糖尿病的治療課件

糖尿病的治療糖尿病治療的五項(xiàng)根本措施糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)治療藥物治療

1、口服藥物治療

2、胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育教育：增加糖尿病知識(shí)減少無(wú)知的代價(jià)心理療法：正確對(duì)待糖尿病“既來(lái)之，那么安之〞“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視〞

飲食療法

－控制總熱量

－合理配餐

－少量多餐

－高纖維飲食

－清淡飲食

－不動(dòng)煙酒

運(yùn)動(dòng)療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時(shí)以上量力而行：防止強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)，適宜心率=170-年齡帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)糖尿病的口服藥物治療糖尿病口服降糖藥的里程碑磺脲類相繼問(wèn)世一代、二代磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈噻唑烷二酮類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑那格列奈GLP-1類似物DPP-Ⅳ抑制劑

1957年1990年1997年2000年2006年2007年朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.1-2.糖尿病口服降糖藥物的地位我國(guó)糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖藥是2型糖尿病藥物治療的首選合理、平安、有效、經(jīng)濟(jì)地選擇口服降糖藥非常重要中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.糖尿病的口服藥物種類延緩碳水化合物吸收α糖苷酶抑制劑刺激胰島素分泌磺脲類;格列奈類;減少肝糖輸出二甲雙胍

減少外周胰島素抵抗格列酮類降低高血糖NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)〔第七版〕磺脲類作用機(jī)制葡萄糖GLUT2代謝ATP〔ATP/ADP〕↑Ca2+Ca2+△〔Ca2+〕ⅰ↑SUSUR1Kir6.2KATP通道ψVDCC胰島素分泌TMikietal,JournalofMolecularEndocrinology1999;22:113-123.

磺脲類適用對(duì)象適用于無(wú)急性并發(fā)癥的、通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高為主，宜選用短效類，如格列吡嗪輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮病程較長(zhǎng)、空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中-長(zhǎng)效類藥物葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.801.楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明該類藥物促進(jìn)β細(xì)胞生長(zhǎng)或者加速β細(xì)胞衰竭磺脲類的禁忌證1型糖尿病患者急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.磺脲類的不良反響低血糖：最常見。與劑量過(guò)大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)磺脲類降糖作用的藥物等有關(guān)，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者體重增加其他不良反響：惡心、嘔吐、膽汁淤積性黃疸、肝功能異常、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、貧血、血小板減少、皮疹等這些反響均非常罕見

中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.802-3.磺脲類用法用法餐前給藥普通制劑：餐前30分鐘緩釋制劑：早餐時(shí)從小劑量開始逐漸增加劑量謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量中國(guó)2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說(shuō)明書格列本脲第二代磺脲類的第一個(gè)品種降糖效果與其他磺脲類藥物相當(dāng)。半衰期較長(zhǎng)，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)嚴(yán)重和致死性低血糖發(fā)生率明顯高于其他磺脲類藥物；一旦發(fā)生需要留院幾天觀察血糖體重中度增加；從小劑量開始，每日一到二次，每天1.25~15mg，按需要緩慢調(diào)整劑量潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.717.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.192-193.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803.格列吡嗪短效制劑，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代謝和去除較快，因此低血糖發(fā)生率較低每日2~3次，每天2.5~25mg，應(yīng)在餐前給藥，攝食對(duì)其吸收有輕度延遲潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.717.格列吡嗪控釋片降糖作用與速效格列吡嗪相似與速效格列吡嗪相比，低血糖發(fā)生率并不增加每日一次，劑量為5～20mg，可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平整片吞服，不能嚼碎、分開和碾碎，不必?fù)?dān)憂糞便中偶爾出現(xiàn)藥片樣的東西潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716-717.格列齊特中長(zhǎng)效制劑服藥后11和14小時(shí)之間到達(dá)最大血藥濃度，半衰期20小時(shí)低血糖同其他磺脲類每日2次，每日劑量范圍約80~320mg杜建玲等.實(shí)用糖尿病雜志2004;13(1):53-54.吳興田等.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2004;6(9):3-4.中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.格列齊特緩釋片長(zhǎng)效制劑首次劑量30mg格列齊特緩釋片30mg≈格列齊特80mg半衰期12~20小時(shí)，有效血藥濃度維持24小時(shí)低血糖發(fā)生率同其他磺脲類每日一次，每日劑量范圍30~120mg中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.產(chǎn)品說(shuō)明書格列喹酮短效制劑作用弱95%經(jīng)肝臟代謝，5%經(jīng)腎臟排出對(duì)輕中度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用，嚴(yán)重腎功能不全禁用每日1~3次，每日劑量范圍15~120mg，最大劑量不超過(guò)180mg吳興田等.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2004;6(9):3-4.中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.產(chǎn)品說(shuō)明書格列美脲長(zhǎng)效降糖藥與格列本脲的降糖效果相當(dāng)口服后2-3小時(shí)內(nèi)到達(dá)最大降糖作用，降糖作用在24小時(shí)仍然存在低血糖發(fā)生率低于格列本脲每日一次給藥，劑量范圍1～8mg。推薦起始劑量每日1mg，平均維持劑量每日1~4mg整片吞服體外研究發(fā)現(xiàn)具有胰腺外作用潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718.消渴丸成分：中藥+優(yōu)降糖10粒中含有優(yōu)降糖2.5毫克每日劑量最大為30粒有較強(qiáng)的降糖作用本卷須知同格列苯脲磺脲類藥物失效磺脲類藥物原發(fā)性失效

定義大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物治療時(shí)，血糖不能控制磺脲類藥物繼發(fā)性失效定義有些患者在初始治療時(shí)反響良好，但經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失。每年發(fā)生率5%~10%原因β細(xì)胞功能逐漸惡化和外周組織對(duì)胰島素抵抗不能緩解楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.磺脲類藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時(shí)合用另外一類降糖藥或胰島素繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類藥物，雙胍類藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%~10%聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.非磺脲類促泌劑-格列奈類

作用機(jī)制去極化那格列奈瑞格列奈(36kD)

受體

受體格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2K＋K＋關(guān)閉ATP敏感的K＋通道細(xì)胞膜去極化insinsins細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外非磺脲類與磺脲類藥物一樣均通過(guò)關(guān)閉K+-ATP通道起作用不同之處為：與β細(xì)胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718.非磺脲類促泌劑-格列奈類

作用特點(diǎn)口服吸收快，作用快，作用時(shí)間短餐前口服可改善早期相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理胰島素的分泌模式，具有較好地降低餐后血糖及糖化血紅蛋白的作用中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.SchmitzO,etal.DiabetesCare2002;25(2):342-6.冉興無(wú).國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)2000;20(5):225-8.WAldhahi,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:4553–7.非磺脲類促泌劑-格列奈類

臨床適應(yīng)證及用法同磺脲類，主要用于通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)控制不佳的2型糖尿病本藥可以單獨(dú)使用，與二甲雙胍合用對(duì)控制血糖具有協(xié)同作用，還可與羅格列酮、胰島素聯(lián)合使用〔磺脲類除外〕用藥原那么：餐前即刻服用服藥?kù)`活，進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥產(chǎn)品說(shuō)明書非磺脲類促泌劑-格列奈類

不良反響及禁忌證不良反響：低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕禁忌癥1型糖尿病患者急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.產(chǎn)品說(shuō)明書非磺脲類促泌劑-格列奈類

種類瑞格列奈那格列奈米格列奈瑞格列奈口服后迅速吸收，30分鐘內(nèi)起效，1小時(shí)達(dá)峰值，半衰期1小時(shí)左右，4~6小時(shí)后作用根本消失降糖效果與磺脲類相當(dāng)?shù)脱巧僦饕ㄟ^(guò)肝臟代謝，形成無(wú)降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以平安使用每日三次，餐前即刻服用，每天劑量范圍約1~16mg潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718-9.中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.產(chǎn)品說(shuō)明書那格列奈口服吸收迅速，達(dá)峰時(shí)間平均為0.92小時(shí)，半衰期1.5小時(shí)，給藥后2小時(shí)恢復(fù)根底水平降糖效果弱于磺脲類及瑞格列奈低血糖發(fā)生少主要通過(guò)腎臟排泄每日三次，餐前服藥，進(jìn)餐后服用，吸收率下降，每日劑量范圍約120~360mg金晶等.國(guó)外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊(cè)2007;34(1):44-7.中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716-9.藥物劑量范圍（mg/d）達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期(h)排泄低血糖HbA1c(%)甲苯磺丁脲500~30003~44.5~6.5腎臟1.5-2格列齊特80~32011~1420膽道++格列齊特緩釋片30~1206~1212~20膽道++格列喹酮30~1802~31.5腎臟5%/膽道95%+格列吡嗪2.5~301~32~4腎臟80%/膽道20%+格列吡嗪控釋片5~20給藥數(shù)天后穩(wěn)定-腎臟80%/膽道20%+格列本脲1.25~15~410腎臟50%/膽道50%++++格列美脲1~82~39腎臟60%/膽道40%++瑞格列奈1~1611腎臟8%/膽道92%

+那格列奈120~3600.5~1.91.25腎臟83%/膽道10%+0.5-1產(chǎn)品說(shuō)明書潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716MichaelT.Sheehan,etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200中國(guó)2型糖尿病防治指南2007+偶見，++少見，+++較常見，++++很常見二甲雙胍的作用機(jī)制高血糖肝臟肌肉增加葡萄糖生成減少葡萄糖攝取腸道蠕動(dòng)減慢脂肪分解脂肪酸氧化增加-+二甲雙胍+二甲雙胍-二甲雙胍雙胍類藥物作用機(jī)制葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803-4.減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血漿游離脂肪酸和增加脂肪氧化減輕胰島素抵抗，改善胰島素敏感性不刺激胰島素分泌雙胍類藥物的種類苯乙雙胍因?yàn)橛幸鹑樗崴嶂卸镜目赡芎陀懈桨驳亩纂p胍歐美澳興旺國(guó)家已經(jīng)禁用國(guó)內(nèi)僅有很好的農(nóng)村地區(qū)有可能還在應(yīng)用不主張應(yīng)用該藥二甲雙胍二甲雙胍適應(yīng)證為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，可使HbA1c下降1％－2％可單用或聯(lián)合其他藥物1型糖尿病患者在胰島素應(yīng)用的根底上，如血糖波動(dòng)較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情糖耐量低減〔IGT〕的干預(yù)治療，有研究說(shuō)明二甲雙胍可預(yù)防或延緩IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化胰島素抵抗綜合征，臨床常表現(xiàn)為高胰島素血癥、高血糖、高血脂、高尿酸血癥、肥胖等潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.721.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.NewAACEGuidelinesforPrediabetesManagement.二甲雙胍治療的禁忌證腎功能下降，血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.4mg/dl或者肌酐去除率<60ml/min需要藥物治療的充血性心力衰竭，和其他嚴(yán)重心肺疾患年齡≥80歲，除非肌酐去除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長(zhǎng)期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間維生素B12、葉酸缺乏未糾正者潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.722-3.產(chǎn)品說(shuō)明書二甲雙胍的不良反響胃腸道病癥，呈劑量依賴性并為一過(guò)性，常見病癥為金屬味、厭食、惡心、腹痛、腹瀉乳酸性酸中毒，出現(xiàn)乳酸酸中毒的幾乎均是腎功能受損或者患有易出現(xiàn)腎功能受損疾病的患者維生素B12吸收不良，但極少引起貧血潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.722-3.二甲雙胍用法半衰期短每日2~3次隨餐服藥，可以使胃腸道反響降到最小。腸溶片可餐前服用每日劑量范圍約500~2000mg陸菊明.中華內(nèi)科雜志2002;41(6):428-9.潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.721.中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者α-葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)證2型糖尿病患者〔尤其是餐后血糖高，而空腹血糖正?；虿惶哒摺辰档吞悄土康蜏p者的餐后血糖可單獨(dú)用藥或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.α-葡萄糖苷酶抑制劑禁忌證有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者〔包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等〕肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過(guò)敏反響者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200.α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反響胃腸道反響，包括腹部不適、脹氣、腹瀉，是由于過(guò)多的碳水化合物進(jìn)入結(jié)腸后被發(fā)酵所致，服用初期明顯，堅(jiān)持服用或減量可減輕個(gè)別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸單獨(dú)治療不出現(xiàn)低血糖，聯(lián)用磺脲類藥物或其他胰島素促泌劑、或胰島素時(shí)可能會(huì)發(fā)生低血糖。低血糖的處理必須使用葡萄糖潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.728.α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖藥物特性阿卡波糖伏格列波糖HbA1c下降0.5-0.8%主要不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)單用不會(huì)發(fā)生低血糖，合用者一旦出現(xiàn)低血糖需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正其他益處可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病用法第一口飯時(shí)嚼服，小劑量開始，逐漸加量餐前服用劑量范圍50-300mg/日0.2-0.9mg/日產(chǎn)品說(shuō)明書中國(guó)2型糖尿病防治指南2007噻唑烷二酮羅格列酮吡格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtO噻唑烷二酮類的作用機(jī)制高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferator-activatedreceptorγ,過(guò)氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，而對(duì)內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5.肌肉內(nèi)脂肪肝內(nèi)脂肪腹腔內(nèi)脂肪皮下脂肪噻唑烷二酮對(duì)脂肪分布的影響高甘油三酯高游離脂肪酸甘油三酯游離脂肪酸噻唑烷二酮DeFronzoRA,JCEM89:463-478,2004噻唑烷二酮類藥物的臨床適應(yīng)證適用于2型糖尿病患者，尤其是對(duì)胰島素抵抗者可以單獨(dú)或和其他口服降糖藥物合用可以防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.陸菊明.中華內(nèi)科雜志2002;41(6):428-9.中國(guó)2型糖尿病防治指南2007噻唑烷二酮類藥物的

不良反響水腫常見體重增加增加心衰風(fēng)險(xiǎn)貧血可能增加女性骨折的風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.產(chǎn)品說(shuō)明書噻唑烷二酮類藥物應(yīng)用本卷須知

體重增加和水腫：是噻唑烷二酮類藥物的主要副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。加重充血性心衰的危險(xiǎn)：?jiǎn)斡没蚺c其它抗糖尿病藥物合用可引起液體潴留單用時(shí)不會(huì)低血糖：但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)肝功能：在用藥前及使用過(guò)程中注意肝功能的監(jiān)測(cè)。對(duì)活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍的患者不推薦使用不宜用于1型糖尿病、孕婦、乳母，兒童老年患者慎用葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.羅格列酮/吡格列酮產(chǎn)品說(shuō)明書中國(guó)2型糖尿病防治指南2007噻唑烷二酮羅格列酮吡格列酮藥物特性羅格列酮吡格列酮HbA1c下降1-1.5%主要不良反應(yīng)水腫、體重增加、心衰風(fēng)險(xiǎn)增加，羅格列酮骨折風(fēng)險(xiǎn)增加劑量范圍4-8mg15-45mg中國(guó)2型糖尿病防治指南2007分類主要作用方式藥物劑量*mg/片最大劑量(mg)降低HbA1c幅度（%）主要不良反應(yīng)磺脲類增加胰島素分泌格列本脲2.510bid1.5-2.0低血糖體重增加格列吡嗪510tid格列吡嗪控釋片5/20qd格列美脲1，28qd格列齊特80160bid格列齊特緩釋片30120qd非磺脲類胰島素促泌劑增加胰島素分泌瑞格列奈1，24tid1.5-2.0低血糖，但少于磺脲類那格列奈60,120120tid0.5-1.0雙胍類抑制肝糖輸出增強(qiáng)外周肌肉組織葡萄糖利用二甲雙胍250500850<2000/天1.5-2.0胃腸道不良反應(yīng)噻唑烷二酮類減輕胰島素抵抗羅格列酮48qd,4bid1.5水腫/體重增加心衰風(fēng)險(xiǎn)吡格列酮1545qdα糖苷酶抑制劑延緩葡萄糖吸收阿卡波糖50100tid0.5-1.0胃腸道不良反應(yīng)MichaelT.Sheehan,etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200.中國(guó)2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說(shuō)明書*中國(guó)市場(chǎng)現(xiàn)有劑量2型糖尿病治療流程超重、肥胖患者(BMI≥24kg/m2)非超重患者(BMI≥24kg/m2)加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類〔兩者之一〕、α-糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍3個(gè)月后HbA1c＞6.5%加用胰島素飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類〔兩者之一〕、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月后HbA1c＞6.5%3個(gè)月后HbA1c＞6.5%中國(guó)2型糖尿病防治指南2007.老年糖尿病一些臨床特點(diǎn)老年糖尿病：絕大多數(shù)為2型糖尿病發(fā)病率高起病緩慢，多無(wú)病癥，往往是體檢發(fā)現(xiàn)局部患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退中國(guó)2型糖尿病防治指南2007老年糖尿病治療中的本卷須知治療原那么與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮老年的特點(diǎn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原那么，重點(diǎn)防止低血糖選擇口服降糖藥時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：了解器官功能，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍；有心功不全者防止使用噻唑烷二酮類藥物。防止首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以防止低血糖?？蛇x擇α-糖酐酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。中國(guó)2型糖尿病防治指南2007單用飲食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍、胰島素，HbA1c控制在7%以下的患者比率3年25-53%6年12-39%9年9-28%結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委?，血糖控制逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2021單一藥物不能長(zhǎng)期理想控制血糖〔UKPDS〕口服藥聯(lián)合治療的益處單一降糖能力有限，聯(lián)合治療可增強(qiáng)降糖能力優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，如同時(shí)兼顧空腹血糖及餐后血糖，糾正糖尿病的兩大缺陷等減少單藥加量的副反響，如低血糖聯(lián)用作用機(jī)制不同的藥物還有助于延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生朱大龍等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2021;28(5):411-3.潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5口服降糖藥聯(lián)合方案磺脲類格列奈類二甲雙胍α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮實(shí)線兩端的藥物可聯(lián)合使用StuartR.etal.TheAmericanJournalofMedicine(2005)Vol118(5A),4S–13S磺脲類格列奈類雙胍類TZD類葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類XXXX？益處√√√格列奈類？益處XXXX√√？增加低血糖雙胍類√√XXXX√？增加胃腸道不良反應(yīng)TZD類√√XXXX葡萄糖苷酶抑制劑√？增加低血糖？增加胃腸道不良反應(yīng)XXXXXXXX：同類藥不建議聯(lián)合；√:已有研究證實(shí)聯(lián)用方案優(yōu)于單用或撫慰劑可能的口服降糖藥聯(lián)合方案

StonehouseAH,etal.ExpertOpinPharmacother.2006Oct;7(15):2095-105.

巧用口服藥降糖機(jī)制差異

合理互補(bǔ)藥物類型增加胰島素分泌減少肝糖輸出增加胰島素敏感性增加葡萄糖攝取延緩葡萄糖吸收磺脲類√√√格列奈類√√√雙