醫(yī)療機構效驗申請書(診所,村站)_第1頁
醫(yī)療機構效驗申請書(診所,村站)_第2頁
醫(yī)療機構效驗申請書(診所,村站)_第3頁
醫(yī)療機構效驗申請書(診所,村站)_第4頁
全文預覽已結束

付費下載

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

PAGE4PAGE1申請單位：（章）法定代表人：（主要負責人）聯(lián)系電話：登記號（醫(yī)療機構代碼）申請日期：年月日醫(yī)療機構簡況表1開業(yè)日期登記號（醫(yī)療機構代碼）:所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱：經營性質⑴政府辦非營利性⑵非政府辦非營利性⑶營利性（）服務對象⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會＋境外（）醫(yī)療機構地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名:性別：□男□女主要負責人姓名:性別：□男□女職務：職稱：職務：職稱：最高學歷：最高學歷：占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務用房面積㎡服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他備注：申請校驗登記提交文件、證件1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書原件及復印件；3、各科室專業(yè)技術人員資格證書（職稱證書或畢業(yè)證）原件及復印件；4、法人身份證明復印件；5、現(xiàn)場檢查記錄。上級主管部門簽署意見負責人簽字：（公章）年月日窗口意見接件人簽字:年月日審查（調查核實）人員意見簽字(公章)年月日核準校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構代碼）核準效驗登記事項名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目備注主審人意見簽字年月日主管領導意見簽字年月

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論