基于巴林特小組模式的公立醫(yī)院組織文化變革研究機理

基于“巴林特小組”模式的公立醫(yī)院組織文化變革研究：機理與路徑陸敏，復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海，200032【摘要】現(xiàn)階段滯后的組織文化正在成為限制公立醫(yī)院自身發(fā)展和醫(yī)療改革進一步深化的最大瓶頸，加之缺乏正確的外部社會輿論導向，社會轉(zhuǎn)型的種種矛盾轉(zhuǎn)化成多重壓力，“醫(yī)-患”“醫(yī)-社會”矛盾惡性事件頻發(fā)，對醫(yī)務人員職業(yè)心理造成難愈型創(chuàng)傷。針對此問題，本文以某三級綜合性醫(yī)院“巴林特小組”十年實踐為例，深入分析這種組織文化建設新模式。這種模式不但引導醫(yī)務人員積極調(diào)適壓力，對醫(yī)務人員健康職業(yè)心理建設有成效、可推廣；更進一步推動醫(yī)院文化變革，呈現(xiàn)出從主體性缺失到員工自發(fā)驅(qū)動文化變革，從科學主義至上到“科學”“人文”并重，從偏重經(jīng)濟效益到尊重“人”的價值的發(fā)展態(tài)勢。【關鍵詞】巴林特小組組織文化文化變革一、問題提出十九大報告指出：實施健康中國戰(zhàn)略，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度。新醫(yī)改歷十年征程，公立醫(yī)院收入增速在2009年后放緩，2013年后收入增速被成本增速反超，公立醫(yī)院成本收益率在2017年創(chuàng)下近15年最低，公立醫(yī)院的發(fā)展由“黃金期”走向“減速期”。我國醫(yī)療服務體系的整體改革已經(jīng)進入“深水區(qū)”。醫(yī)院文化融于公立醫(yī)院的發(fā)展中，是推動我國醫(yī)療改革的基石，因為文化可以通過組織的共同假設，指導和約束醫(yī)務人員的行為和態(tài)度石偉主編.組織文化（第二版）[M].上海：復旦大學出版社,2010.9:18-19，這些將直接影響其所提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和工作效率?，F(xiàn)階段滯后的組織文化正在成為限制公立醫(yī)院自身發(fā)展和醫(yī)療改革進一步深化的最大瓶頸，加之缺乏正確的外部社會輿論導向，社會轉(zhuǎn)型的種種矛盾轉(zhuǎn)化成多重壓力。日前，“上海某三級醫(yī)院趙姓主任醫(yī)生被警察拷離崗位”事件刷屏并持續(xù)發(fā)酵，此類“醫(yī)-患”、“醫(yī)-社會”矛盾惡性事件的頻發(fā)，對醫(yī)務人員職業(yè)心理造成難愈型創(chuàng)傷。石偉主編.組織文化（第二版）[M].上海：復旦大學出版社,2010.9:18-19各大公立醫(yī)院在推進醫(yī)院文化變革方面做了許多探索。復旦大學附屬中山醫(yī)院“巴林特小組”的引入，提出了一種組織文化建設新模式?！鞍土痔匦〗M”是上世紀50年代匈牙利精神分析學家米歇爾·巴林特創(chuàng)立的心理治療形式。中山醫(yī)院于2009年開展“巴林特小組”項目，以疏解職業(yè)壓力、提高溝通能力、訓練處理醫(yī)患關系的方法。以每兩周一次的頻率開展常規(guī)活動，輔以每季度開展一次“巴林特小組”督導工作坊活動和不定期開展“巴林特小組”聯(lián)歡。常規(guī)活動采用話題討論、情景扮演等形式讓醫(yī)務人員互相溝通交流。由5-15名來自不同專業(yè)背景的醫(yī)務人員組成一個小組，由其中一位成員提供在工作中遇到的案例，小組其他成員基于案例進行坦誠無虞的探討，幫助小組成員從壓力中解脫。通過特定的框架設置，為參與者提供一個安全的容器（在巴林特中稱為“金魚缸”），讓所有人在活動中反思、獲益。實踐證明，持續(xù)的“巴林特小組”為公立醫(yī)院文化營建、變革找到了切入點。二、“巴林特小組”推動文化變革的機理“巴林特小組”的作用不僅限于其提供的交流平臺幫助公立醫(yī)院醫(yī)務人員分憂解愁，消除職業(yè)倦??；更大的價值源于“巴林特小組”獨具特色的運作模式，它能引導醫(yī)務人員理解所在組織的深層假設，成為推動組織文化發(fā)展和變革的強大動力。通過引進新技術來對基本假設產(chǎn)生影響，是文化變革的重要方式。根據(jù)有“組織文化理論之父”之稱的美國管理大師埃德加·沙因“文化基本假設”理論，除非挖掘到潛在基本假設的水平，否則任何人都不可能真正解析特定組織在文化表層呈現(xiàn)的人工飾物、價值觀念和行為規(guī)范。另一方面，如果人們發(fā)現(xiàn)這些基本假設，并探討其相互關系，人們便能真正獲得文化的精髓，并可以用之解釋大量的事情。[美]埃德加.沙因著,馬紅宇,王斌譯.組織文化與領導力[M].北京：中國人民大學出版社,2011：43運用技術誘導的方式，目的是使組織的文化假設以一種更中性、外表上看上去更安全的方式傳播開來。在組織的文化變革中缺乏共同假設的處境時，一些新技術，或者是新型的管理方式的引入，可以幫助組織創(chuàng)造出一些共同概念和語言。一般情況下，管理者可以利用教育上的干預來引進這類新的社會技術或管理學工具，并將其作為組織發(fā)展的一部分。金.S.卡梅隆.羅伯特.E.奎因著.謝曉龍譯.《組織文化診斷與變革》.中國人民大學出版社.2003:6在這方面，“巴林特小組”無疑是成功的案例，這種建立小組并定期組織私密、深層討論的方式，在小組中逐步營造出一種新的共同語言和概念。金.S.卡梅隆.羅伯特.E.奎因著.謝曉龍譯.《組織文化診斷與變革》.中國人民大學出版社.2003:6“巴林特小組”活動是如何通過改變組織文化深層假設，并最終推動文化變革的，下面結合“巴林特小組”的一些實例來闡明。為適應外部環(huán)境，對公立醫(yī)院而言，其組織目標包括維護“醫(yī)患和諧”，追求“患者滿意”。在傳統(tǒng)公立醫(yī)院文化管理模式下，領導層總是以高道德水平要求組織，極力強調(diào)與醫(yī)務人員職業(yè)精神有關的工作價值觀——平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終生學習。筆者走訪上海市六所具有代表性的醫(yī)療機構，全部都強調(diào)“患者至上”，大部分醫(yī)療機構把“一切為了患者”作為組織對外宣傳的核心價值觀，傳輸給組織成員，成為每個醫(yī)務人員在組織中共同遵守的“規(guī)則”。根據(jù)沙因的理論，這種規(guī)則實際上是組織內(nèi)部意識層面的深層假設?；炯僭O只能通過組織共享的社會經(jīng)歷被證實，組織內(nèi)成員互相強化這些深層假設，那么它們會逐漸變成對組織成員而言理所當然的信念。那些不接受這類信念的人，將冒著被“逐出”的風險（不能真正地融入組織）。只有當一個組織內(nèi)部成員真正理解并認同這個組織內(nèi)部各層次的基本假設，他才能作出對組織而言最正確的判斷和行為，并被組織真正地接納。[美]埃德加.沙因著,馬紅宇,王斌譯.組織文化與領導力[M].北京：中國人民大學出版社,2011：45-46但醫(yī)療行業(yè)相比其他服務行業(yè)，具有技術復雜、專業(yè)性強等特殊性，一般的患者如非醫(yī)學專業(yè)人士，大到整體的治療方案，小到具體的耗材、藥物是否適合自己，都缺乏系統(tǒng)性、理論性的正確判別；更難以從質(zhì)量好壞、數(shù)量多寡以及性價比去評價被提供的醫(yī)療服務；因此患者的評價是僅限于就診體驗這個層面而言的。這樣的評價模式?jīng)Q定了患者滿意度是一種主觀的評價方式，很大程度上取決于患者本人的文化程度、性格脾氣和心理素質(zhì)等個人因素。醫(yī)務人員對“患者滿意”、“患者至上”應該貫徹執(zhí)行到怎樣的程度，換句話說，在實際的醫(yī)患溝通以及診療過程中，一種治療方案是否被推薦給患者（如什么情況下該用抗生素，可以使用多少劑量和療程），有多大程度應該考慮到患者自身的偏好，多少比重應該由責任醫(yī)師根據(jù)其臨床經(jīng)驗來判定，實難界定。這種難以界定感實際上是組織成員在經(jīng)歷組織文化各基本假設的沖突時，內(nèi)心體會到的一種模糊的感覺。在具體的事件中，組織成員能覺察到這種沖突，卻無法完全辨認沖突來自哪里。“巴林特小組”活動開展，為這種沖突提供了一個良好的宣泄口。進入“巴林特小組”“金魚缸”的人員應自覺遵守保密原則和保護原則，最大限度保障整個活動過程交流的坦誠、放松。密閉、安全的特定空間更有利于使那些在平時環(huán)境中不易揭示的深層假設被意識到并且揭示出來。在“巴林特小組”實際討論的案例中，這種觸及深層假設的交流比比皆是。比如某頂尖公立醫(yī)院的高級專家在談到工作中遇到的經(jīng)典病例時，比起維護良好的醫(yī)患關系，他更強調(diào)當事醫(yī)務人員所掌握的精湛醫(yī)療技術。事實上，在醫(yī)務工作者內(nèi)部，醫(yī)生是以一種居高臨下的態(tài)度談論患者，特別是那些因不了解醫(yī)學知識而無法做出更有利于治療疾病正確判斷的患者。也就是說，在組織內(nèi)部，除了“患者至上”的規(guī)則以外，事實上存在著更深層次的另一條“規(guī)則”。這兩條規(guī)則在組織內(nèi)造成了對抗和斗爭。如果一名專業(yè)醫(yī)師基于其專業(yè)知識提出的治療方案被患者拒絕，患者出于自己的理由希望改變醫(yī)師的方案，且這種改變被臨床經(jīng)驗論證為不利于患者本人；那么這個處于特定組織文化中的醫(yī)師會認為，不應該去“迎合”患者，但這需要醫(yī)師對自己的判斷冒一下險。如果沒有很好地說服患者和平接受治療方案，可能會引發(fā)一場醫(yī)患矛盾，最壞的結果可能是引來患者的投訴，需要花費額外的精力和時間取得患者的理解和解決相應的麻煩。他這樣的選擇，是源自組織內(nèi)的一種更深層次的基本假設——“做正確的事”，即基于專業(yè)知識的堅持會為他贏得尊重。通過“巴林特小組”兩周一次高頻率的深度交流，這些更深層次的基本假設更可能被醫(yī)務人員習得和領悟。“患者至上”在特定情景下顯得不再是“做正確的事”；“違背”患者偏好才是最佳選擇。另一方面，這一選擇帶來的醫(yī)患關系緊張和工作壓力是組織中成員不得不承擔的代價。在“巴林特小組”的案例討論中，醫(yī)務人員闡述職業(yè)倦怠的壓力來源時，一些醫(yī)務人員坦言：“我擔心患者對于我處理他們問題的方式不滿意”、“我總是小心翼翼的對待患者”、“我擔心這份工作會讓我變的冷漠”、“我覺得有些患者由于他們自己的問題歸咎于我”、“我認為患者的很多問題都是多余的”、“一些患者在我看來是不可理喻的”等等?！鞍土痔匦〗M”的意義在于它能夠啟發(fā)醫(yī)務人員的自覺、自省和自我領悟，將這一系列壓力、矛盾、焦慮的副作用降到最低，更平穩(wěn)且自然而然地接受新的文化假設，甚至醫(yī)務人員本身成為自發(fā)推動組織文化變革的驅(qū)動力。沖突和變革是組織文化發(fā)展中不可避免的部分，在變革過程中，文化就會通過不斷同化那些多年來在組織發(fā)展中最起作用的部分逐步進化。[英]查爾斯.漢迪著,方海萍等譯.組織的概念[M].北京：中國人民大學出版社,2006:181.“巴林特小組”通過有規(guī)律的持續(xù)活動，使[英]查爾斯.漢迪著,方海萍等譯.組織的概念[M].北京：中國人民大學出版社,2006:181.三、“巴林特小組”實踐與組織文化變革方向“巴林特小組”在十年的創(chuàng)新實踐中，取得了顯著的效果，使醫(yī)院文化呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢。1、從員工主體性缺失，到自發(fā)驅(qū)動文化變革醫(yī)療服務體系組織文化的主體，是全體醫(yī)務工作者。他們是整個醫(yī)療服務體系組織文化的承載者、傳播者和推動者，脫離了廣大醫(yī)務工作者，組織文化便成了“無源之水、無本之木”，便失去了生機和活力?，F(xiàn)階段醫(yī)療服務體系組織文化建設中，醫(yī)務人員的主體性缺失卻是一種普遍的現(xiàn)象，員工思想觀念十分多元，難以對組織產(chǎn)生認同感和歸屬感。主要原因如下：其一，我國處于改革開放的快速轉(zhuǎn)型期，社會發(fā)展很快。其次，各類型醫(yī)療機構之間經(jīng)濟收入差距拉大，醫(yī)務人員在社會上所處的層次地位不均。其三，社會的思潮相當豐富、多元，特別是微信時代的到來，為人們帶來了一個信息爆炸的時代，醫(yī)務人員的思想觀念多樣，思想難以統(tǒng)一。上至大城市人滿為患的“超級醫(yī)院”，下至基層醫(yī)療機構都不能幸免。在現(xiàn)實中則體現(xiàn)為醫(yī)療改革進入“深水區(qū)”，在改革的進程中后勁不足，衛(wèi)生政策難以推進，改革無法持續(xù)且徹底。醫(yī)改在宏觀上對醫(yī)療投入、費用調(diào)整結構，也帶來了公立醫(yī)院微觀層面的利益重新分配。從某種意義上來說，公立醫(yī)院的改革既是醫(yī)院管理的精細化，也是利益的重新分配。因此，改革更是一場對組織全體人員的思想動員。既需要自上而下的頂層設計，也需要自下而上的配合支持。在一個對組織缺乏認同感、主體性缺失的組織中，管理者難以構建職工對于醫(yī)療改革共同的思想基礎，更無力持續(xù)、徹底地推動改革，實現(xiàn)組織的愿景。“巴林特小組”活動的重要意義，是提供機會，讓醫(yī)務人員在自發(fā)驅(qū)動下，對現(xiàn)有的組織文化進行檢驗，重新定義某些認知元素。這種重新定義包括改變某些核心文化的認知優(yōu)先次序，或者拋棄某個難以從屬于更高層次原則的假設。在這過程的每個階段都要保證醫(yī)務人員全力參與，他們必須是發(fā)現(xiàn)和定義組織文化的人。“巴林特小組”小組活動開展的根本機制，就是把文化建設的主動權牢牢地放在醫(yī)務人員手里，讓他們不僅作為組織文化的被動參與者，接受管理機構的灌輸，更是文化的創(chuàng)造者和推動文化變革的實踐者。只有當每個醫(yī)務人員都決定全身心投入到醫(yī)院愿景的時候，成功的文化變革才可能發(fā)生；只有當公立醫(yī)院文化呈現(xiàn)出變革創(chuàng)新的活力，才能最大限度地激發(fā)醫(yī)務工作者主體性，調(diào)動他們凝心聚力，共同作戰(zhàn)，那將匯聚成一股巨大的能量，突破醫(yī)療改革的瓶頸，取得最終勝利。2、從科學主義至上，到“科學”“人文”并重在我國，尤其是改革開放四十年以來，醫(yī)療衛(wèi)生領域中醫(yī)學技術和管理技術都進入了跨越式發(fā)展的階段，科學技術成為推動公立醫(yī)院發(fā)展的加速器。正因如此，人們往往過分迷戀科學技術，陷入“技術萬能主義”的怪圈。在醫(yī)改浪潮中，一些“先發(fā)展壯大”的公立醫(yī)院，通過行政資源，大手筆配置頂尖醫(yī)療設施設備（如高端影像復合手術室、手術機器人等）和高級醫(yī)學人才、專家。通過設備、技術領先，迅速建立競爭優(yōu)勢。眾多追求快速擴張、快速做大做強的公立醫(yī)院也紛紛追捧效仿，在這種“先做大，后做強”的發(fā)展趨勢下，公立醫(yī)院的領導者往往過分專注于醫(yī)學的科學屬性而忽略醫(yī)學的人文屬性。在這樣的觀念主導下，公立醫(yī)院進入“技術重要，服務不重要”、“見病不見人”的誤區(qū)，在“量”（包括門急診量、住院量、手術量等）的追求上過于急功近利，對“質(zhì)”（人文關懷、患者體驗）的提升顧之不及。在醫(yī)療服務中缺乏人性溫度，導致患者體驗較差，滿意度低，醫(yī)患關系緊張。復旦大學附屬中山醫(yī)院對“巴林特小組”模式的探索與實踐，正是對“科學至上”價值觀的反思?！鞍土痔匦〗M”活動通過角色轉(zhuǎn)換、遐想、共情等方式探討日常醫(yī)療工作中的醫(yī)患問題，針對典型案例，分析事件當事人情緒背后的心理過程，讓醫(yī)務人員理解患者及家屬的情緒及行為，從而釋放自己內(nèi)心的負面情緒，以包容的心態(tài)對待患者。正如美國醫(yī)生特魯多所言“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，來自醫(yī)生的安慰和關懷本身就是患者的良藥?！鞍土痔匦〗M”的意義是回歸初心，遵循“醫(yī)生就是藥物”的原則，努力讓醫(yī)生能夠“調(diào)頻”到病人的“頻率”。醫(yī)生提高換位思考的敏感度，將“心理頭腦”整合到醫(yī)療活動中，讓患者覺得“醫(yī)生能感受他的感受”。通過醫(yī)院行政約束，使這一過程制度化，形成每兩周一次“巴林特小組”活動的常態(tài)機制。隨著活動的開展，醫(yī)生的工作更趨完善，醫(yī)生的人格魅力得以升華。實踐證明，“巴林特小組”是一個引導公立醫(yī)院價值觀從“科學至上”轉(zhuǎn)向“科學與人文并重”的良好切入點，能夠幫助醫(yī)務人員更多地考慮病人的體驗和感受，更好地理解服務對象的需求和情緒。在行政制度的保障下，逐步使醫(yī)學回歸人文的溫度，實現(xiàn)科學技術與人文關懷之間的平衡。3、從偏重經(jīng)濟效益，到尊重“人”的價值現(xiàn)階段公立醫(yī)院績效方案大多還停留在把人力資源成本當作另一種物耗成本來對待齊旭高.戰(zhàn)略視角下的人力資源成本管理研究[D].天津大學.2009，僅從經(jīng)濟指標數(shù)據(jù)來考察人力資源成本，沒有真正認識人的價值。這種考核體系在短期內(nèi)可能具有一定的激勵科室創(chuàng)收、控制成本的效果，但長遠來看，存在諸多負面影響，很大程度上限制了公立醫(yī)院的長遠發(fā)展齊旭高.戰(zhàn)略視角下的人力資源成本管理研究[D].天津大學.2009它直接導致了醫(yī)務人員獲得感、安全感和對組織的信任感匱乏，科室最大程度地關注實際收入與支出，規(guī)避風險，缺乏進取，拒絕成長?？剖覄?chuàng)收的“殺手锏”是，只接診以“短、平、快”為特征的常見疾病或通過開各類數(shù)量大或單價高的檢查（核磁共振、PET-CT等）創(chuàng)收，直接導致醫(yī)療費用不斷攀升，對患者、醫(yī)保是雙重負擔。因為開展難度大，風險大，但能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員自身能力和價值的項目，往往短時間內(nèi)無法給科室?guī)碚娼鸢足y的經(jīng)濟效益。而且萬一冒險以失敗告終，以經(jīng)濟效益為主導的組織文化無法為敢于進取的醫(yī)務人員提供軟著陸（即足夠緩解風險和抗壓的心理調(diào)適機制）。因此，“無風險”的操作多了，久而久之，不但造成科室醫(yī)療技術水平停滯不前，也造成醫(yī)務人員自我提升、自我實現(xiàn)的動機喪失?！鞍土痔匦〗M”的開展是公立醫(yī)院對尋求員工綜合價值最大化的探索和實踐。公立醫(yī)院人力資源管理不再僅限于人事管理，而是更大程度地發(fā)揮黨委、工會職能，對職工身心健康管理、危機干預、家庭關懷、職工幸福感和滿意度、職業(yè)規(guī)劃等綜合考慮，并且形成科學、長期的規(guī)劃。十年來，“巴林特小組”僅在中山醫(yī)院就組織活動200余次，8000余人次本院醫(yī)務人員參與討論。參加過巴林特小組的醫(yī)生坦言，雖然在發(fā)生醫(yī)患矛盾的當天，她很快平復心情，但“直到參加完活動才真正卸下心理包袱”。還有的醫(yī)生表示：“自從事件發(fā)生后，我一直很害怕，每天提心吊膽，總擔心再次遇到同樣的患者。在巴林特小組給大家分享了這個案例，得到許多同行的建議和鼓勵，我感覺心里暖和多了?！边@些真實的有效的心靈治愈每天都在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生。中山醫(yī)院連續(xù)六年榮膺“中國醫(yī)療機構最佳雇主”，“巴林特小組”的“心理按摩”潛移默化，功不可沒。醫(yī)院對人的價值的認識，從單看人力勞動成本的價值；轉(zhuǎn)為著眼于人的包括身心健康、工作狀態(tài)的綜合價值。雖然組織需要在這些保障員工健康的項目上花費一部分成本，但由此增加的職工獲得感、幸福感和安全感，對組織的信任度，提高的職工生產(chǎn)力，吸引和保留的優(yōu)秀人才及醫(yī)院因此而提升的品牌形象，一系列隱形的價值其實是遠超成本投入的?！鞍土痔匦〗M”在實踐中，從單純的心理疏導逐漸促成不同學科之間、醫(yī)生與護士之間、醫(yī)護人員與職能部門之間等不同群體間的深度交流，幫助醫(yī)務人員更好地理解組織文化中的各種深層假設，進而推動了公立醫(yī)院組織文化的變革和發(fā)展，呈現(xiàn)出從主體性缺失到員工自發(fā)驅(qū)動文化變革，從科學主義至上到“科學”“人文”并重，從偏重經(jīng)濟效益到尊重“人”的價值的發(fā)展態(tài)勢。為公立醫(yī)院自身可持續(xù)發(fā)展和進一步深化醫(yī)療改革探索出一條可行之路。作者簡介：陸敏,工作單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院,學歷：東華大學（教育部直屬211高校）碩士研究