安慰患者，耐心解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定患者情緒，減輕患者痛苦；B.護(hù)士在實(shí)施急救中，應(yīng)主動(dòng)主動(dòng)配合治療，認(rèn)真精確無誤，說話要細(xì)聲謹(jǐn)慎；舉止要輕巧而文雅；工作要穩(wěn)重而有秩序，以影響患者心里，使其鎮(zhèn)靜并增強(qiáng)信心地執(zhí)行醫(yī)囑；C.休克患者的病情常較危重，處在焦慮、恐懼、不安狀態(tài)，因而治療早期要鎮(zhèn)靜、溫和、有條不紊地進(jìn)行各項(xiàng)操作；D.失代償期的患者常神情淡漠，但意識(shí)尚存，護(hù)士不要在患者面前談?wù)摬∏?，任何操作均要認(rèn)真、溫柔，以最大程度減輕患者的痛苦；（1）對(duì)患者要親切關(guān)心：要經(jīng)常觀察患者的生命體征及尿量等狀況，并隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。要關(guān)心患者，詢問患者有何不適，有何規(guī)定，耐心解答提問，及時(shí)滿足患者的合理規(guī)定，使患者心情舒暢，更加好地配合治療與護(hù)理；（