醫(yī)院病理科綜合質(zhì)量考核表

醫(yī)院病理科綜合質(zhì)量考核表(100分)指標(biāo)名稱(chēng)及基本要求考核方法分值一科室管理20分1.科室制定有健全的各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，病理質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度；危險(xiǎn)品及廢棄物管理，實(shí)驗(yàn)室安全管理，生物安全防護(hù)管理制度，病理報(bào)告審核與發(fā)放報(bào)告登記等。缺少一項(xiàng)制度扣1分4分2.本崗位的工作人員熟知其工作責(zé)任與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等。每月抽考工作人員，不熟悉每人次扣2分4分3.應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、閱片、取報(bào)告具有連貫性。未按規(guī)定執(zhí)行不得分3分4.科室應(yīng)建立投訴渠道，專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。3分5.在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。3分6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安生(不良)事件。3分二臨床病理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)40分1.病理標(biāo)本的采集。(1)科室制定《病理標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送》規(guī)范并下發(fā)臨床科室；(2)定期對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行病理標(biāo)本的采集與運(yùn)送進(jìn)行指導(dǎo)與督察；(3)科室負(fù)責(zé)病理樣本的驗(yàn)收、前處理、診斷后標(biāo)本的保存。未按規(guī)定執(zhí)行每項(xiàng)扣1分4分2.病理標(biāo)本切片質(zhì)量控制。(1)切片場(chǎng)所布局合理，通風(fēng)設(shè)施良好，空氣質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定；(2)切片室應(yīng)有技術(shù)負(fù)責(zé)人，質(zhì)責(zé)切片質(zhì)量控制；(3)科室制定切片質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作流程；(4)技術(shù)操作人員嚴(yán)格按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作流程執(zhí)行；(5)認(rèn)真進(jìn)行切片出實(shí)驗(yàn)室前的核對(duì)，按時(shí)進(jìn)行切片交接，并在交接本上署名以示負(fù)責(zé)；(6)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理。7分3.細(xì)胞活檢質(zhì)量控制。(1)建立獨(dú)立的細(xì)胞活檢室，布局合理；(2)細(xì)胞活檢室操作人員相對(duì)固定；(3)細(xì)胞活檢室應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)細(xì)胞活檢的質(zhì)量控制；(4)細(xì)胞活檢前質(zhì)量控制：①科室應(yīng)制定各項(xiàng)“細(xì)胞活檢項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室；②科室對(duì)病理細(xì)胞活檢檢查申請(qǐng)并進(jìn)行審查；③做好突發(fā)意外事件的應(yīng)急準(zhǔn)備。(5)制定細(xì)胞活檢技術(shù)操作流程并按要求執(zhí)行；(6)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理。7分(四)免疫組化質(zhì)量控制。1.建立獨(dú)立的免疫組化室，布局合理；2.免疫組化室操作人員相對(duì)固定；3.免疫組化室應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)免疫組化的質(zhì)量控制；4.科空制定免疫組化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；5.根據(jù)免疫組化方法，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并按要求執(zhí)行；6.定期對(duì)免疫組化流程進(jìn)行督察；7.免疫組化的生物安全和醫(yī)院感染防控符合要求。7分5.實(shí)行病理診斷全程質(zhì)量控制，提高病理報(bào)告質(zhì)量。(1)接片前：領(lǐng)取病理切片前必須仔細(xì)核對(duì)每一例病理切片編號(hào)、數(shù)量、基本形狀與組織石蠟塊是否一致，確認(rèn)二者相符后，才能接片；(2)閱片前：①查對(duì)切片編號(hào)及數(shù)量是否與病理申請(qǐng)單上肉眼檢查記錄一致，若有不符必須查明原因，直至確認(rèn)二者完全相符，才能閱片；②詳細(xì)閱讀病理申請(qǐng)單中的臨床資料及肉眼檢查所見(jiàn)；③因切片或染色質(zhì)量不佳影響病理診斷時(shí)，應(yīng)要求技術(shù)室重新制片；(3)閱片：①肉眼觀(guān)察切上組織大概的特點(diǎn)及組織塊數(shù)，避免鏡下閱片時(shí)遺漏小組織；②有序觀(guān)察(切片的全貌、結(jié)構(gòu)特征及觀(guān)察細(xì)胞特征；(4)病理報(bào)告：?jiǎn)蝹€(gè)標(biāo)本能夠在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)發(fā)出手術(shù)中冷凍切片病理診斷報(bào)告，多個(gè)標(biāo)本可相應(yīng)延時(shí)發(fā)出報(bào)告；5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出普通組織病理診斷報(bào)告；在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出細(xì)胞病理診斷報(bào)告(疑難、特殊病理診斷報(bào)告除外)；(5)每周進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床科室共同參與；(6)建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量；(7)定期開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，改進(jìn)服務(wù)；(8)病理診斷后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理。10分6.認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理，加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄；(2)科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)大型設(shè)備，儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)；(3)要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，及時(shí)淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備；(4)對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器，檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；(5)試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；(6)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理：科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理措施，并實(shí)行專(zhuān)人、專(zhuān)管、專(zhuān)用、專(zhuān)處理的原則。5分三實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控10分1.室內(nèi)質(zhì)控。(1)(2)嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有失控處理及原因分析記錄。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。未按規(guī)定執(zhí)行每項(xiàng)扣3分6分2.室間質(zhì)控。按國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求進(jìn)行室間質(zhì)控，質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。4分四生物安全與醫(yī)院感染防控20分1.貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》(1)科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，并有定期工作記錄；(2)制定相關(guān)制度，并組織實(shí)施：①實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度；②工作人員安全防護(hù)制度；③實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度；④標(biāo)本采集運(yùn)輸制度；⑤樣本保管制度；⑥尖銳器具安全使用制度；⑦廢棄物處理制度；⑧安全應(yīng)急處理制度；(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備(如：生物安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品；(4)做好生物安全防護(hù)記錄(包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、標(biāo)本保管、工作人員體檢，持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)急事故處理記錄)；(5)醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)嚴(yán)格按照廢棄物分類(lèi)管理辦法執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行每項(xiàng)扣1分6分2.取材室生物安全(1)凡進(jìn)取材室的工作人員必須遵守生物安全的規(guī)章制度，違者，根據(jù)有關(guān)條例由生物安全小組成員共同討論處罰意見(jiàn)；(2)取材的相關(guān)工作人員必須經(jīng)過(guò)生物安全相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，對(duì)新進(jìn)人員要進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)。禁止無(wú)關(guān)入員進(jìn)入標(biāo)本取材室。參觀(guān)人員等特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可進(jìn)入；(3)工作人員必須穿戴工作服，取材人員必須穿戴隔離衣、手套、口罩和帽子，脫掉隔離衣、手套、口罩和帽子后和離開(kāi)取材室前須洗手；(4)所有組織標(biāo)本的處理統(tǒng)一在取材室中進(jìn)行；(5)嚴(yán)格遵守銳器使用管理辦法，防止銳器損傷，如有損傷，按“醫(yī)學(xué)生物實(shí)驗(yàn)室事故的應(yīng)急措施”進(jìn)行處理；(6)每天至少消毒清洗工作臺(tái)面一次，污染物濺出后要及時(shí)消毒，具體方法參照“實(shí)驗(yàn)室消毒、滅菌措施”；(7)禁止在取材室飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝和儲(chǔ)存食物等。8分3.實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染防控(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程；(2)實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺(tái)面、流程及個(gè)人防護(hù)措施符合有關(guān)規(guī)定；(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)主引起的感染擴(kuò)散；(4)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范；(5)醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類(lèi)處理規(guī)定執(zhí)行。6分五儀器、設(shè)備管理10分1．儀器設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證；2．科室必須接受