內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用最終版

內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用內(nèi)鏡治療是消化道良性狹窄的首選治療球囊擴(kuò)張(balloondilation，BD)探條擴(kuò)張內(nèi)鏡下藥物局部注射支架置入術(shù)內(nèi)鏡下切開術(shù)(endoscopicincision，E1)聯(lián)合治療結(jié)直腸癌伴梗阻支架置入術(shù)外科手術(shù)前的減壓過渡治療，為擇期手術(shù)做好充分準(zhǔn)備作為姑息治療方法，為失去手術(shù)條件的晚期結(jié)直腸癌患者解除梗阻。內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)張術(shù)膽總管結(jié)石：a．結(jié)石直徑≤10mm，伴或不伴有膽囊結(jié)石者；b．年齡較輕，需保留膽胰壺腹括約肌功能；c．EST術(shù)高危患者如憩室內(nèi)乳頭、扁平樣乳頭、凝血機(jī)制障礙、BillrothII式胃切除術(shù)者非結(jié)石性病變：a．膽胰壺腹括約肌功能失調(diào)；b．乳頭及膽總管下段炎性或瘢痕性狹窄為子母鏡檢查提供條件內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)張術(shù)憩室內(nèi)乳頭、扁平樣乳頭不宜過大撕裂膽總管直徑小于預(yù)設(shè)的乳頭擴(kuò)張直徑時(shí)以膽總管直徑為擴(kuò)張限度曾行EST者不宜選擇球囊擴(kuò)張直徑≥15mm、球囊擴(kuò)張時(shí)間≥3min內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)張術(shù)克羅恩病伴狹窄的治療

腸梗阻是克羅恩常見并發(fā)癥

13％～20％的CD患者確診時(shí)即存在小腸或結(jié)腸狹窄70%的克羅恩病患者因術(shù)后并發(fā)癥接受二次手術(shù)手術(shù)并不能根治克羅恩病OlaisonG,etal.Gut.1990BernellO,etal.AnnSurg.2000

克羅恩病術(shù)后吻合口狹窄術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率：5年24%，7年35%內(nèi)鏡下治療后復(fù)發(fā)率高46.7%-75%BettenworthD,etal.InflammBowelDis.2017GuoF,etal.DigDisSci.2016IBD患者病例數(shù)CD術(shù)后吻合口狹窄病例吻合口狹窄定義內(nèi)鏡診斷：普通成人結(jié)腸鏡無法通過臨床診斷：腸梗阻的臨床表現(xiàn)和體征影像學(xué)診斷：局部腸腔狹窄（直徑＜周圍未受累腸管的50%）腸壁增厚（增厚＞25%）近端腸管擴(kuò)張（直徑＞3cm）RiederF,etal.AlimentPharmacolTher,2018CD術(shù)后吻合口狹窄特點(diǎn)短段（＜4cm）炎性狹窄與纖維性狹窄混合難點(diǎn)

鑒別纖維性狹窄和炎性狹窄存在爭(zhēng)議ECCO2013ECCO2016纖維性炎性混合性鑒別方法-小腸影像學(xué)吻合口狹窄程度腸壁厚度分層強(qiáng)化梳狀征是否腸瘺近端擴(kuò)張混合性/比例狹窄型克羅恩病的治療對(duì)炎性狹窄有效對(duì)纖維性狹窄效果有限藥物治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療球囊擴(kuò)張狹窄切開支架置入腸切除吻合口再造狹窄成形術(shù)內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療球囊擴(kuò)張術(shù)針刀切開術(shù)支架置入術(shù)2018年北京共識(shí)短段狹窄腸管（一般＜4cm）2016年ECCO指南短段狹窄（≤5cm）；狹窄腸段有炎癥或潰瘍不是內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的絕對(duì)禁忌癥。2018年美國(guó)共識(shí)狹窄段≤5cm，吻合口狹窄2013年日本指南短而直（≤4cm）的狹窄且不伴有深潰瘍或瘺管的胃腸道良性狹窄適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組AlimentPharmacolTher,2018.EuropeanCrohn'sandColitisOrganisation內(nèi)鏡vs外科內(nèi)鏡治療外科治療創(chuàng)傷性-/++++近期療效+++++近期復(fù)發(fā)+++/-遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)++++++不良反應(yīng)+++PaineE,etal.GastrointestEndosc，2013療效安全性內(nèi)鏡vs外科相比于外科治療，球囊擴(kuò)張可以推遲手術(shù)，甚至避免手術(shù)內(nèi)鏡治療外科治療創(chuàng)傷性-/++++近期療效+++++近期復(fù)發(fā)+++/-遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)++++++不良反應(yīng)+++PaineE,etal.GastrointestEndosc，2013療效安全性狹窄類型Web-like

適合行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)Spindle-shaped

行球囊擴(kuò)張穿孔風(fēng)險(xiǎn)增大Ulcerated

可選擇球囊擴(kuò)張，但深潰瘍需謹(jǐn)慎球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)-球囊直徑推薦球囊直徑為18-20mm，更大直徑球囊擴(kuò)張?jiān)黾哟┛罪L(fēng)險(xiǎn)，且不提高療效球囊擴(kuò)張術(shù)-注意事項(xiàng)管腔狹窄過長(zhǎng)狹窄伴重度炎癥、深度潰瘍、較大憩室或瘺管無法到達(dá)狹窄部位或者視野不清狹窄段吻合釘病例：男性，25歲，2007年因腸瘺行小腸部分切除術(shù)2015-1-8病例3：男性，25歲，2007年因腸瘺行小腸部分切除術(shù)2015-1-82016-11-15病例：男性，25歲，2007年因腸瘺行小腸部分切除術(shù)2015-1-82016-11-152018-3-13病例：男性，22歲，因升結(jié)腸至回盲部狹窄行右半結(jié)腸切除術(shù)2015-2-5病例：男性，22歲，因升結(jié)腸至回盲部狹窄行右半結(jié)腸切除術(shù)2015-2-52016-3-31病例4：男性，22歲，因升結(jié)腸至回盲部狹窄行右半結(jié)腸切除術(shù)2015-2-52016-3-312016-10-102016-12-202018-1-11內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療有效狹窄切開術(shù)狹窄切開術(shù)適用于狹窄段直纖維性狹窄操作前進(jìn)行超聲檢查

鑒別是否纖維性狹窄避開大血管切開方向放射狀環(huán)狀切開特點(diǎn)

優(yōu)勢(shì)目標(biāo)明確：哪里增厚切哪里程度可控：切開深度相對(duì)可控療效確切：成功率高、復(fù)發(fā)率低不足不良反應(yīng)：出血風(fēng)險(xiǎn)更高技術(shù)操作：要求更高球囊擴(kuò)張vs針刀切開球囊擴(kuò)張針刀切開侵入性++++近期療效+++++近期復(fù)發(fā)+++/-遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)++++++不良反應(yīng)+++ChenM,etal.InflammBowelDis,2015球囊擴(kuò)張vs針刀切開球囊擴(kuò)張針刀切開侵入性++++近期療效+++++近期復(fù)發(fā)+++/-遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)++++++不良反應(yīng)+++ChenM,etal.InflammBowelDis,2015向心、均勻狹窄首選球囊擴(kuò)張，非向心、非均勻狹窄首選針刀切開病例：女，40歲，因腹腔膿腫行腸粘連松解+右半結(jié)腸切除術(shù)予IFX誘導(dǎo)緩解及維持治療2016-5-192018-9-12支架置入術(shù)支架置入術(shù)支架類型生物降解支架自膨式支架不良反應(yīng)支架移位穿孔適應(yīng)癥藥物治療和球囊擴(kuò)張無效的患者近期效果好，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果有待研究LevineRA,etal.InflammaBowelDis,2012LevineRA,etal.InflammaBowelDis,2012BrancheJ,etal.Endoscopy,2012LevineRA,etal.InflammaBowelDis,2012BrancheJ,etal.Endoscopy,2012輔助方法局部注射糖皮質(zhì)激素DiNandoG,etal.GastrointestEndosc.2010BrookerJC,etal.Endoscopy.2003LavyA.DisColonRectum,1997VanAsscheG.ClinGastroenterolHepatol.2007EastJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007VandHM,etal.JGastrointestinal&LiverDisJgld.2015有效無效局部注射糖皮質(zhì)激素是否應(yīng)用、藥物選擇、劑量均存在爭(zhēng)議DiNandoG,etal.GastrointestEndosc.2010BrookerJC,etal.Endoscopy.2003LavyA.DisColonRectum,1997VanAsscheG.ClinGastroenterolHepatol.2007EastJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007VandHM,etal.JGastrointestinal&LiverDisJgld.2015有效無效糖皮質(zhì)激素有效定義：延長(zhǎng)或避免再次擴(kuò)張及手術(shù)可能機(jī)制：抗炎、改善微循環(huán)、抑制膠原蛋白合成操作技巧：黏膜下注射病例6：女，48歲，因腸瘺行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后予IFX維持治療，術(shù)后2年出現(xiàn)吻合口狹窄2014年2017年2018年總結(jié)應(yīng)重視克羅恩病患者的術(shù)后管理，提高生活質(zhì)量CD術(shù)后吻合口狹窄是內(nèi)鏡下治療的良好適應(yīng)癥內(nèi)鏡下治療應(yīng)充分評(píng)估、個(gè)體化操作局部注射糖皮質(zhì)激素的療效有待進(jìn)一