宮頸機(jī)能不全指南VIP

宮頸機(jī)能不全

主要內(nèi)容爭(zhēng)議宮頸機(jī)能不全病理生理篩查診斷處理不典型癥狀高危婦女的篩查宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用指南孕中期出現(xiàn)無(wú)癥狀無(wú)體征的宮縮或分娩，以致無(wú)法維持妊娠的宮頸無(wú)能狀態(tài)出現(xiàn)無(wú)痛性宮口擴(kuò)張、宮頸管縮短、羊膜囊膨出等

宮頸機(jī)能不全——定義高危因素：宮頸錐切術(shù)、LEEP、終止妊娠時(shí)的宮頸機(jī)械擴(kuò)張(多次的人流、清宮)、產(chǎn)科裂傷（文獻(xiàn)報(bào)道與宮頸機(jī)能不全的相關(guān)性結(jié)論不一致）先天性苗勒氏管發(fā)育不全宮頸膠原/彈力蛋白缺乏宮內(nèi)乙烯雌酚暴露與宮頸機(jī)能不全非特異相關(guān)，不作為宮頸環(huán)扎術(shù)的指征

宮頸機(jī)能不全---病因確診較為困難，因?yàn)槿狈陀^明確的診斷依據(jù)

病史基于早孕晚期/孕中期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張、繼之妊娠物排出的病史，且無(wú)宮縮、產(chǎn)兆和其他明確的病理因素（如流血、感染、破膜），典型病例發(fā)生在孕24周前。

宮頸機(jī)能不全——診斷近來(lái)，嘗試使用孕中期評(píng)估宮頸長(zhǎng)度和監(jiān)測(cè)宮頸進(jìn)行性縮短作為宮頸機(jī)能不全的超聲診斷標(biāo)志?；诂F(xiàn)有證據(jù)，孕中期超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短，將伴隨著早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加，而不是宮頸機(jī)能不全的特異性標(biāo)志。對(duì)于宮頸機(jī)能不全的診斷是不充分的

宮頸機(jī)能不全——診斷子宮輸卵管造影術(shù)宮頸球囊牽引放射影像應(yīng)用Hegar或Pratt宮頸擴(kuò)張器評(píng)估宮頸擴(kuò)張情況球囊回彈試驗(yàn)和宮頸擴(kuò)張分級(jí)計(jì)算宮頸阻力指數(shù)沒(méi)有任何一個(gè)試驗(yàn)有嚴(yán)格的科學(xué)研究驗(yàn)證，都不能用作診斷宮頸機(jī)能不全。

宮頸機(jī)能不全——診斷診斷1.有明確的1次以上中期妊娠自然流產(chǎn)史；臨床表現(xiàn)為無(wú)明顯子宮收縮而宮頸管消失，羊膜囊突出于陰道；2.非孕期時(shí)，7號(hào)宮頸擴(kuò)張器無(wú)阻力的置入宮頸內(nèi)直至宮腔；3.超聲測(cè)量妊娠期子宮內(nèi)口寬度大于1.5cm，非孕期宮頸管長(zhǎng)度小于2.5cm。滿足第一條，再加其他任意一條即可考慮宮頸機(jī)能不全的診斷。非手術(shù)治療方法：限制活動(dòng)、臥床休息、禁止性生活

在治療宮頸機(jī)能不全方面的有效性沒(méi)有得到證實(shí)，并不推薦臨床應(yīng)用。（B）

宮頸機(jī)能不全——治療GrobmanWA,GilbertSA,IamsJD,SpongCY,SaadeG,MercerBM,etal.Activityrestrictionamongwomenwithashortcervix.EuniceKennedyShriverNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment(NICHD)Maternal-FetalMedicineUnits(MFMU)Network.ObstetGynecol2013;121:1181–6.

單胎宮頸較短孕婦限制活動(dòng)不會(huì)減少，可能提高早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)1

回顧臥床休息對(duì)先兆流產(chǎn)（兩項(xiàng)研究，64個(gè)孕婦）、高血壓的治療（四項(xiàng)研究，449個(gè)孕婦），對(duì)子癇前期（兩項(xiàng)研究，106個(gè)孕婦）、單胎早產(chǎn)（一項(xiàng)研究，1266個(gè)孕婦）、多胎早產(chǎn)（七項(xiàng)研究，713個(gè)孕婦）及胎兒成長(zhǎng)異常（一項(xiàng)研究，107個(gè)孕婦）的預(yù)防之益處的臨床試驗(yàn)。以上所有研究的結(jié)論都顯示，臥床休息沒(méi)有好處，副作用包括血栓栓塞相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高19倍，骨質(zhì)流失相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高3倍；另外，長(zhǎng)期臥床休息亦容易導(dǎo)致孕婦肌肉不協(xié)調(diào)、肺功能失調(diào)、心理挫折、家族壓力等并發(fā)癥。結(jié)論：由于孕期臥床休息已被證實(shí)缺乏益處且存在副作用，被認(rèn)定是一個(gè)違反醫(yī)學(xué)倫理的處方，只建議局限在知情同意下的臨床試驗(yàn)中有條件被使用。McCallCA,GrimesDA,LyerlyAD.“Therapeutic”bedrestinpregnancy:unethicalandunsupportedbydata.ObstetGynecol2013;121:1305–8.Availableat:

薈萃分析：MaloniJA.Lackofevidenceforprescriptionofantepartumbedrest.ExpertRevObstetGynecol2011;6:385–93.Availableat:限制活動(dòng)副作用包括：1）心血管及心肺系統(tǒng)：下肢液體頭位轉(zhuǎn)移，血液循環(huán)重新分配，改變肺功能及氣體交換，改變心功能及心臟大小，改變血壓，改變微循環(huán)功能及周邊微血管脈動(dòng)，降低正常體位負(fù)荷，降低最大運(yùn)動(dòng)限度，減少紅血球質(zhì)量，減少血漿容積，降低下體功能；2）骨骼肌肉系統(tǒng)：改變身體代謝，肌肉逐漸萎縮，改變肌肉代謝，改變肌肉功能，骨質(zhì)流失，鈣離子代謝及升鈣荷爾蒙改變；3）水液及電解質(zhì)：腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，改變荷爾蒙分泌，改變尿量及成份，細(xì)胞內(nèi)水份及鹽份流失，身體內(nèi)水份及鹽份流失。孕期限制活動(dòng)對(duì)胎兒的副作用為低出生體重。心理的不良影響包括：郁抑癥、壓力增加、無(wú)聊、罪犯感、家族壓力、角色混淆、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、無(wú)法自我控制、擔(dān)心母胎健康、擔(dān)心家庭狀況、擔(dān)心家人、家庭疏離感。結(jié)論：本薈萃分析指明孕期限制活動(dòng)的確導(dǎo)致傷害。謹(jǐn)記不傷害原則。

陰道子宮托，用于治療宮頸機(jī)能不全高風(fēng)險(xiǎn)患者。

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇性放置子宮托的潛在效果證據(jù)是有限的

宮頸機(jī)能不全——非手術(shù)治療方法宮頸機(jī)能不全——非手術(shù)治療Abdel-AleemH,ShaabanOM,Abdel-AleemMA.Cervicalpessaryforpreventingpretermbirth.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue5.Art.thereviewincludedonlyonewell-designedrandomisedclinicaltrialthatshowedbeneficialeffectofcervicalpessaryinreducingpretermbirthinwomenwithashortcervix.Thereisaneedformoretrialsindifferentsettings(developedanddevelopingcountries),andwithdifferentriskfactorsincludingmultiplepregnancy.2

GoyaM,PratcoronaL,MercedC,RodoC,ValleL,RomeroA,etal.Cervicalpessaryinpregnantwomenwithashortcervix(PECEP):anopen-labelrandomisedcontrolledtrial.PesarioCervicalparaEvitarPrematuridad(PECEP)TrialGroup[publishederratumappearsinLancet2012;379:1790].Lancet2012;379:1800–6.

3經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)

McDonald術(shù)式

Shirodkar術(shù)式經(jīng)腹部宮頸環(huán)扎術(shù)

腹腔鏡開(kāi)腹

宮頸機(jī)能不全——手術(shù)治療McDonald手術(shù)是在宮頸陰道連接處行簡(jiǎn)單的不可吸收線的荷包縫合

宮頸機(jī)能不全——手術(shù)治療

回顧性分析：1層縫合，位置盡量高，不能證實(shí)加固縫合對(duì)于增強(qiáng)宮頸機(jī)能和恢復(fù)宮頸分泌粘液作用是否有益處宮頸機(jī)能不全——手術(shù)治療Shirodkar手術(shù)與其他縫合方法的不同在于縫合更接近宮頸內(nèi)口不能確定其中任何一種縫合方法和手術(shù)技巧優(yōu)于其他方式（B）宮頸機(jī)能不全——手術(shù)治療McDonald術(shù)式

file://localhost/Volumes/KINGSTON/宮頸機(jī)能不全/IMG_1731.MP4對(duì)于無(wú)合并癥的陰道McDonald環(huán)扎去除推薦在孕36-37孕周，(C)不推薦對(duì)于計(jì)劃陰道分娩的患者延遲環(huán)扎去除至臨產(chǎn)。去除環(huán)扎的指征不是分娩。對(duì)于達(dá)到或超過(guò)39孕周的擇期剖宮產(chǎn)患者應(yīng)在分娩時(shí)去除環(huán)扎，然而必須要考慮37-39孕周間的自發(fā)臨產(chǎn)可能。

(C)患者在門(mén)診去除環(huán)扎后不會(huì)臨產(chǎn)。大多數(shù)情況下，門(mén)診去除McDonald環(huán)扎是合適的。

(C)

去除陰道環(huán)扎縫線的合適時(shí)間及地點(diǎn)宮頸環(huán)扎術(shù)的患者診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)更加困難對(duì)有臨床癥狀的早產(chǎn)患者應(yīng)進(jìn)行早產(chǎn)的常規(guī)治療。建議根據(jù)臨床指征去除宮頸環(huán)扎縫線。如果宮頸改變、有痛宮縮、陰道流血增加，則去除環(huán)扎縫線是推薦的。

早產(chǎn)臨產(chǎn)的婦女是否去除環(huán)扎手術(shù)治療——經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)診斷為宮頸機(jī)能不全，具有宮頸環(huán)扎術(shù)指征由于解剖局限性無(wú)法經(jīng)陰道手術(shù)患者的補(bǔ)救治療（例如宮頸切除術(shù)）--1965Benson應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)失敗導(dǎo)致孕中期妊娠流產(chǎn)的案例中

(C)

---1982Novy

4手術(shù)治療——經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)腹/腹腔鏡經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)通常在早孕晚期、中孕早期（孕10-14周）或者非孕期實(shí)施手術(shù)?？p線能夠在妊娠期保留至剖宮產(chǎn)后。

腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)file://localhost/Volumes/KINGSTON/宮頸機(jī)能不全/腹腔鏡下宮頸環(huán)扎（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚書(shū)忠教授）.mpg宮頸環(huán)扎術(shù)的指征？時(shí)機(jī)？患者行宮頸環(huán)扎術(shù)指征？宮頸機(jī)能不全病史-預(yù)防性體格檢查結(jié)果—急診/補(bǔ)救性早產(chǎn)史和確切的超聲檢查結(jié)果時(shí)機(jī)：宮頸機(jī)能不全患者環(huán)扎治療的安全性和有效性在胎兒具有成活力后沒(méi)有充分的評(píng)估環(huán)扎術(shù)限于孕中期胎兒達(dá)到成熟前。(C)

預(yù)防性環(huán)扎：根據(jù)宮頸機(jī)能不全的典型病史特征?？烧J(rèn)為用于病史為中孕期無(wú)法解釋的無(wú)產(chǎn)程分娩的患者。典型的病史指征的環(huán)扎術(shù)通常在孕13-14周實(shí)施。

(B)病史指征環(huán)扎術(shù)

根據(jù)病史指征婦女行宮頸環(huán)扎術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)行環(huán)扎術(shù)在妊娠結(jié)局方面并無(wú)明顯改善

對(duì)1292名具有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的婦女進(jìn)行的前瞻研究，發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎組33周前的分娩更少[83(13%)比110(17%)，P=0.03]宮頸環(huán)扎術(shù)指征宮頸機(jī)能不全病史-預(yù)防性體格檢查結(jié)果—急診/補(bǔ)救性早產(chǎn)史和確切的超聲檢查結(jié)果

急診或補(bǔ)救環(huán)扎術(shù)：無(wú)產(chǎn)兆的進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張、羊膜囊膨出的婦女小樣本隨機(jī)對(duì)照和回顧性研究數(shù)據(jù)表明在該人群中實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)可能受益。對(duì)單胎妊娠女性，除外子宮高反應(yīng)性、羊膜腔感染，實(shí)施體查指征的環(huán)扎術(shù)是有益的（如果技術(shù)允許）C雖然如此，考慮到缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照提供的明確受益證據(jù)，術(shù)前婦女應(yīng)被告知母體方面和圍生期可能的出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)體格檢查指征環(huán)扎術(shù)宮頸環(huán)扎術(shù)指征宮頸機(jī)能不全病史-預(yù)防性體格檢查結(jié)果—急診/補(bǔ)救性早產(chǎn)史和確切的超聲檢查結(jié)果經(jīng)陰道超聲廣泛用于評(píng)估宮頸長(zhǎng)度大量研究對(duì)比了因病史指征行環(huán)扎術(shù)和連續(xù)陰式超聲監(jiān)測(cè)顯示具有超聲指征而行環(huán)扎術(shù)患者的圍產(chǎn)期結(jié)局

超聲檢查對(duì)有宮頸機(jī)能不全病史婦女的意義

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6大多數(shù)有宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者，在中孕期連續(xù)進(jìn)行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度是安全的病史指征的環(huán)扎術(shù)，至少一半以上是非必須的，能夠避免連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度應(yīng)該在16周開(kāi)始，24周結(jié)束超聲檢查對(duì)有宮頸機(jī)能不全病史婦女的意義陰式超聲指征的環(huán)扎術(shù)：推薦用于有早產(chǎn)病史，經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短（伴有或不伴有漏斗形成）的患者。超聲檢查對(duì)有宮頸機(jī)能不全病史婦女的意義什么樣的超聲結(jié)果考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)？

7盡管目前單胎妊娠的婦女、既往有小于34孕周的自發(fā)早產(chǎn)史、孕24周前的宮頸短（小于25mm）達(dá)不到宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有證據(jù)表明在此條件下的宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的。環(huán)扎術(shù)有助于顯著降低早產(chǎn)結(jié)局，同時(shí)改善圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率。對(duì)于宮頸機(jī)能不全病史進(jìn)行超聲檢查異常的婦女進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)也是被認(rèn)同的。（A）

超聲檢查對(duì)有宮頸機(jī)能不全病史婦女的意義對(duì)于無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)病史或中孕流產(chǎn)病史的婦女，但孕16至24周探查宮頸長(zhǎng)度短于25mm的患者實(shí)施環(huán)扎術(shù)不能顯著降低早產(chǎn)發(fā)生

（A）

BerghellaV,KeelerSM,ToMS,AlthuisiusSM,RustOA.Effectivenessofcerclageaccordingtoseverityofcervicallengthshortening:ameta-analysis.UltrasoundObstetGynecol2010;35:468–73.(Meta-analysis)

超聲檢查對(duì)有宮頸機(jī)能不全病史婦女的意義

無(wú)單胎早產(chǎn)史的孕婦，偶然在中孕期發(fā)現(xiàn)宮頸縮短且不能診斷宮頸機(jī)能不全的，環(huán)扎術(shù)是無(wú)指征的。孕周≤24周、無(wú)早產(chǎn)史、偶然發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度小于等于20mm無(wú)癥狀的單胎妊娠患者，推薦使用陰道用孕激素，以減少早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（Predictionandpreventionofpretermbirth.PracticeBulletinNo.130.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2012;120:964–73）

哪類(lèi)患者不考慮宮頸環(huán)扎術(shù)？

宮頸環(huán)扎術(shù)增加雙胎妊娠、且超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度短于25mm患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因而不推薦（B）另外，缺乏證據(jù)表明單純宮頸環(huán)扎術(shù)適用于LEEP治療史、宮頸錐切史及苗勒氏管發(fā)育異常的患者。

哪類(lèi)患者不考慮宮頸環(huán)扎術(shù)？總的來(lái)說(shuō)，宮頸環(huán)扎術(shù)是低風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道的合并癥包括胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、縫線移位。合并癥的發(fā)生在很大程度上與環(huán)扎術(shù)時(shí)間、指征相關(guān)。存在胎膜破裂的患者行宮頸環(huán)扎術(shù)通常伴隨著合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加，子宮破裂和母體敗血癥的危及生命的并發(fā)癥罕見(jiàn)，但在各類(lèi)環(huán)扎術(shù)中已有報(bào)道（AlthuisiusS,DekkerG,HummelP,BekedamD,KuikD,vanGeijnH.CervicalIncompetencePreventionRan-domizedCerclageTrial(CIPRACT):effectoftherapeuticcerclagewithbedrestvs.bedrestonlyoncervicallength.UltrasoundObstetGynecol2002;20:163–7.）

宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥不管手術(shù)實(shí)施時(shí)間和指征如何抗生素或是保胎藥對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)的效果沒(méi)有幫助（B）NovyMJ.Transabdominalcervicoisthmiccerclage:areappraisal25yearsafteritsintroduction.AmJObstetGynecol1991;164:1635-41;discussion1641-2.

另外，宮頸環(huán)扎術(shù)后繼續(xù)超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度沒(méi)有必要（HedrianaHL,LanouetteJM,HaessleinHC,McLeanLK.Istherevalueforserialultrasonographicassessmentofcervicallengthsafteracerclage?AmJObstetGynecol2008;198:705.e1–6;）

手術(shù)干預(yù)和術(shù)后超聲評(píng)估沒(méi)有前瞻性的研究回顧性研究的結(jié)論是不一致的宮頸環(huán)扎合并PPROM婦女的處理

PPROM患者保留超過(guò)24小時(shí)的環(huán)扎有利于延長(zhǎng)妊娠在一些（非全部）研究中，對(duì)于PPROM婦女，環(huán)扎的保留增加了新生兒死亡率，新生兒敗血癥、呼吸窘迫綜合癥發(fā)病率，母體的絨毛膜羊膜炎發(fā)病率關(guān)于PPROM是否移除宮頸環(huán)扎沒(méi)有推薦指南，移除與保留都是可取的。盡管如此，如果對(duì)于PPROM保留環(huán)扎，那么延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用超過(guò)7天是不推薦的。宮頸環(huán)扎合并PPROM婦女的處理宮頸環(huán)扎術(shù)的患者診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)更加困難對(duì)有臨床癥狀的早產(chǎn)患者應(yīng)進(jìn)行早產(chǎn)的常規(guī)治療。建議根據(jù)臨床指征去除宮頸環(huán)扎縫線。如果宮頸改變、有痛宮縮、陰道流血增加，則去除環(huán)扎縫線是推薦的。

早產(chǎn)臨產(chǎn)的婦女是否去除環(huán)扎basedongoodorconsistentscientificevidence(LevelA)

Althoughwomenwithacurrentsingletonpreg-nancy,priorspontaneouspretermbirthatlessthan34weeksofgestation,andshortcervicallength(lessthan25mm)before24weeksofgestationdonotmeetthediagnosticcriteriaforcervicalinsufficiency,availableevidencesuggeststhatcerclageplacementmaybeeffectiveinthissetting.Cerclageisassociatedwithsignificantdecreasesinpretermbirthoutcomes,aswellasimprovementsincompositeneonatalmorbidityandmortality,andmaybeconsideredinwomenwiththiscombinationofhistoryandultrasonographicfindings.SummaryofRecommendationsandConclusionsCerclageplacementinwomenwithoutapriorspontaneouspretermbirthandacervicallengthlessthan25mmdetectedbetween16weeksand24weeksofgestationhasnotbeenassociatedwithasignificantreductioninpretermbirth.

Summarybasedonlimitedorinconsistentscientificevidence(LevelB)

Certainnonsurgicalapproaches,includingactivityrestriction,bedrest,andpelvicresthavenotbeenprovedtobeeffectiveforthetreatmentofcervicalinsufficiencyandtheiruseisdiscouraged.ThestandardtransvaginalcerclagemethodscurrentlyusedincludemodificationsoftheMcDonaldandShirodkartechniques.Thesuperiorityofonesuturetypeorsurgicaltechniqueoveranotherhasnotbeenestablished.SummaryCerclagemayincreasetheriskofpretermbirthinwomenwithatwinpregnancyandanultrasonographicallydetectedcervicallengthlessthan25mmandisnotrecommended.Neitherantibioticsnorprophylactictocolyticshavebeenshowntoimprovetheefficacyofcerclage,regardlessoftimingorindication.Ahistory-indicatedcerclagecanbeconsideredinapatientwithahistoryofunexplainedsecond-trimesterdeliveryintheabsenceoflabororabruptioplacentae.Summary

basedprimarilyonconsensusandexpertopinion(LevelC):

Cerclageshouldbelimitedtopregnanciesinthesecondtrimesterbeforefetalviabilityhasbeenachieved.Transabdominalcervicoisthmiccerclagegenerallyisreservedforpatientsinwhomacerclageisindicatedbasedonthediagnosisofcervicalinsufficiencybutcannotbeplacedbecauseofanatomicallimitations(eg,afteratrachelectomy),orinthecaseoffailedtransvaginalcervicalcerclage