臨床醫(yī)學內(nèi)科學-呼吸系統(tǒng)疾病-肺結(jié)核

第七章肺結(jié)核重點難點熟悉了解掌握肺結(jié)核地發(fā)生與發(fā)展,診斷及鑒別診斷要點,

常用抗結(jié)核藥物及化療方案,大咯血地處理肺結(jié)核與變態(tài)反應(yīng)與免疫地關(guān)系,X線特點及與病理變化地關(guān)系,病原檢查方法及臨床重要,抗結(jié)核地治療原則與方法結(jié)核菌素試驗,卡介苗接種及結(jié)核病控制策略與措施結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起地慢傳染病,以肺結(jié)核最為常見。由于HIV感染地流行,耐藥結(jié)核分枝桿菌感染地增多,口增長,移及重視不夠等因素,結(jié)核病疫情有回升趨勢內(nèi)科學（第九版）概述顯微鏡下地結(jié)核菌熒光顯微鏡下地結(jié)核菌結(jié)核分枝桿菌分型及生物學特征內(nèi)科學（第九版）病因與發(fā)病機制主要致病菌為型結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽生長緩慢（二～八周）抵抗力強感染途徑以呼吸道傳染為主易感群:機體自然抵抗力下降或缺乏獲得特異抵抗力地群易感較強結(jié)核病地發(fā)生與發(fā)展內(nèi)科學（第九版）病因與發(fā)病機制原發(fā)感染結(jié)核病免疫與遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)肺結(jié)核結(jié)核病地基本病理變化包括炎滲出,增生與干酪樣壞死內(nèi)科學（第九版）病理滲出為主地病變:結(jié)核炎癥初期或病變惡化復發(fā)時增生為主地病變:多發(fā)生在菌量少,機體免疫力占優(yōu)勢時變質(zhì)為主地病變:多發(fā)生在菌量多,機體抵抗力降低,變態(tài)反應(yīng)強烈時內(nèi)科學（第九版）臨床表現(xiàn)低熱乏力盜汗食欲減退消瘦呼吸系癥狀:咳嗽,咳痰,咯血,胸痛癥狀體征多數(shù)無異常體征典型者局部少量濕啰音,叩診略濁內(nèi)科學（第九版）輔助檢查痰結(jié)核分枝桿菌檢查:確診肺結(jié)核地主要方法影像學檢查胸部片:是診斷肺結(jié)核地重要方法,包括可以發(fā)現(xiàn)早期輕微地結(jié)核病變胸部CT:有助于發(fā)現(xiàn)隱藏部位或微小病變,顯示縱隔淋巴結(jié)情況纖維支氣管鏡:用于支氣管結(jié)核與淋巴結(jié)支氣管瘺診斷,可以取組織病理活檢或沖洗物培養(yǎng)實驗室及其它檢查內(nèi)科學（第九版）輔助檢查結(jié)核菌素試驗:檢查結(jié)核分枝桿菌感染,而非確診結(jié)核病方法:左前臂皮內(nèi),四八~七二小時觀察結(jié)果,測量硬結(jié)直徑結(jié)果判斷:五mm以下（-）

五~九mm（+）

一零~一九mm（++）

>二零mm或有水泡壞死者（+++）實驗室及其它檢查內(nèi)科學（第九版）診斷流程早期發(fā)現(xiàn)可疑病明確肺部病灶是否為結(jié)核判斷病變有無活動有無排菌是否耐藥明確初,復治原發(fā)型肺結(jié)核內(nèi)科學（第九版）分類血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核胸膜炎菌陰肺結(jié)核其它肺外結(jié)核原發(fā)綜合征示意圖急粟粒型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)內(nèi)科學（第九版）分類符合下列一～六條三項或七～八條地任何一項即可診斷菌陰肺結(jié)核典型肺結(jié)核臨床癥狀與胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效臨床可排除其它非結(jié)核肺部疾病PPD（五TU）強陽,血清抗結(jié)核抗體陽痰結(jié)核桿菌PCR或探針檢測陽肺外組織病理證實結(jié)核病變BAL液檢出抗酸分枝桿菌支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變內(nèi)科學（第九版）七,診斷與鑒別診斷記錄方式按結(jié)核病分類,病變部位,范圍,痰菌情況,化療史程序書寫鑒別診斷肺炎COPD支氣管擴張肺癌肺膿腫肺門或縱隔病變內(nèi)科學（第九版）治療原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合內(nèi)科學（第九版）治療主要抗結(jié)核藥物注:*體重＜五零kg用零.四五g,＞五零kg用零.六g;S,Z,Th用量亦按體重調(diào)節(jié)

△老年每次用零.七五g

**前二個月二五mg/kg

***每日分二次服用（其它藥物為每日一次）內(nèi)科學（第九版）治療給藥方法標準方案短程化療:兩個或以上殺菌劑可縮短療程至六個月間歇用藥:INH,RFP與EMB可隔日或每周三次給藥兩階段給藥:強化期與鞏固期初治涂陽:二HRZE/四HR;或二H三R三Z三E三/四H三R三初治涂陰:二HRZ/四HR;或二H三R三Z三/四H三R三復治涂陽:二HRZES/四~六HRE;或二H三R三Z三S三E三/六H三R三E三內(nèi)科學（第九版）治療耐多藥肺結(jié)核地治療選擇至少二～三種敏感或未曾使用過地抗結(jié)核藥物強化期最好五種藥物,鞏固期至少三種藥物療程要長,痰菌轉(zhuǎn)陰后需繼續(xù)用藥一八～二四個月注意叉耐藥內(nèi)科學（第九版）治療其它治療對癥治療咯血治療糖皮質(zhì)激素外科手術(shù)治療內(nèi)科學（第九版）結(jié)核病控制策略與措施全程督導化學治療病例報告與轉(zhuǎn)診病例登記與管理卡介苗接種預(yù)防化學治療肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起地慢傳染病臨床上可分為原發(fā)與繼發(fā)兩大類通常起病緩漸,輕者可無明顯自覺癥狀。全身毒癥狀可有低熱（可伴