2022版醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯總

醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯總1.醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案2.醫(yī)療安全管理制度3.醫(yī)療安全報(bào)告制度4.醫(yī)療投訴處理制度5.首診負(fù)責(zé)制度5.1門診首診負(fù)責(zé)制度5.2急診首診負(fù)責(zé)制度6.查房管理制度7.病例討論制度7.1疑難病例討論制度7.2術(shù)前病例討論制度7.3死亡病例討論制度7.4出院病例討論制度8.會(huì)診制度9.《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》實(shí)施細(xì)則10.危重患者搶救制度11.病歷質(zhì)量管理制度12.上班、值班、交接班、聽(tīng)班制度12.1醫(yī)師上班制度12.2醫(yī)師值班、交接班制度12.3聽(tīng)班制度13.開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目管理規(guī)定14.手術(shù)制度15.知情告知、簽字制度15.172小時(shí)談話制度15.2術(shù)前、術(shù)后談話制度15.3特殊檢查(治療)知情同意制度16.三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度17.醫(yī)囑制度18.合理用藥管理制度19.《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》實(shí)施細(xì)則20.進(jìn)修醫(yī)師管理制度21.病案管理制度21.1病案室?guī)旆抗芾碇贫?1.2病案借閱制度醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

1.醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高我院的醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，遵照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十二條之規(guī)定，制定本預(yù)案。(1)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的防范1)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性地進(jìn)行有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章以及各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、職業(yè)道德等教育，并定期抽查、考核，使全體醫(yī)務(wù)人員能從依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)的高度，本著對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神，充分學(xué)習(xí)并貫徹實(shí)施《條例》等法律、法規(guī)及部門規(guī)章制度，充分發(fā)揮每位醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)工作責(zé)任心。2)健全有關(guān)規(guī)章制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”等基本功的訓(xùn)練，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)風(fēng)建設(shè)，大力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的科研精神和科研能力，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療技術(shù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和醫(yī)療制度管理，并定期督查；加強(qiáng)科一級(jí)安全管理自查工作，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室(掛靠醫(yī)務(wù)科)，隨時(shí)監(jiān)督檢查本院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作及執(zhí)業(yè)情況，并隨時(shí)接受患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，提供咨詢服務(wù)。成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，對(duì)全院醫(yī)療安全情況進(jìn)行總結(jié)，分析研究不安全因素，對(duì)各類糾紛、事故進(jìn)行討論、分析，并向院領(lǐng)導(dǎo)提出處理意見(jiàn)及整改措施，并反饋相關(guān)科室。3)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，完成門(急)診及住院病歷書(shū)寫(xiě)，遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)完整的原則，完成病程記錄等各類記錄，認(rèn)真填寫(xiě)各類檢查、申請(qǐng)單，規(guī)范出具各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，并不定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，嚴(yán)禁涂改、偽造、銷毀、隱匿病歷資料。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得隨意推諉病人，在日常診療工作中，各類工作人員不得出具假病情、假診斷、假病假等醫(yī)療文書(shū)。4)在自覺(jué)遵從《條例》關(guān)于患者復(fù)印、復(fù)制病歷資料規(guī)定的前提下，嚴(yán)格審查要求復(fù)印者的身份，防止出現(xiàn)新的糾紛。5)在采取保護(hù)性醫(yī)療措施避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的前提下，制訂患者知情告知書(shū)和授權(quán)書(shū)，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員將就患者目前的病情、采取的醫(yī)療措施、可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知病人或所授權(quán)的委托人，并認(rèn)真負(fù)責(zé)解答咨詢。對(duì)各種特殊檢查和治療手段，醫(yī)務(wù)人員在與病人或所授權(quán)的委托人談話后，應(yīng)督促患者或所授權(quán)的委托人及時(shí)履行簽字義務(wù)。6)明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)和工作范圍，不得隨意授權(quán)或隨意超越規(guī)定的權(quán)限。發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取有效措施盡量避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害。7)全體醫(yī)務(wù)人員要具備集體榮譽(yù)感，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，對(duì)激化醫(yī)患關(guān)系的行為要嚴(yán)格按照獎(jiǎng)懲制度予以處理。8)加強(qiáng)病員管理，規(guī)范住院病人請(qǐng)假制度。(2)發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故后的處理措施1)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，要嚴(yán)格《醫(yī)療事故報(bào)告》制度，當(dāng)事人應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師及科室負(fù)責(zé)人(科主任或護(hù)士長(zhǎng))匯報(bào)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向患者做好解釋、協(xié)調(diào)工作，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告或病人的投訴后，要及時(shí)調(diào)查、核實(shí)并進(jìn)一步作好解釋、協(xié)調(diào)工作，對(duì)重大醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門及主管衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，院方可應(yīng)患方要求在醫(yī)患雙方均在場(chǎng)的情況下封存和啟封主觀病歷資料，并根據(jù)《條例》規(guī)定允許患者或其代理人復(fù)印客觀病歷資料，對(duì)疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)、實(shí)物進(jìn)行封存。對(duì)封存的實(shí)物、資料，醫(yī)院將根據(jù)《條例》的規(guī)定予以保管。3)在患者死亡而醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議時(shí)，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)征詢患者近親屬意見(jiàn)提出是否進(jìn)行尸檢，患者近親屬同意并簽字后，醫(yī)院將在規(guī)定時(shí)間提請(qǐng)具備相應(yīng)資格的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸解，患者近親屬拒絕尸檢時(shí)，院方將督促其履行簽字義務(wù)，患者近親屬拒絕尸解又拒絕簽字時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳盡記錄拒絕經(jīng)過(guò)及旁證人員。對(duì)逾期不處理的尸體，醫(yī)院將在所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并報(bào)同級(jí)公安部門備案后，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4)醫(yī)院成立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、有關(guān)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成的醫(yī)療事件處理小組。接到患方投訴后，醫(yī)務(wù)科首先調(diào)查事情經(jīng)過(guò)，再與院方當(dāng)事人及當(dāng)事人所在科室的負(fù)責(zé)人同患方進(jìn)行調(diào)解、協(xié)商解決。對(duì)事態(tài)較為嚴(yán)重的，醫(yī)務(wù)科將及時(shí)通知相關(guān)小組成員共同處理，以保證我院的正常醫(yī)療秩序。5)發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故后，醫(yī)院責(zé)成相關(guān)科室及當(dāng)事人認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并根據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的責(zé)任程度，予以相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。2.醫(yī)療安全管理制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理的有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療制度和診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與管理。(2)在診療或手術(shù)過(guò)程中，遇到難以處理的疑難病例或危重?fù)尵炔∪?，?dāng)時(shí)當(dāng)?shù)刈罡吣曩Y的醫(yī)護(hù)人員必須介入，參與并指導(dǎo)搶救。對(duì)就診病人或手術(shù)患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)制。在所有的醫(yī)療行為中，要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。遇有疑問(wèn)，臨床科室、醫(yī)技科室與護(hù)理部門要及時(shí)溝通。(3)建立醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度。各臨床科室和醫(yī)技科室均應(yīng)建立安全醫(yī)療登記本，對(duì)科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事件(包括醫(yī)療缺陷、糾紛和事故)及時(shí)登記?？苾?nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論，分析原因，結(jié)論記入登記本，并按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。一般糾紛一月內(nèi)上報(bào)，醫(yī)療事故和重大糾紛當(dāng)日上報(bào)。如有隱瞞，延時(shí)不報(bào)，對(duì)當(dāng)事科室按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。無(wú)差錯(cuò)、事故發(fā)生，也必須在差錯(cuò)事故登記本上登記，并填寫(xiě)“醫(yī)療安全月報(bào)表”，一式兩份，一份報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份由醫(yī)務(wù)科蓋章后留存科室。(4)發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛，首先由科室派人負(fù)責(zé)接待，記錄，要耐心聽(tīng)取意見(jiàn)，做好解釋工作。對(duì)原則問(wèn)題不要輕易下結(jié)論，須經(jīng)科、院討論后正式向家屬解釋。任何人不得對(duì)外發(fā)表個(gè)人看法和結(jié)論性意見(jiàn)，不得隨意泄露醫(yī)療、診治、護(hù)理過(guò)程中的情況，由醫(yī)務(wù)科或科主任向患方做好解釋及知情告之。要做好保護(hù)性醫(yī)療工作，盡量減少不必要的醫(yī)療糾紛。如科室處理有困難，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等部門可派人按有關(guān)規(guī)定協(xié)助解決。(5)醫(yī)務(wù)科對(duì)科室上報(bào)和病人投訴的醫(yī)療事件，要及時(shí)做好登記，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)事人和當(dāng)事科室在一周內(nèi)將事件經(jīng)過(guò)，對(duì)投訴的答復(fù)和科室討論的定性意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。每季度召開(kāi)醫(yī)院醫(yī)療安全管理會(huì)議，由醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行討論鑒定和評(píng)析。經(jīng)討論確有缺陷者，每起扣當(dāng)事科室或當(dāng)事人200—500元。因違反醫(yī)療原則和操作規(guī)程引起的事故、差錯(cuò)、嚴(yán)重醫(yī)療缺陷，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會(huì)討論定性，將定性結(jié)果報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)議，由責(zé)任人承擔(dān)總經(jīng)費(fèi)的10％，當(dāng)事科室承擔(dān)總經(jīng)費(fèi)的30—40％。(6)對(duì)重大醫(yī)療事件或醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門及主管衛(wèi)生行政部門作口頭或書(shū)面報(bào)告，并妥善做好善后處理工作。醫(yī)療事件和糾紛的所有原始資料必須上交醫(yī)務(wù)科嚴(yán)密保管，不得丟失、涂改、偽造、隱瞞及銷毀。對(duì)臨床診斷不明的死亡或死因有爭(zhēng)議的死亡事件，建議進(jìn)行尸檢。如家屬不同意尸檢，醫(yī)師應(yīng)做好解釋工作，家屬要有態(tài)度，做好文字記錄并簽字。(7)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)檔案組卷；醫(yī)患雙方的協(xié)議書(shū)及有關(guān)鑒定結(jié)論文書(shū)由院檔案室保存。科室盡量完善資料收集、保管，以保全證據(jù)。3.醫(yī)療安全報(bào)告制度(1)報(bào)告范圍：1)各種事故(包括責(zé)任事故與技術(shù)事故，如重要臟器誤損等)。2)各種危害性差錯(cuò)(包括嚴(yán)重誤診、誤治)。3)各種嚴(yán)重的醫(yī)療意外、麻醉意外。4)手術(shù)病人死于術(shù)中者。5)病人住院期間需作第二次手術(shù)。6)特殊、危重病人(包括高干、外賓、海外僑胞、臺(tái)胞)；新、疑、危、特手術(shù)病人按手術(shù)審批制度執(zhí)行。7)醫(yī)技科室發(fā)錯(cuò)報(bào)告，配發(fā)錯(cuò)血、發(fā)錯(cuò)藥，有可能造成嚴(yán)重危害差錯(cuò)及事故者；內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生意外。8)各科室認(rèn)為需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案的其他醫(yī)療情況。(2)上述事件，視情況請(qǐng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，并于事件發(fā)生24小時(shí)內(nèi)，填寫(xiě)“醫(yī)療事件報(bào)告單”，報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。(3)凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事件后，應(yīng)立即組織搶救，采取有效措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。對(duì)重大事件，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差錯(cuò)事故登記本及醫(yī)療安全月報(bào)表。一般糾紛一月內(nèi)上報(bào)，醫(yī)療事故和重大糾紛當(dāng)日上報(bào)。(4)發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故的，或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果的，應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處匯報(bào)。(5)醫(yī)務(wù)科每季度召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，總結(jié)當(dāng)季度醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生情況，向臨床反饋，并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告。(6)差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)(當(dāng)即)匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，將根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。4.醫(yī)療投訴處理制度為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《XX省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，建立和完善醫(yī)療投訴處理制度，及時(shí)受理和處理病人投訴。(1)投訴的范圍病人的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量。(2)投訴的處理1)一般醫(yī)療投訴，病人應(yīng)先向所在科室負(fù)責(zé)人反映，不能協(xié)商處理的，可向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部及相關(guān)部門反映；一般投訴及糾紛應(yīng)在一周內(nèi)處理，科室應(yīng)登記并記錄處理意見(jiàn)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科及相關(guān)部門匯報(bào)。2)重大醫(yī)療投訴或可能是醫(yī)療事故的投訴，所在科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部及相關(guān)部門匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部及相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)投訴內(nèi)容，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，重大問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并向上級(jí)主管部門匯報(bào)。屬于重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故者，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《XX醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行處理，受訴部門對(duì)病人的投訴問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)調(diào)查處理。自接到或收到投訴的次日起一月內(nèi)對(duì)投訴事項(xiàng)依法作出處理，如因投訴事項(xiàng)復(fù)雜，在規(guī)定日期內(nèi)不能處理完畢的，應(yīng)向投訴人說(shuō)明情況，適當(dāng)延長(zhǎng)答復(fù)時(shí)間。3)受訴部門對(duì)于上級(jí)機(jī)關(guān)委托調(diào)查的投訴事項(xiàng)，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)上報(bào)調(diào)查結(jié)果和處理意見(jiàn)。一時(shí)無(wú)法查清的，應(yīng)在規(guī)定限期內(nèi)報(bào)告調(diào)查進(jìn)展情況。5.首診負(fù)責(zé)制度5.1門診首診負(fù)責(zé)制度(1)首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)生(首診醫(yī)生)對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。(2)首診醫(yī)生除按要求進(jìn)行病歷采集、體格檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院，對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。(3)如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組、上級(jí)醫(yī)生?？浦魅螒?yīng)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和推諉搶救。重大搶救事件需報(bào)有關(guān)職能部門。(4)診斷明確需住院治療的急、危、重病人必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。(5)對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)生應(yīng)寫(xiě)好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。5.2急診首診負(fù)責(zé)制度(1)一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。(2)重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施并記錄后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生的問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。(3)如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救，相關(guān)人員要做好記錄。6.查房管理制度(1)住院醫(yī)師每天上午通查，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解病人的思想、生活情況；下午和手術(shù)日重點(diǎn)巡視。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。(2)值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人，并帶領(lǐng)低年資住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房。(3)主治醫(yī)師每周要對(duì)本組(病區(qū))病人進(jìn)行普遍查房3次和每天重點(diǎn)查房1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。(4)科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病人查房1次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。(5)各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重、大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。7.病例討論制度7.1疑難病例討論制度凡入院一周，經(jīng)各種有關(guān)檢查仍不能明確診斷的，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。疑難病例討論由副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，全科室醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出下一步的檢查及治療方案，討論情況記入病歷。7.2術(shù)前病例討論制度對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前病例討論由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。7.3死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。死亡病例討論由科主任主持，全科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。7.4出院病例討論制度各科應(yīng)每月舉行2次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。出院病例討論會(huì)可由二級(jí)醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查：1)記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。2)是否按規(guī)定順序排列。3)確定出院診斷和治療效果。4)是否存在問(wèn)題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)自動(dòng)出院的危重病人要進(jìn)行重點(diǎn)討論，并做好記錄。8.會(huì)診制度會(huì)診是指患者在診治期間，由于病情原因需要相關(guān)科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提起的會(huì)診申請(qǐng)和被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)意見(jiàn)的行為。會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和赴外院會(huì)診。(1)參加會(huì)診醫(yī)師的資格原則規(guī)定：院內(nèi)會(huì)診要求為主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師承擔(dān)，赴外院會(huì)診要求為副高及以上職稱的醫(yī)師承擔(dān)。(2)會(huì)診記錄應(yīng)符合規(guī)范書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄（擬會(huì)診患者病情摘要，擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會(huì)診的目的、理由、時(shí)間等）和會(huì)診意見(jiàn)記錄。會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)有經(jīng)治的主治醫(yī)師簽字同意。(3)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，無(wú)特殊原因會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)，與會(huì)診醫(yī)師共同完成會(huì)診工作。(4)院內(nèi)會(huì)診：含急診室會(huì)診和病區(qū)間會(huì)診1)急診室會(huì)診：①對(duì)涉及多科疾病(包括疑難、危重病例)的患者，首診科室醫(yī)師要盡快了解病情且采取相應(yīng)的診療措施，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示；應(yīng)根據(jù)病情需要及時(shí)提請(qǐng)相關(guān)科室的會(huì)診要求，通過(guò)會(huì)診明確病人歸屬科室后，必須做好交接班工作，再由歸屬科繼續(xù)負(fù)責(zé)搶救及后續(xù)治療。②對(duì)生命垂危的急診搶救病人，首診科室醫(yī)師(包括預(yù)檢護(hù)士)可直接向相關(guān)會(huì)診科室的上級(jí)醫(yī)師提請(qǐng)會(huì)診要求。③會(huì)診意見(jiàn)要求明確，可直接記錄在門(急)診病歷上。④首診科室以及被邀會(huì)診科室的醫(yī)師有責(zé)任向患者或患者家屬代表告知有關(guān)病情可能發(fā)生的不良反應(yīng)、嚴(yán)重后果以及需要注意的事項(xiàng)等。2)病區(qū)間會(huì)診：①普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。②會(huì)診意見(jiàn)要求明確，并記錄在會(huì)診申請(qǐng)單上。③對(duì)急會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師有責(zé)任通過(guò)最快捷的方式告知被邀會(huì)診醫(yī)師有關(guān)會(huì)診的具體情況和要求，被邀會(huì)診科室醫(yī)師接到會(huì)診通知后必須在15分鐘內(nèi)趕赴會(huì)診科室。在急會(huì)診申請(qǐng)單的左上角應(yīng)注明“急”字樣，并注明時(shí)間，具體到分鐘。(5)院外會(huì)診及赴外院會(huì)診：按XX醫(yī)院《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。9.《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》實(shí)施細(xì)則(1)為規(guī)范我院院際會(huì)診行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，制定本實(shí)施細(xì)則。(2)在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院際會(huì)診的管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。我院醫(yī)師外出會(huì)診必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科登記、并經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。(3)在臨床診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診單填報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)批準(zhǔn)、加蓋公章后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系、傳真至?xí)\醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)管理部門；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。會(huì)診單內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病情摘要，擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會(huì)診的目的、理由、時(shí)間等情況，并經(jīng)科主任或主任醫(yī)師簽字。(4)我院醫(yī)務(wù)科接到邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。如會(huì)診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。(5)我院醫(yī)師外出會(huì)診時(shí)，需攜帶邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診邀請(qǐng)函以及我院統(tǒng)一印制的空白會(huì)診回執(zhí)。會(huì)診回執(zhí)由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我院醫(yī)師完成會(huì)診后填寫(xiě)并加蓋公章，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、床號(hào)、疾病診斷和/或施行的手術(shù)名稱、費(fèi)用等。(6)我院醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。(7)我院醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和診療規(guī)范、常規(guī)。(8)我院醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。我院醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往本院或其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。(9)會(huì)診結(jié)束后，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)我院醫(yī)務(wù)科。我院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科，并交回會(huì)診回執(zhí)。(10)我院醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，我院協(xié)助處理。(11)會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一交付給我院財(cái)務(wù)科。我院將由于會(huì)診產(chǎn)生的收入，納入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一核算。外院醫(yī)師來(lái)我院會(huì)診，由我院統(tǒng)一支付會(huì)診費(fèi)用。(12)我院醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。(13)我院醫(yī)師違反規(guī)定擅自外出會(huì)診的，記入我院醫(yī)師年終及技術(shù)檔案考核檔案；經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。(14)我院醫(yī)師外出會(huì)診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。(15)我院醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)的，不適用本實(shí)施細(xì)則。10.危重患者搶救制度(1)危重患者的搶救工作，一般由科主任、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或三級(jí)醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。(2)對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。(3)參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。(4)參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。(6)安排有權(quán)威的專業(yè)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。(7)需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。(8)不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。(9)搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。(10)各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。11.病歷質(zhì)量管理制度(1)醫(yī)院建立病歷質(zhì)量管理組織1)設(shè)立院級(jí)病歷質(zhì)控小組。2)各科室設(shè)立病歷質(zhì)控專職人員，由責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。(2)制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度1)科主任、病歷質(zhì)控醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)量要長(zhǎng)抓、長(zhǎng)管，制定一套符合科室病歷質(zhì)量管理的制度。2)把好“出科關(guān)”。對(duì)每份出科病歷，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真檢查，病歷質(zhì)控醫(yī)師復(fù)核后方可歸檔。3)病案室負(fù)責(zé)“入庫(kù)關(guān)”，完成病歷裝訂、輸入和歸檔。對(duì)不符合歸檔要求的病歷及時(shí)要求相關(guān)科室改正。4)對(duì)每月歸檔的病歷，隨機(jī)抽取相當(dāng)數(shù)量的病歷，由院病歷質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)檢查考評(píng)，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室；若科室對(duì)結(jié)果有異議，醫(yī)務(wù)科再組織專家共同評(píng)定。5)病案室負(fù)責(zé)把每月病歷檢查的結(jié)果匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。6)對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取離崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗。(3)病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)1)全院病歷甲級(jí)率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。2)根據(jù)每月檢查結(jié)果，醫(yī)務(wù)科按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施獎(jiǎng)罰，獎(jiǎng)罰結(jié)果原則落實(shí)在當(dāng)事責(zé)任人。3)病歷質(zhì)量與職稱晉升相掛鉤。對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為臨床實(shí)踐考核—項(xiàng)基本內(nèi)容，考核結(jié)果記入鑒定內(nèi)。(4)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1)病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)。門(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。2)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。5)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。6)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改過(guò)多時(shí)，在不違反法律法規(guī)的前提下，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新謄寫(xiě)。7)因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或授權(quán)委托人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬（授權(quán)委托人），由患者近親屬（授權(quán)委托人）簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。9)住院病歷、門急診病歷等各項(xiàng)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)的規(guī)定，按照《XX省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。12.上班、值班、交接班、聽(tīng)班制度12.1醫(yī)師上班制度(1)上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到、不早退。(2)門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時(shí)，應(yīng)向門診部或護(hù)士請(qǐng)假，并妥善安排好就診病人。(3)病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后再次對(duì)所負(fù)責(zé)的病房進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫(xiě)好重危病人交班記錄。(4)上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)明示去向，若不標(biāo)明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。(5)上班時(shí)間，科主任必須堅(jiān)守崗位；若有事聯(lián)系，無(wú)科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向，則按脫崗處理。(6)上班時(shí)間，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。(7)病區(qū)各級(jí)醫(yī)師如由于擅自離崗，而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成后果的嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人的責(zé)任。(8)醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。12.2值班、交接班制度12.2.1醫(yī)師值班、交接班制度(1)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班人員由科室進(jìn)行排班。(2)值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。(3)醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人、病情有變化的病人。交接班實(shí)行雙簽名。(4)值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷，但必須在病人入院后的24小時(shí)內(nèi)完成。(5)值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換，二線、三線值班醫(yī)師調(diào)換，必須報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班及總機(jī)。(7)值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)病房，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。值班醫(yī)師不得離開(kāi)醫(yī)院，如擅自離開(kāi)醫(yī)院，由此發(fā)生的事件，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。(8)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。(9)每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向二線醫(yī)師或三線醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。(10)值班醫(yī)師每晚8∶00帶領(lǐng)12小時(shí)留院制醫(yī)師查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。(11)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃，每天一次。12.2.2醫(yī)技科室值班交接班制度(1)藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。(2)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。(3)盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。(4)如遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向院總值班及總機(jī)說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。12.3聽(tīng)班制度(1)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽(tīng)班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時(shí)性醫(yī)療工作。(2)聽(tīng)班醫(yī)師原則上由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽(tīng)班時(shí)間和該科值班醫(yī)師相同，聽(tīng)班時(shí)如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補(bǔ)休。(3)聽(tīng)班醫(yī)師有對(duì)值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對(duì)處理不當(dāng)者，應(yīng)及時(shí)予以修正。(4)聽(tīng)班醫(yī)師可在家中聽(tīng)班，必須保持通訊工具聯(lián)系通暢，隨叫隨到。要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽(tīng)班人員聽(tīng)班地點(diǎn)必須相對(duì)固定，如臨時(shí)有變動(dòng)，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點(diǎn)。13.開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理規(guī)定開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目是提高醫(yī)療技術(shù)的重要措施，應(yīng)納入日常工作，為嚴(yán)格管理，促進(jìn)健康發(fā)展，特作如下規(guī)定：(1)新技術(shù)、新項(xiàng)目的概念：新技術(shù)：本院或?qū)？莆撮_(kāi)展的新技術(shù)，未做過(guò)的新術(shù)式和各臨床科室開(kāi)展的新的治療方法，新的治療技術(shù)等。新項(xiàng)目：臨床科室、醫(yī)技部門開(kāi)展的新診斷技術(shù)、診斷方法、新的化驗(yàn)項(xiàng)目。(2)報(bào)告審核制度：1)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展原則上應(yīng)列入專業(yè)組或科室的工作計(jì)劃，經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)立項(xiàng)后方可實(shí)施。2)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施前，應(yīng)由主持人向科室提出申報(bào)材料，經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可實(shí)行。3)重大項(xiàng)目或可能出現(xiàn)不良后果者，應(yīng)提前審報(bào)，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批后方可實(shí)行，并報(bào)上級(jí)主管部門備案。(3)新技術(shù)、新項(xiàng)目每年年底以前由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫(xiě)，經(jīng)科主任審核上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對(duì)應(yīng)歸檔的病史材料進(jìn)行檢查，對(duì)資料齊全的項(xiàng)目，經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。14.手術(shù)制度(1)凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義)，并進(jìn)行術(shù)前討論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。特大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由分管院長(zhǎng)組織討論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動(dòng)；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策；確定術(shù)者和助手。(2)手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。(3)施行手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并由患者本人或授權(quán)委托人簽署手術(shù)同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o(wú)法簽字時(shí)，或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬無(wú)法及時(shí)簽字時(shí)可由院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。方可施行手術(shù)。(4)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確處理糾正。(5)術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開(kāi)好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施(包括備皮等)。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，并作好手術(shù)切口標(biāo)記，必要時(shí)可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊器械。(6)除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫(xiě)手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天查看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對(duì)于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。(7)各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可擔(dān)任一類手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類手術(shù)(中度、難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)及科研項(xiàng)目)的術(shù)者，并指導(dǎo)總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)及科內(nèi)新開(kāi)展的手術(shù)。(8)手術(shù)審批范圍1)一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師審批并決定參加手術(shù)人員。2)三類手術(shù)由科主任或正、副主任醫(yī)師審批并決定參加手術(shù)人員。3)毀損性手術(shù)、重大手術(shù)、特類手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)有科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)審查批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案。(9)手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按時(shí)將手術(shù)病員自病房接進(jìn)手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X光片等手術(shù)必需物品及資料。(10)手術(shù)室工作人員在手術(shù)開(kāi)始前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護(hù)、麻醉人員要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真，密切配合，術(shù)后須認(rèn)真進(jìn)行三核對(duì)(敷料、器械、線卷等)。(11)手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項(xiàng)目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見(jiàn)，采取補(bǔ)救措施；缺少重要項(xiàng)目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕手術(shù)。(12)手術(shù)主刀者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過(guò)程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽(tīng)從手術(shù)主刀者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由手術(shù)主刀者與麻醉師負(fù)責(zé)。(13)當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師任手術(shù)主刀者時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，手術(shù)主刀者必須服從領(lǐng)導(dǎo)。(14)術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)報(bào)告，以便及時(shí)組織搶救處理。(15)病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等)。(16)麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和手術(shù)參加者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方可離開(kāi)。(17)手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫(xiě)“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查(夜間及節(jié)假日可待次日上班后送檢)。15.知情告知、簽字制度診療知情同意是患者行使有關(guān)知情權(quán)、選擇權(quán)的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員依法告知的責(zé)任和義務(wù)。為切實(shí)貫徹和落實(shí)此項(xiàng)制度，規(guī)定如下：15.172小時(shí)談話制度(1)主要指非手術(shù)病人自入院后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書(shū)面的形式記錄在病程錄中。(2)記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、己采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。15.2術(shù)前、術(shù)后談話制度(1)手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)委托人就手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施等進(jìn)行說(shuō)明和解釋。在患者或其授權(quán)委托人充分了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權(quán)委托人和主刀醫(yī)師共同簽署手術(shù)知情同意書(shū)。麻醉科醫(yī)師必須在手術(shù)前會(huì)診病人，并與患者或其授權(quán)委托人充分說(shuō)明和解釋后共同簽署麻醉知情同意書(shū)。(2)手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問(wèn)題或需改變手術(shù)方案，必須及時(shí)與患者家屬解釋說(shuō)明，征求其意見(jiàn)；談話內(nèi)容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應(yīng)及時(shí)向科主任和上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄必須在手術(shù)后及時(shí)完成，手術(shù)記錄必須有主刀醫(yī)師簽名；手術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師必須就手術(shù)情況、術(shù)后可能的并發(fā)癥及防范措施、注意事項(xiàng)等向患者或其家屬交代清楚。并有患方代表簽字。15.3特殊檢查(治療)知情同意制度特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況、并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：(1)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。(3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療。(4)收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況(如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng))時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要及時(shí)進(jìn)行知情同意談話并記錄。16.三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(1)在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即二級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)一級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，三級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)二級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。(2)醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難問(wèn)題、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。(3)在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。(4)下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。(5)若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。17.醫(yī)囑制度(1)病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。(2)醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改或撤消時(shí)，要用紅筆寫(xiě)“作廢”字樣。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。(3)開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，并注明時(shí)間。(4)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，無(wú)誤后交護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄于各項(xiàng)執(zhí)行單上。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑，(5)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。(6)護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤，應(yīng)立即更正。(7)手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)后和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。(8)凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。(9)一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)對(duì)癥處理，做好記錄，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，補(bǔ)記醫(yī)囑。18.合理用藥管理制度為促進(jìn)合理用藥，提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定(暫行)》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有關(guān)問(wèn)題的通知》以及《XX省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本制度。(1)依照臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定用藥方案。藥品劑量、使用方法需按照藥物說(shuō)明使用。開(kāi)具藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。(2)處方量規(guī)定。1)麻醉藥品、精神藥品的處方量見(jiàn)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》實(shí)施細(xì)則。2)抗菌藥物：嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)使用管理制度。根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí)；若無(wú)，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名，無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科主任簽名或有感染?？漆t(yī)師會(huì)診記錄。按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)師會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。3)其他藥品：處方一般不得超過(guò)七日用量；急診處方一般不得超過(guò)三日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。各類醫(yī)保人員所用藥品，參照各級(jí)各類醫(yī)保文件執(zhí)行。4)醫(yī)生單次門診處方金額不得大于1000元，且大金額處方比例不得超過(guò)15％(除極少數(shù)貴重價(jià)高藥品外)。5)有關(guān)法律、法規(guī)中所規(guī)定的處方量變更時(shí)，本制度同時(shí)做相應(yīng)變更。(3)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)監(jiān)控藥物用量，對(duì)于用量出現(xiàn)異常增高的藥品，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，匯報(bào)院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)，做出限量使用直至停藥的處理。(4)處罰制度按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(5)除毒性藥物、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品，不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和零售藥店購(gòu)藥。19.《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》實(shí)施細(xì)則根據(jù)衛(wèi)生部2005年10月頒布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》精神，結(jié)合本院實(shí)際，制定細(xì)則如下：(1)開(kāi)具麻醉藥品，精神藥品必須使用XX醫(yī)院標(biāo)有“麻醉藥品處方”“精一”“精二”的專用處方，并按藥品分類規(guī)定在相應(yīng)處方上開(kāi)具。(2)開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品必須由具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)具，在開(kāi)具處方時(shí)必須親自診察病人，并在病歷中記錄，不得為他人開(kāi)具不符合規(guī)定的處方或者為自己開(kāi)具處方。其他醫(yī)生一般情況下不得開(kāi)具麻醉藥品及第一類精神藥品，如遇節(jié)假日、夜班或特殊情況需開(kāi)具此類藥物時(shí)，必須親自診察病人，在病歷中詳細(xì)記錄病情及處理情況，然后請(qǐng)有處方權(quán)的醫(yī)生復(fù)查病人，并在開(kāi)具的處方上簽字方有效。(3)麻醉處方及第一類精神藥品處方實(shí)行統(tǒng)一編號(hào)、計(jì)數(shù)管理。使用麻醉藥品、第一類精神藥品的科室，至醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取相應(yīng)處方。醫(yī)務(wù)科必須登記領(lǐng)取的處方編號(hào)，發(fā)放及領(lǐng)取人實(shí)行雙簽名。(4)科室領(lǐng)取“麻醉藥品處方”、“精一”處方后，必須實(shí)行專人管理、專柜存放、專冊(cè)登記，作廢的處方必須交回醫(yī)務(wù)科，不得隨意丟棄。(5)麻醉藥物注射劑僅限于在院內(nèi)使用，一般情況下不得在院外使用，如確是特殊情況需在患者家中使用，正常工作時(shí)間需報(bào)醫(yī)務(wù)科，夜間及節(jié)假日需報(bào)院總值班，經(jīng)同意并備案后，方可帶出醫(yī)院，但必須在患者家中使用，不得在其它地方使用。杜冷丁必須在院內(nèi)使用，處方量為一次用藥量，并不得帶出醫(yī)院。(6)門急診患者如確需用麻醉藥品注射劑型的，醫(yī)生開(kāi)具處方后，請(qǐng)患者在登記冊(cè)上簽字，并要告知患者，如不配藥，必須將處方交回?；颊吒肚逅幙詈?，將處方交注射室護(hù)士或急診室護(hù)士，由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取藥品后使用。(7)住院患者如需使用麻醉及一類精神藥品的，醫(yī)生開(kāi)具處方后，由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取藥品后使用。(8)病區(qū)、手術(shù)室如需存放少量麻醉藥品、第一類精神藥品作為備用的，必須向醫(yī)務(wù)科作出書(shū)面申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可到藥庫(kù)領(lǐng)取。科室領(lǐng)取藥品后必須實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專冊(cè)登記(逐日消耗專用帳冊(cè))及殘余量登記，每月向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)麻醉藥品用量及存藥情況。(9)麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)院使用時(shí)，在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開(kāi)具：①二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；②患者戶籍簿、身份證或者其它相關(guān)身份證明；③如為代辦人來(lái)本院取藥，同時(shí)需出具代辦人的戶籍簿、身份證或者其它相關(guān)身份證明。此類藥品由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具，并不得在急診藥房配藥。開(kāi)方時(shí)要先告知患者或者代辦人，麻醉藥品貼劑使用后必須交回醫(yī)院，不得隨意丟棄。(10)藥房對(duì)于麻醉及第一類精神藥品要有專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專冊(cè)登記、專用帳冊(cè)。發(fā)放麻醉藥品及第一類精神藥品必須由取得藥師資格以上的藥學(xué)工作人員配制，并實(shí)行雙簽名，在領(lǐng)取人簽名后方可發(fā)放。對(duì)于使用后的空安瓿或者貼劑，交回藥房時(shí)，藥房要記錄空安瓿或者貼劑的數(shù)量、批號(hào)等。(11)門診藥房及病區(qū)藥房必須每月向藥劑科主任報(bào)告麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用數(shù)量、發(fā)放數(shù)量及庫(kù)存數(shù)量，藥劑科每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)告麻醉藥品的購(gòu)入量、庫(kù)存量、消耗量等，麻醉藥品、第一類精神藥品處方至少保存3年，第二類精神藥品處方至少保存2年。(12)麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方量為一次用量，其他劑型處方不得超過(guò)3天用量，控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日用量。(13)第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量，對(duì)于某些特殊情況處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)注明理由。(14)對(duì)于因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛，慢性中、重度非癌痛的病人，需建立麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷，統(tǒng)一編號(hào)，由掛號(hào)室登記、保管。專用門診病歷僅限醫(yī)師在門診使用