痛風(fēng)醫(yī)療成本20020

痛風(fēng)醫(yī)療成本20020[復(fù)制]本問(wèn)卷目的在于了解您在診治“痛風(fēng)”的過(guò)程中的花費(fèi)，以便于分析更加經(jīng)濟(jì)的疾病管理方式。本問(wèn)卷不記名，不會(huì)泄露您的隱私，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，如實(shí)填寫(xiě)即可，謝謝您的合作！1.最近一個(gè)月，您是否因“痛風(fēng)”而住院治療？[單選題]*○是○否2.本次住院，您是否在“華西醫(yī)院”？[單選題]*○是○否依賴(lài)于第1題第1個(gè)選項(xiàng)3.本次住院，您的相關(guān)花費(fèi)[矩陣文本題]*藥品費(fèi)________________________檢查化驗(yàn)費(fèi)________________________治療費(fèi)________________________護(hù)理費(fèi)________________________床位費(fèi)________________________其他住院費(fèi)用________________________總費(fèi)用________________________依賴(lài)于第2題第2個(gè)選項(xiàng)4.本次住院，您的以下費(fèi)用大約多少元[矩陣文本題]*請(qǐng)職業(yè)陪護(hù)的花費(fèi)________________________交通費(fèi)________________________營(yíng)養(yǎng)費(fèi)________________________餐飲費(fèi)________________________其他相關(guān)費(fèi)用________________________依賴(lài)于第1題第1個(gè)選項(xiàng)5.最近一個(gè)月，您是否因“痛風(fēng)”而看門(mén)診醫(yī)生？[單選題]*○是○否6.您所選擇的門(mén)診類(lèi)型是[單選題]*○華西醫(yī)院門(mén)診○其他醫(yī)院門(mén)診○網(wǎng)絡(luò)門(mén)診○私人門(mén)診○其他依賴(lài)于第5題第1個(gè)選項(xiàng)7.本月中，您門(mén)診就診的花費(fèi)[矩陣文本題]*掛號(hào)費(fèi)________________________藥品費(fèi)________________________檢查化驗(yàn)費(fèi)________________________依賴(lài)于第5題第1個(gè)選項(xiàng)8.本月中，您應(yīng)門(mén)診就診而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用[矩陣文本題]*交通費(fèi)用________________________餐飲費(fèi)用________________________住宿費(fèi)用________________________其他費(fèi)用________________________9.最近一個(gè)月，您是否因痛風(fēng)而自行購(gòu)買(mǎi)藥品？[單選題]*○是○否10.您自行購(gòu)藥的途徑是：[單選題]*○醫(yī)院藥房○網(wǎng)絡(luò)藥店○非醫(yī)院的藥房依賴(lài)于第9題第1個(gè)選項(xiàng)11.最近一個(gè)月，您自行購(gòu)藥花費(fèi)

元[填空題]*_________________________________依賴(lài)于第9題第1個(gè)選項(xiàng)12.最近一個(gè)月，您是否因“痛風(fēng)”而中斷工作或請(qǐng)假？[單選題]*○是○否13.最近一月，您因“痛風(fēng)”而中斷工作或請(qǐng)假

天[填空題]*_________________________________依賴(lài)于第12題第1個(gè)選項(xiàng)14.最近一個(gè)月，主要照顧您的家屬是否因照顧您而中斷工作或請(qǐng)假？[單選題]*○是○否15.最近一月，主要照顧您的家屬因照顧您而中