兒童哮喘診治的幾個熱點問題及對策

兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策1整理課件主任醫(yī)師兒科主任兒科教研室主任住院醫(yī)師標準化培訓(xùn)基地兒科基地主任中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會兒科呼吸介入學組委員洛陽市醫(yī)學會第六屆兒科專業(yè)委員會副主任委員洛陽市醫(yī)學會第二屆重癥醫(yī)學專業(yè)委員會委員兼兒科學組副組長河南省醫(yī)師協(xié)會第三屆兒科醫(yī)師分會委員河南省醫(yī)師協(xié)會首屆新生兒科醫(yī)師分會委員河南省醫(yī)師協(xié)會首屆青春期健康與醫(yī)學專業(yè)委員會委員河南省卒中學會兒童卒中分會第一屆委員河南省醫(yī)學會兒科學分會第二屆小兒呼吸學組委員河南省健康管理學兒童健康管理?？品謺谝粚梦瘑T會委員箱：lysunyongfa@163

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院2整理課件支氣管哮喘〔哮喘〕是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對兒童哮喘的防治是整個哮喘防治中的一個十分重要的組成局部3整理課件指南不斷推出然現(xiàn)狀依然堪憂哮喘發(fā)病率逐年上升臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭議的焦點4整理課件問題一

嬰幼兒哮喘的診斷5整理課件全球哮喘起病年齡情況0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A: 0B: 1C: 2D: 3E: 4F: 5G: 6H: 7I: 8J: 9K: 10L: 11M: 12N: 13起病年齡6整理課件兒童哮喘的診斷1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。7整理課件5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型〔1〕早期一過性喘息〔2〕早期起病的持續(xù)性喘息〔3〕遲發(fā)性喘息/哮喘8整理課件早期一過性喘息

多見于早產(chǎn)和父母吸煙者喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失9整理課件早期起病的持續(xù)性喘息患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史喘息病癥一般持續(xù)至學齡期，局部病人在12歲時仍然有病癥小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān)10整理課件遲發(fā)性喘息/哮喘這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹哮喘病癥常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征11整理課件5歲以下兒童喘息的評估80%以上的哮喘起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期從喘息的學齡前兒童中把可能開展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預(yù)是必要的。12整理課件父母哮喘有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)特應(yīng)性皮炎主要標準兒童哮喘的預(yù)測有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)與感冒無關(guān)的喘息嗜酸粒細胞(>4%)

次要標準

哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素13整理課件如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘標準治療盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間均為過敏的條件，前兩項的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？14整理課件兒童哮喘有痊愈時機3-5歲早期一過性喘息好了12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了不要懼怕診斷15整理課件問題二

嬰幼兒哮喘的治療16整理課件什么人要治療？治療的療程？17整理課件治療對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進行再評估定期〔3－6個月〕重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療治療效果不好，查吸入技術(shù)，反思診斷18整理課件問題三

季節(jié)性哮喘的診治19整理課件問題季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？每年喘1-2次的哮喘需要長期治療嗎？20整理課件對策確定是否為季節(jié)性哮喘查是否為季節(jié)性哮喘的過敏原追問病史，是否確實無其他病癥是否反復(fù)咳嗽，夜間清晨及運動后明顯

查肺功能及呼出氣一氧化氮

21整理課件如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反響性，應(yīng)標準治療如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無氣道炎癥及氣道高反響性，可僅對癥治療22整理課件問題四

兒童哮喘病情監(jiān)測指標的作用度23整理課件問題哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床病癥，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進一步治療？做激發(fā)試驗、舒張試驗呼出氣一氧化氮、過敏原測定24整理課件氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測意義痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細胞呼出氣一氧化氮水平目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中確實切價值，但這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最正確哮喘治療方案。25整理課件問題五

如何降級停藥26整理課件控制治療的劑量調(diào)整和療程單用中高劑量ICS者，嘗試在到達并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%單用低劑量ICS能到達控制時，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至到達低劑量ICS才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無病癥反復(fù)，可考慮停藥27整理課件問題最低劑量是多少？可以隔日嗎？停藥后復(fù)發(fā)怎么辦？28整理課件對策最低劑量每日用，隔日無依據(jù)該停藥時就停藥，不是人人復(fù)發(fā)，但要做好評價肺功能、氣道炎癥指標、過敏原29整理課件問題六

哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？

輕度過敏，需要脫敏嗎？30整理課件藥物可以控制病癥，但是過敏本身卻未被控制哮喘過敏不是一成不變，會加重，會出現(xiàn)新的過敏脫敏治療-預(yù)防復(fù)發(fā)、預(yù)防病癥加重、預(yù)防新的致敏31整理課件脫敏治療無效怎么辦？32整理課件客觀對待

是否聯(lián)合用藥隨時觀察病情預(yù)先溝通33整理課件問題嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎？34整理課件過敏狀態(tài)檢測很重要吸入變應(yīng)原致敏是兒童開展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生對于所有反復(fù)喘息疑心哮喘的兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷35整理課件哮喘治療效果不佳時怎么辦？36整理課件加倍激素L