睪丸生殖細胞腫瘤診療

睪丸腫瘤診斷治療指南

1整理課件一、流行病學與病因學〔一〕睪丸腫瘤是少見腫瘤，占男性腫瘤的1%～1.5%，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%。其發(fā)病率在不同地區(qū)、不同種族具有明顯的差異。我國發(fā)病率為1/10萬左右，占男性全部惡性腫瘤的1%～2%，占泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%～9%?！捕畴p側睪丸腫瘤占1%～2%。絕大局部病例是生殖細胞腫瘤，占90%～95%。生殖細胞腫瘤已經成為15～35歲男性最常見的實體腫瘤。2整理課件危險因素睪丸腫瘤的發(fā)病原因目前尚不十分清楚，根據流行病學分析有多種危險因素。先天因素：隱睪或睪丸未降、家族遺傳因素、Klinefelter綜合征、睪丸女性化綜合征、多乳癥以及雌激素分泌過量等。后天因素：一般認為與損傷、感染、職業(yè)和環(huán)境因素、營養(yǎng)因素以及母親在妊娠期應用外源性雌激素過多有關?；驅W研究說明睪丸腫瘤與12號染色體短臂異位有關，P53基因的改變也與睪丸腫瘤的發(fā)生具有相關性。3整理課件生存率睪丸腫瘤的生存率發(fā)生很大的變化，從20世紀60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睪丸腫瘤的治療已經成為實體腫瘤綜合治療的成功典范。睪丸腫瘤治愈率的提高依賴于正確的臨床和病理分期，影像學的進展和血清腫瘤標志物檢測的改善，手術方法的進步，化療方案的正確選擇，以及放射治療的進展。4整理課件二、睪丸腫瘤的分類

根據目前臨床應用情況，推薦使用改進的2004年國際衛(wèi)生組織(WHO)指定的分類標準。1．生殖細胞腫瘤曲細精管內生殖細胞腫瘤精原細胞瘤(包括伴有合體滋養(yǎng)細胞層細胞者)精母細胞型精原細胞瘤(注意精母細胞型精原細胞瘤伴有肉瘤樣成分)胚胎癌卵黃囊瘤(內胚竇瘤)絨毛膜上皮癌畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有惡性成分)一種以上組織類型腫瘤(混合型)—說明各種成分百分比。5整理課件2．性索/性腺間質腫瘤間質細胞瘤惡性間質細胞瘤支持細胞瘤

——富含脂質型(lipid-richvariant)——硬化型——大細胞鈣化型惡性支持細胞腫瘤顆粒細胞瘤——成人型——幼年型泡膜細胞瘤/纖維細胞瘤其他性索/性腺間質腫瘤

——未完全分化型

——混合型包含生殖細胞和性索/性腺間質的腫瘤(性腺母細胞瘤)3．其他非特異性間質腫瘤卵巢上皮類型腫瘤集合管和睪丸網腫瘤非特異間質腫瘤(良性和惡性)6整理課件三、睪丸腫瘤的分期

有病理檢查方為確定TNM的最低要求。否那么用Tx、Nx、或Mx表示。原發(fā)腫瘤(T)：pTx 原發(fā)腫瘤無法評價(未行睪丸切除那么用Tx)pT0 無原發(fā)腫瘤的證據(如睪丸瘢痕)pTis曲細精管內生殖細胞腫瘤(原位癌)pT1腫瘤局限于睪丸和附睪，不伴有血管/淋巴管浸潤，可以浸潤睪丸白膜但是無鞘膜侵犯pT2 腫瘤局限于睪丸和附睪，伴有血管/淋巴管浸潤，或者腫瘤通過睪丸白膜侵犯鞘膜pT3 腫瘤侵犯精索，有或沒有血管/淋巴管浸潤pT4 腫瘤侵犯陰囊，有或沒有血管/淋巴管浸潤7整理課件臨床區(qū)域淋巴結(N)：主動脈旁及腔靜脈旁淋巴結，在陰囊手術后同側腹股溝淋巴結也包括在內。鄰區(qū)淋巴結是指盆腔內淋巴結、縱隔和鎖骨上淋巴結。Nx 區(qū)域淋巴結轉移情況無法評價N0 沒有區(qū)域淋巴結轉移N1 轉移淋巴結最大徑線≤2cmN2 轉移淋巴結最大徑線＞2cm，但≤5cmN3 轉移淋巴結＞5cm病理區(qū)域淋巴結(PN)：

pNx 區(qū)域淋巴結轉移情況無法評價pN0 沒有區(qū)域淋巴結轉移pN1 轉移淋巴結數≤5個，且最大徑線≤2cmpN2單個轉移淋巴結，最大徑線＞2cm，但≤5cm；或者5個以上≤5cm的陽性淋巴結；或者存在擴散到淋巴結外的證據pN3 轉移淋巴結＞5cm8整理課件遠處轉移(M)：Mx 遠處轉移情況無法評價M0 無遠處轉移M1 遠處轉移M1a區(qū)域外淋巴結或者肺轉移M1b其他部位轉移血清腫瘤標志物(S)：Sx無法評價標志物S0標志物水平不高S1AFP＜1000ng/ml，且HCG＜5000IU/L，且LDH＜正常值上限的1.5倍S2AFP1000～10000ng/ml，或HCG5000～50000IU/L，或LDH正常值上限的1.5～10倍S3AFP＞10000ng/ml，或HCG＞50000IU/L，或LDH＞正常值上限的10倍。 AFP=甲胎蛋白，HCG=人絨毛膜促性腺激素，LDH=乳酸脫氫酶

9整理課件為了臨床應用方便，AJCC根據以上標準制定了簡化分期。

睪丸腫瘤的簡化分期分期標準

0pTisN0M0S0Ⅰ任何pTN0M0SxⅠapT1N0M0S0ⅠbpT2-4N0M0S0Ⅰs任何pTN0M0S1-3Ⅱ任何pTN1-3M0SxⅡa任何pTN1M0S0-1Ⅱb任何pTN2M0S0-1Ⅱc任何pTN3M0S0-1Ⅲ任何pT任何NM1SxⅢa任何pT任何NM1aS0-1Ⅲb任何pTN1-3M0S2

任何pT任何NM1aS2Ⅲc任何pTN1-3M0S3

任何pT任何NM1aS3

任何pT任何NM1b任何S10整理課件睪丸腫瘤預后與腫瘤本身的組織學類型、細胞分化程度、臨床及病理分期、腫瘤標志物的水平等有關，同時與所采用的治療方法密切相關。1997年，國際生殖細胞癌協(xié)作組(IGCCCG)根據腫瘤的組織類型，病理分期以及腫瘤標志物的情況，制定出了睪丸腫瘤的預后分期系統(tǒng)，分為預后良好、預后中等以及預后差三個等級。11整理課件國際生殖細胞癌協(xié)作組(IGCCCG)預后因素分期系統(tǒng)

注：該分期系統(tǒng)用于轉移性睪丸腫瘤，包括非精原細胞瘤和局部精原細胞瘤分組非精原細胞瘤精原細胞瘤預后良好

睪丸或腹膜后原發(fā)；且無肺外器官轉移；且AFP＜1000ng/ml，HCG＜5000IU/L，LDH＜正常值上限的1.5倍；任何部位原發(fā)；且無肺外器官轉移；且AFP正常；HCG和LDH可以為任意值；預后中等睪丸或腹膜后原發(fā)；且無肺外器官轉移；且有下列之一者：AFP1000～10000ng/ml，或HCG5000～50000IU/L，或LDH高于正常值上限的1.5～10倍；任何部位原發(fā)；且肺外器官轉移；且AFP正常；HCG和LDH可以為任意值；預后不良縱隔原發(fā)；或肺外器官轉移；或AFP＞10000ng/ml；或HCG＞50000IU/L；或LDH＞正常值上限的10倍；無12整理課件四、診斷

(一)病癥和體征：好發(fā)于15～35歲，一般表現為患側陰囊內無痛性腫塊。體格檢查方面除檢查雙側陰囊了解腫塊特點以及對側睪丸外，還要進行全身情況檢查，以便發(fā)現可能存在的遠處轉移。(二)影像學檢查1.超聲檢查是睪丸腫瘤首選檢查。2.胸部X線檢查是最根本的放射學檢查。3.腹部和盆腔CT目前被認為是腹膜后淋巴結轉移的最正確檢查方法，可以檢測到小于2cm的淋巴結。4.MRI5.PET(正電子發(fā)射計算機斷層顯像)(三)血清腫瘤標志物檢查血清腫瘤標志物對診斷、分期和預后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白〔AFP〕、人絨毛膜促性腺激素(HCG)和乳酸脫氫酶(LDH)，其中LDH主要用于轉移性睪丸腫瘤患者的檢查。血清腫瘤標志物在睪丸腫瘤診斷中具有重要價值，但是腫瘤標志物不升高的患者也不能完全除外存在睪丸腫瘤的可能。13整理課件(四)腹股溝探查及根治性睪丸切除術(inguinalexplorationandradicalorchiectomy)：任何患者如果疑心睪丸腫瘤均應進行經腹股溝途徑探查。如果診斷不能明確，可切取可疑部位睪丸組織冰凍活檢。對于轉移患者也可以在新輔助化療病情穩(wěn)定后進行上述根治性睪丸切除術。目前也有一些保存睪丸組織手術的報道。選擇保存睪丸組織的手術一定要與患者和家屬充分溝通，而且該種治療方案尚未有大規(guī)模病例報道。雖然經陰囊睪丸穿刺活檢在遠處轉移和生存率方面和根治性睪丸切除術相比沒有顯著性差異，但是局部復發(fā)率明顯升高，因此，經陰囊的睪丸穿刺活檢一直不被大家所認可。14整理課件推薦意見

1.病癥與體征對于伴有和不伴有局部和全身病癥的睪丸腫瘤患者均應進行局部和全身相關部位體格檢查。2.影像學檢查睪丸腫瘤患者常規(guī)行B超、胸部X線、腹部/盆腔CT檢查，疑心有轉移患者進行相應部位的CT檢查。有條件地區(qū)必要時也可采用MRI和PET檢查。3.血清腫瘤標志物睪丸腫瘤患者常規(guī)行血清AFP、HCG檢查。對于考慮有轉移的患者進行LDH檢查。PALP〔胎盤堿性磷酸酶〕可以作為精原細胞瘤檢測的一個參考指標。4.根治性睪丸切除術睪丸生殖細胞腫瘤患者均應行腹股溝探查及根治性睪丸切除術，可疑患者在行腹股溝探查術時可進行術中冰凍活檢。保存睪丸組織手術必須在與患者及家屬充分溝通后在嚴格適應證下進行，且目前尚處于探索階段。經陰囊活檢一般不予以推薦。15整理課件五、

Ⅰ期生殖細胞腫瘤的治療

(一)Ⅰ期精原細胞瘤的治療

(二)Ⅰ期非精原細胞瘤的治療

16整理課件Ⅰ期精原細胞瘤的治療按照最新睪丸腫瘤分期標準，約有15%～20％Ⅰ期精原細胞瘤病人存在腹膜后亞臨床轉移性病灶，行根治性睪丸切除術后腫瘤仍有可能復發(fā)。復發(fā)中位數約12個月，也有在術后5年以上出現復發(fā)者。17整理課件Ⅰ期精原細胞瘤的治療嚴密監(jiān)測

輔助性放療

輔助化療

聯(lián)合放療和化療

腹膜后淋巴結清掃術(retroperitoneallymphnodedissection,RPLND)18整理課件Ⅰ期精原細胞瘤的治療推薦意見1．Ⅰ期精原細胞瘤在行根治性睪丸切除術后推薦進行主動脈旁區(qū)域或聯(lián)合同側髂腹股溝區(qū)域的中等劑量(20～24Gy)輔助放療，不推薦預防性縱隔照射。2．單周期卡鉑輔助化療(AUC=7)-卡鉑計量=7xGFR+25mg相比輔助放療亦是合理的選擇。3．對于隨訪依從性好、有相應經濟能力的Ⅰ期精原細胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睪丸切除術后進行嚴密監(jiān)測。

19整理課件Ⅰ期非精原細胞瘤的治療臨床Ⅰ期非精原細胞瘤(non-seminomagermcelltumor，NSGCT)的治療主要是指對原發(fā)腫瘤行根治性睪丸切除術后根據患者具體情況進行腹膜后淋巴結清掃術、輔助化療(adjuvantchemotherapy)或監(jiān)測(surveillance)。20整理課件Ⅰ期非精原細胞瘤的治療1.原發(fā)腫瘤的治療〔1)根治性睪丸切除術〔2)保存器官手術(organ-preservingsurgery)2.腹膜后淋巴結清掃術對臨床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以對腫瘤進行更加準確的病理分期。推薦采用保存神經的腹膜后淋巴結清掃術(nerve-sparingretroperitoneallymphnodedissection,NS-RPLND)3.輔助化療目前多采用以順鉑(Cisplatin,DDP)為中心的聯(lián)合化療方案。DDP能與DNA結合并破壞其功能，從而抑制腫瘤細胞內DNA合成到達治療目的。臨床常用的化療方案：PVB方案、BEP方案、EP方案、VIP方案(挽救性治療方案)。4.監(jiān)測2021年EAU和NCCN的睪丸腫瘤診療指南中均推薦根據有無血管和淋巴管浸潤制定相應的風險適應性治療方案。21整理課件Ⅰ期NSGCT患者根治性睪丸切除術后治療方案

注:如血清腫瘤標志物持續(xù)升高,即AJCC分期中的Is期，無論有無無血管和淋巴管浸潤，需行3療程BEP或4療程EP化療，化療后監(jiān)測或行保存神經的RPLND；1即AJCC分期中的Ⅰa期；2即AJCC分期中的Ⅰb期如果無法監(jiān)測和化療如果無法監(jiān)測低風險無血管和淋巴管浸潤1高風險有血管和淋巴管浸潤2標準處理如果無法化療標準處理監(jiān)測輔助化療2療程BEP/EP保留神經的RPLND監(jiān)測輔助化療2療程BEP/EP保留神經的RPLND復發(fā)3～4療程BEP/VIP化療后切除殘余腫瘤或臨床I期NSGCT如有轉移淋巴結,2療程BEP/EP22整理課件Ⅰ期非精原細胞瘤的治療推薦意見：1．Ⅰ期NSGCT的患者首先進行根治性睪丸切除術，術后根據病理有無血管和淋巴管浸潤，選擇相應的風險適應性治療方案。睪丸局部切除術的實施應慎重考慮并嚴格掌握適應證。2．推薦采用保存神經的腹膜后淋巴結清掃術。3．化療方案目前仍推薦以順鉑為中心的聯(lián)合化療方案。首選BEP方案，復發(fā)或初次化療失敗的病例采用VIP方案。23整理課件六、轉移性睪丸生殖細胞腫瘤的治療

(一)ⅡA/ⅡB期睪丸生殖細胞腫瘤的治療

(二)Ⅱc/Ⅲ期睪丸生殖細胞腫瘤的治療(三)轉移性睪丸生殖細胞腫瘤再評估及后續(xù)治療(四)復發(fā)病灶的挽救性治療

(五)睪丸腫瘤腦轉移的治療

24整理課件ⅡA/ⅡB期睪丸生殖細胞腫瘤的治療

1、ⅡA/ⅡB期精原細胞瘤的治療ⅡA/ⅡB期精原細胞瘤的標準治療到目前為止仍然是放射治療。放射劑量分別是30Gy和36Gy。標準的放射野與Ⅰ期相比，從主動脈旁擴展到同側的髂血管旁區(qū)域。Ⅱb期放射邊界應包括轉移淋巴結周圍1.0～1.5cm范圍。對于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實施3個療程BEP或4個療程的EP化療。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤的治療瘤標不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤可以選擇腹膜后淋巴結清掃術，但是瘤標不升高的非精原細胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。瘤標升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤治療應在3～4療程的BEP化療后實施殘留腫瘤切除，大約30%的病人在化療后不能完全緩解，需要實施殘留腫瘤切除；不愿實施根底化療的患者也可以選擇保存神經的腹膜后淋巴結清掃術，術后實施2個療程的BEP輔助化療。根底化療和腹膜后淋巴結清掃術的副作用和毒性反響是有差異的，但治愈率都可以到達98%。25整理課件Ⅱc/Ⅲ期睪丸生殖細胞腫瘤的治療

Ⅱc/Ⅲ期轉移性生殖細胞腫瘤的根底治療按照IGCCCG分類不同包括3或4個療程的BEP聯(lián)合化療，該方案已經證實優(yōu)于PVB方案。對于預后好的患者，標準治療包括3個療程的BEP或4個療程的EP(針對禁用博來霉素患者)方案。僅在粒細胞<1000/mm3而且發(fā)熱或血小板<100000/mm3時考慮暫緩化療。沒有必要預防性給予G-CSF等造血生長因子，但如果化療時出現感染那么推薦在后續(xù)療程中預防性應用。26整理課件對于預后中等的患者，5年生存率大約是80%，目前資料支持4個療程BEP化療方案為標準治療方案。預后好和預后中等的患者化療后行胸部、腹部/盆腔CT掃描和瘤標檢查，如未發(fā)現剩余腫瘤且瘤標正常，后續(xù)隨訪即可；如瘤標正常，但影像學仍發(fā)現可疑腫瘤，進一步行PET檢查，陰性者隨訪，陽性者那么行活檢或補救性化療或放療；如無條件行PET檢查，以CT為標準，>3cm可行隨訪或手術或放療，≤3cm可單純隨訪即可。對于預后差的患者，標準治療為4個療程的BEP方案。4個療程的PEI(順鉑，鬼臼乙叉甙，異環(huán)磷酰胺)化療也有同樣的療效，但毒性反響更大。5年無進展生存率在45%～50%之間。瘤標下降緩慢往往提示預后不佳。一項隨機試驗說明提高化療劑量對于該組患者無益，但是也有一項前瞻性配對資料又顯示提高化療劑量有可能改善患者預后。27整理課件轉移性睪丸生殖細胞腫瘤再評估及后續(xù)治療

1．腫瘤再評估轉移性睪丸生殖細胞腫瘤經過2個療程化療后需再次評估，包括影像學檢查和腫瘤標志物檢測。當腫瘤標志物水平下降且腫瘤穩(wěn)定或緩解，那么繼續(xù)完成化療方案，通常為3～4個療程。如果腫瘤標志物濃度降低，而轉移灶進一步生長，除非有手術禁忌證，那么推薦在誘導化療結束后行腫瘤切除術。如果2個療程化療結束后，腫瘤標志物水平仍持續(xù)增高，那么采用新的化療方案。治療后腫瘤標志物水平穩(wěn)定，無論是否到達完全緩解均需隨訪觀察。假設發(fā)現腫瘤標志物濃度明顯增高，那么需再進行補救性化療(salvagechemotherapy)。28整理課件轉移性睪丸生殖細胞腫瘤再評估及后續(xù)治療2．剩余腫瘤切除剩余的精原細胞瘤是否需要切除主要取決于影像學表現和腫瘤標志物水平。FDG-PET檢查對判斷是否存在殘留精原細胞瘤和病人的預后有重要價值，腫瘤有進展者那么需行補救性化療，必要時可選擇手術切除或放療。18F-FDG〔氟代脫氧葡萄糖〕是最常用的PET示蹤劑，葡糖糖分子中的一個氫原子〔H〕被放射性氟〔18F〕取代以后形成葡萄糖類似物〔FDG〕，它能被細胞攝取卻不能被細胞利用，最初18F-FDG主要用于腦功能成像，由于大局部惡性腫瘤細胞具有葡萄糖代謝高的特性，FDG被廣泛用于腫瘤顯像。非精原細胞腫瘤有可見剩余腫瘤時，即使腫瘤標志物正常，也推薦行外科手術切除〔主要轉移灶應在化療結束后4～6周內切除〕手術對所有病灶的完整切除比術后化療更重要。29整理課件轉移性睪丸生殖細胞腫瘤再評估及后續(xù)治療3．二次手術后的穩(wěn)固化療如果二次手術切除的組織為壞死或成熟畸胎瘤那么無需進一步治療。對于未能完整切除有活性的腫瘤或切除組織中含有不成熟畸胎瘤的患者可考慮應用以順鉑為根底的2個療程的輔助化療。腫塊中活性癌組織小于10%并且病灶已完整切除者也不必進行輔助化療，進一步化療并不能降低復發(fā)率。如果二線、三線化療后切除的標本中仍存在活性腫瘤，那么預后很差，也不再推薦化療。30整理課件復發(fā)病灶的挽救性治療

1．非手術治療(1)精原細胞瘤1)化學治療2)放射治療(2)非精原細胞瘤2．手術治療31整理課件睪丸腫瘤腦轉移的治療

睪丸腫瘤腦轉移通常是全身轉移的一局部，單純腦轉移者少見。初次診斷時已有腦轉移者長期生存率較低，復發(fā)患者出現腦轉移預后更差，5年生存率僅2%5%。這類患者首選化療，聯(lián)合放療對該類患者更有益，即使對化療有完全反響的也推薦聯(lián)合放療。對持續(xù)存在的孤立性腦轉移灶，綜合全身情況、原發(fā)腫瘤的病理類型和轉移灶的部位，也可考慮手術治療。32整理課件七、睪丸生殖細胞腫瘤隨訪

33整理課件Ⅰ期精原細胞瘤的隨訪

大約75%的精原細胞瘤為Ⅰ期病變，15%～20%患者腹膜后有淋巴結影像表現，5%患者有遠處轉移。復發(fā)率波動于1%～20%，主要取決于根治性睪丸切除術后治療的選擇。復發(fā)的部位依次為腹主動脈旁淋巴結、縱隔、鎖骨上淋巴結以及肺。僅有30%的精原細胞瘤患者復發(fā)時有腫瘤標志物陽性反響。34整理課件1.Ⅰ期精原細胞瘤放療后隨訪統(tǒng)計顯示，術后配合輔助放療的治愈率可到達97%～100%，2～6年的復發(fā)率為0.25%～1%。復發(fā)部位主要在橫膈上淋巴結、縱隔、肺或骨。少數患者腫瘤會在腹股溝、髂外淋巴結復發(fā)。放療的副作用包括生精能力減弱、胃腸道病癥(消化性潰瘍)和繼發(fā)性腫瘤。50%患者可出現中等度的毒性反響。腹主動脈旁淋巴結放療后2年內應每3個月臨床體檢及腫瘤標志物監(jiān)測，第3年每半年復查一次，以后每年一次直至5年隨訪結束。每年復查盆腔CT一次(如有臨床指征，那么根據需求檢查)，第5年結束隨訪前再復查。胸片復查3年內應每年二次，以后每年一次直至隨訪結束。2.Ⅰ期精原細胞瘤化療后隨訪推薦化療后3年內每年復查胸片2次，5年隨訪結束前再檢查。第一年腹部CT檢查2次，以后每年檢查一次，如有陰囊侵犯或盆腔手術史，需做盆腔CT檢查。臨床檢查和腫瘤標志物檢查的時間為化療后1個月，2年內每3個月復查一次，第3年每6個月復查一次，以后每年一次，直至5年隨訪結束。也有人認為隨訪應持續(xù)到10年。35整理課件I期精原細胞瘤放、化療后患者的隨訪1年2年3~4年5~10年體檢每4月每4月每6月每年腫瘤標記物每4月每4月每6月每年胸片每6月每6月每年每年腹部盆腔CT每6月每6月每年每年36整理課件Ⅰ期非精原細胞瘤術后的隨訪

大量的研究顯示根治性睪丸切除術后臨床Ⅰ期NSGCT患者的復發(fā)率為30%，其中約80%在隨訪的12個月內復發(fā)，有12%的患者在第2年復發(fā)，在第3年復發(fā)的比例為6%，復發(fā)率在第4年和第5年降至1%，偶爾也有在更長時間后復發(fā)的報道。35%的患者在復發(fā)時血清腫瘤標志物正常，約20%的患者復發(fā)的病灶位于腹膜后，10%左右位于縱隔和肺。治療措施的選擇：①密切監(jiān)測，②保存神經的腹膜后淋巴清掃術，③輔助化療。隨訪日程表因選擇的治療措施不同而不同。37整理課件I期非精原細胞瘤監(jiān)測患者的隨訪1年2年3~4年5~10年體檢每3月每3月每6月每年腫瘤標記物每3月每3月每6月每年胸片每6月每6月