基于JCI標準入院護理評估規(guī)范

JCI病人評估實踐-入院護理評估

1整理課件制定依據(jù)：JCI-AOP〔患者評估〕醫(yī)院護理的所有患者都需要通過醫(yī)院規(guī)定的評估流程確定其醫(yī)療需求。由多個有資格的人員在不同時間內(nèi)完成。每位患者初步評估包含對患者身體、心理、社會、經(jīng)濟因素的評估，其中還包括身體檢查和健康史。初步評估形成初步診斷。根據(jù)初步評估確定患者的醫(yī)療和護理需求，初步評估應(yīng)在患者入院后的前24小時內(nèi)完成或根據(jù)患者身體狀況提早完成，并寫入臨床記錄。根據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和身體狀況，對其進行初步的醫(yī)療和護理評估。根據(jù)營養(yǎng)狀況、功能需求和其他特殊需求對患者進行篩查，必要時讓患者接受進一步的評估和治療。根據(jù)疼痛對所有住院患者和門診患者進行篩查，并疼痛出現(xiàn)時進行評估。醫(yī)院對其護理的特殊群體進行個性化初步評估。特殊群體包括：兒童、青少年、年老體弱、絕癥患者/臨終患者、具有劇烈疼痛或慢性疼痛的患者、臨產(chǎn)婦女、終止妊娠的婦女、情緒或精神紊亂的患者、疑似有藥物或酒精依賴的患者、虐待和疏忽行為的受害者、傳染性疾病患者、化療或放療患者、免疫系統(tǒng)受到破壞的患者等13類。根據(jù)臨終患者及其家屬的個性化需要，對其進行評估和再評估。初步評估包括確定出院方案的需求。2整理課件住院診療管理與持續(xù)改進〔P97〕:有病情評估管理制度、操作標準和程序：評估重點范圍、人員資質(zhì)、內(nèi)容和標準、時限和記錄格式。臨床護理質(zhì)量管理與改進〔P332-333〕：實施以病人為中心的整體護理，為患者提供適宜的護理效勞〔★〕：依據(jù)患者需求制定護理方案，充分考慮患者生理、心理、社會、文化因素。對危重患者有風(fēng)險評估、平安護理制度和措施。有圍手術(shù)期評估制度。依據(jù)：湖南省三級醫(yī)院評審〔2021年〕3整理課件成立AOP制度標準小組，成員由醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員組成。主要職責(zé)：依照JCI標準及衡量要素，結(jié)合衛(wèi)生部、湖南省衛(wèi)生廳標準要求，共同討論制定評估管理制度、實施標準、相關(guān)文書表單。進行院內(nèi)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床一線醫(yī)護人員實施。收集意見不斷改進與完善制度，確保制度可行性。監(jiān)控臨床執(zhí)行現(xiàn)狀，分析問題，進行改進。

實施：組織架構(gòu)4整理課件明確醫(yī)護分工及評估內(nèi)容：門診患者：護士完成T、P、R、Bp及體重的測量，其他評估由門診醫(yī)師完成。住院患者：護理初始評估：患者的身體、心理、社會、疼痛、跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)、功能及經(jīng)濟等。護理再評估：生命體征和重要病癥體征進行評估，特殊治療，特殊檢查，特殊用藥或手術(shù)前后應(yīng)及時記錄。實施：制度-門診、住院患者評估制度5整理課件強調(diào)團隊合作：患者一旦被護理評估篩查確定為特殊人群、壓瘡、疼痛、跌倒、高營養(yǎng)風(fēng)險及有功能障礙的病人時，護士應(yīng)及時報告主管醫(yī)生。主管醫(yī)師要認真了解入院護理評估單中的內(nèi)容，并簽名確認。主管醫(yī)師要在24小時內(nèi)根據(jù)患者的情況決定是否需要邀請營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)生對患者進行進一步的營養(yǎng)、功能等評估。營養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)師收到邀請后48小時內(nèi)完成評估，同時與主管醫(yī)生及護士進行溝通，制定相應(yīng)的治療方案。實施：制度-門診、住院患者評估制度6整理課件實施：制度-護理評估管理制度評估人員資質(zhì)：注冊護士入院護理評估時限：常規(guī)本班〔不可超過8小時〕內(nèi)完成。明確特殊情況評估要求：搶救、急診手術(shù)，在手術(shù)完畢、病情穩(wěn)定后24小時內(nèi)完成。新入院患者立即給予大搶救，住院時間缺乏4小時者〔包含4小時〕轉(zhuǎn)院或死亡，可以在護理記錄單上進行說明。入院評估表的適用范圍：成人〔通用和產(chǎn)科〕和兒童〔兒科、新生兒科〕強調(diào)評估目的：在全面評估患者后，準確提出護理問題，填寫在診療方案單上。規(guī)定再評估的工程：對疼痛、壓瘡和跌倒/墜床的風(fēng)險、或使用約束帶的患者，還需要進一步評估，填寫在相應(yīng)評估單護理記錄單。制度明確了評估實施過程中的要求：通過詢問和查體客觀、真實收集數(shù)據(jù)；確保醫(yī)護一致性；填寫完整；作為正式醫(yī)療表單歸檔。7整理課件實施：評估表單-入院護理評估單包括成人、產(chǎn)科、兒科、新生兒科四種。表格式表單。成人版主要內(nèi)容：患者一般信息：姓名、性別、出生日期等根本資料：民族、婚姻、職業(yè)、文化程度、來源地、資料提供者、過敏史、入院方式、入院原因〔門急診診斷〕、入院時狀況〔吸氧、給藥〕、吸煙史〔近一年內(nèi)〕社會因素：居住環(huán)境及情況、家庭成員、本人對疾病認知、有無意外事件〔近6個月〕、宗教信仰、語言溝通、住院期間特殊需求、費用、面對疾病預(yù)先安排〔器官捐贈、遺囑、放棄救治〕、是否有受虐待人群及特殊人群。壓瘡風(fēng)險篩查疼痛篩查及評估功能評估：自理能力、活動、體位跌倒/墜床風(fēng)險評估營養(yǎng)風(fēng)險評估心理問題評估：近6個月內(nèi)評估者、責(zé)任護士、管床醫(yī)生簽名確認8整理課件產(chǎn)科：根本資料內(nèi)增加孕期檢查情況評估。疼痛、跌倒、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、心理評估中針對產(chǎn)婦特點進行內(nèi)容的調(diào)整。兒科及新生兒：根本資料內(nèi)增加出生時狀況、預(yù)防接種史。增加身體評估內(nèi)容疼痛、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、心理評估中針對兒童及新生兒特點進行內(nèi)容的調(diào)整。實施：評估表單-入院護理評估單9整理課件表單不能空項，8小時內(nèi)完成。過敏食物和藥物需用紅筆填寫食物名稱及藥名。用氧用藥〔只指靜脈用藥〕情況是指當(dāng)次就診時的情況，只需寫出主要的藥名即可。特殊情況評估：有壓瘡風(fēng)險者需填寫?防范壓瘡評估記錄單?并張貼高危標識。疼痛評估≥3分，需填寫?疼痛評估與處理記錄單?。跌倒/墜床初評分值≥25分者在?跌倒/墜床再評估單?上再次評分并進行相應(yīng)平安措施的勾選，且每班必須在護理記錄單上進行預(yù)防措施的宣教記錄并張貼高危標識。入院護理評估單中相應(yīng)的突出異常問題應(yīng)該在護理方案、護理記錄單上有連續(xù)記錄表達。

實施：評估表單-明確書寫標準10整理課件11整理課件適用于所有住院患者、急診及留觀患者〔產(chǎn)科嬰兒室除外〕主要內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大小便、活動狀態(tài)、飲食等，每周記錄一次工程：過敏藥物、意識、身高、體重特色：記錄頻次依據(jù)醫(yī)囑時間要求，沒有固定時間點，不重復(fù)記錄在護理記錄單上。如醫(yī)囑無要求，每天至少常規(guī)記錄一次?？瞻讬谖豢捎涗泴？朴^察工程：瞳孔、血氧飽和度等。要求觀察記錄者必須簽名。實施：評估表單-生命體征記錄單12整理課件優(yōu)點：將生命體征監(jiān)測結(jié)果集中記錄在一張表單上。減少重復(fù)記錄。缺點：美觀度不如傳統(tǒng)三測單。手工表單，記錄費時間。13整理課件體會：實施中的優(yōu)點和難