六問(wèn)式護(hù)理查房(9.10)

“六問(wèn)式”P(pán)BL護(hù)理查房——腦出血后遺癥（中毒一區(qū)2015年第三季度三級(jí)護(hù)理查房）時(shí)間：2015.9.1016：00-17：00地點(diǎn)：中毒大樓三樓示教室主持：黃堅(jiān)芳主任護(hù)師主講：梁德鳳護(hù)師參加人員：各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干及中毒一區(qū)全體護(hù)士病歷介紹1、基本信息206-加床，鐘書(shū)慶，男性，77歲，職業(yè)：退休工作人員。2、現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者于都2013年7月2日早上發(fā)現(xiàn)昏迷在床，嘔吐，立即送醫(yī)科大一附院搶救，診斷為“腦出血”，經(jīng)治療后清醒，但遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙后遺癥。多次在江濱醫(yī)院治療，診斷腦出血后遺癥，腦梗死后遺癥，高血壓33、既往史既往有高血壓3級(jí)極高危組，腦梗塞病史，并行左側(cè)基底動(dòng)脈支架置入術(shù)。近期服用苯磺酸氨氯地平片降壓，血壓控制在之間，否認(rèn)有肝炎，肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。4、體格檢查T(mén)36.40C,P54次/分，R20次/分，BP139/68mmHg一般情況：患者神志清楚，精神一般，構(gòu)音障礙，自主體位，檢查部分合作，營(yíng)養(yǎng)中等。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肢力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體感覺(jué)減退。5、輔助檢查9月4日：凝血酶時(shí)間（TT）：21.8s,血常規(guī)，糖化血紅蛋白，C蛋白二項(xiàng)，血流變，生大小便等各項(xiàng)指標(biāo)正常。什么是？腦出血后遺癥是指腦出血后所留的后遺癥，具體表現(xiàn)為偏癱，全身癱瘓，四肢功能障礙，口眼歪斜等等癥狀。主要表現(xiàn)在三大方面。一）精神和智力障礙：較大范圍或多次復(fù)發(fā)的腦出血意外，可留有精神和智力障礙:如人格改變、消極悲觀、郁抑寡歡、精神萎靡、易激動(dòng)等。二）失語(yǔ)腦出血后遺癥型失語(yǔ)主要包括三個(gè)方面。1、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)表現(xiàn)為病人能聽(tīng)懂別人的話語(yǔ)，但不能表達(dá)自己的意思；2、感覺(jué)性失語(yǔ)則無(wú)語(yǔ)言表達(dá)障礙，但聽(tīng)不懂別人的話，也聽(tīng)不懂自己所說(shuō)的話，表現(xiàn)為答非所問(wèn)，自說(shuō)自話；3、命名性失語(yǔ)則表現(xiàn)為看到一件物品，能說(shuō)出它的用途，但卻叫不出名稱(chēng)。三）其它癥狀腦出血后遺癥的其它癥狀還有：頭疼、眩暈、惡心、失眠、多夢(mèng)、注意力不集中、耳鳴、眼花、多汗、心悸、步伐不穩(wěn)、頸項(xiàng)酸痛疲乏、無(wú)力、食欲不振、記憶力減退、癡呆、抑郁等。是不是？（一）、診斷依據(jù)：患者慢性病程，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴言語(yǔ)障礙，查體：神清，精神一般，構(gòu)音障礙，高級(jí)腦功能檢查可配合，理解力、記憶力、計(jì)算力尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，眼球活動(dòng)可，伸舌居中，張中受限，飲水嗆咳，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌張力增高，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)法配合，左側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，右側(cè)指鼻試驗(yàn)不能配合，右側(cè)肢體感覺(jué)減退，雙側(cè)巴氏片（-），腦膜刺激征（-），雙側(cè)腱反射（+）。（二）、鑒別診斷1.腦出血：急性起病，常有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀和不同程度的意識(shí)障礙，血壓明顯增高，頭顱CT檢查可見(jiàn)高密度出現(xiàn)病灶。2.顱內(nèi)占位性病變：腦膿腫起病較快，有明顯頭痛，急性期有發(fā)熱等感染癥狀；顱內(nèi)腫瘤可出現(xiàn)頭暈頭痛、行走不穩(wěn)、肢體偏癱等，行腦脊液、CT等影像學(xué)檢查可明確診斷。四、是什么原因?一般腦出血后，引起不同程度的腦組織破壞和腦功能障礙，雖經(jīng)治療仍留有不同程度的后遺癥。此與以下因素有關(guān)：

(l）出血量，出血量的多少直接影響到臨床癥狀的嚴(yán)重程度。半球內(nèi)出血量在25毫升以上者常留有后遺癥，出血量越多，后遺癥也就越重.(2)出血的部位：不同部位的出血，腦功能受損的程度不一，如在\o"基底節(jié)區(qū)"基底節(jié)區(qū)的出血，常遺留較重的肢體功能障礙，而腦干出血病灶小也常造成死亡。

非功能區(qū)(即靜區(qū))的出血或出血部位末影響運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)通路，所以不留神經(jīng)功能降礙。某些病人因病灶水腫、壓迫已影響到運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)通路，但實(shí)際上沒(méi)有損壞其通路，經(jīng)治療消除了水腫，解除了壓迫性影響，則義恢復(fù)了功能。故出血部位與預(yù)后有關(guān)。

(3)康復(fù)期的治療和護(hù)理，此應(yīng)首先肯定與后遺癥有關(guān)、但后遺癥的嚴(yán)重程度，主要取決于病灶大小、部位和急性期治療措施得當(dāng)與否。五、如何治療和護(hù)理？（一）治療阿司匹林——抗血栓，苯磺酸氨氯地平片——降壓，阿托伐他汀鈣膠襄——降血脂，還原型谷胱甘肽——護(hù)肝，腦蛋白水解物——營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，丹紅注射液——改善循環(huán)。推拿按摩、電針、電腦中頻電治療（二）、主要護(hù)理1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與軀體不能活動(dòng)、排泄物、分泌物、潮濕有關(guān)目標(biāo)：病人皮膚保持完整，住院期間不發(fā)生壓瘡。措施：1、給予使用多功能氣墊床減壓，并給予每2小時(shí)翻身拍背一次，每日進(jìn)行全身皮膚跟蹤。翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作。2、避免局部刺激，及時(shí)更換尿袋，保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)皺褶，無(wú)渣屑。3、放取便盤(pán)時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。評(píng)價(jià)：病人住院期間末發(fā)生壓瘡。2、語(yǔ)言溝通障礙---腦出血后遺癥有關(guān)目標(biāo)：病人能有效的表達(dá)基本需要。措施：1、把床頭鈴放到病人的手邊。2、為病人提供安靜的交流環(huán)境，鼓勵(lì)病人多說(shuō)話，多鍛煉，比如讀報(bào)紙。3、與病人交談時(shí)，正視病人，采取適宜的音量放慢語(yǔ)速進(jìn)行有效交談，盡量使用簡(jiǎn)單，通俗易懂的語(yǔ)言。4、鼓勵(lì)家屬多與病人進(jìn)行交談。評(píng)價(jià)：病人能有效的表達(dá)基本需要。3、軀體移動(dòng)障礙——腦出血后遺癥有關(guān)目標(biāo)：病人在幫助下可以進(jìn)行軀體活動(dòng)。措施：1、給病人講解活動(dòng)的重要性。2、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧，并協(xié)調(diào)患側(cè)手臂進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)能恢復(fù)。3、協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等。4、加強(qiáng)保護(hù)措施的，加床檔，專(zhuān)人陪護(hù)。5、保持肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形。用枕頭保持手臂外展的姿勢(shì)，肘部稍微屈曲，仰臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)高過(guò)肩部的水平，膝下、足底放枕頭防骨突關(guān)節(jié)外旋、足下垂。6、教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。評(píng)價(jià)：病人在幫助下可以進(jìn)行軀體活動(dòng)。4、有誤吸的危險(xiǎn)——與疾病所致的咳嗽和嘔吐反射降低有關(guān)。目標(biāo)：病人不發(fā)生誤吸。措施：1、在病人進(jìn)食期間，注意觀察誤吸的癥狀和體征。2、指導(dǎo)病人家屬喂飯時(shí)盡量采取坐位或半臥位，喂飯時(shí)動(dòng)作輕，每勺喂飯量不要過(guò)多，等病人充分咀嚼和吞咽后才能喂下一口。3、給病人提供容易吞咽的食物，進(jìn)食完后盡量保持坐位或半臥位30—45分鐘。4、喝水時(shí)，指導(dǎo)病人使用飲水管，不要太用力吸，防止嗆咳。評(píng)價(jià)：病人住院期間末發(fā)生誤吸。5、有廢用綜合征的危險(xiǎn)。目標(biāo)：病人愿意接受幫助進(jìn)行活動(dòng)。措施：1、向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性。2、鼓勵(lì)病人在主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中，練習(xí)肌肉的力量和耐力。3、鼓勵(lì)病人最大程度地發(fā)揮自理能力。4、指導(dǎo)家屬出院后繼續(xù)為病人做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩，并鼓勵(lì)病人堅(jiān)持功能鍛煉，減少后遺癥。6、潛在并發(fā)癥——墜積性肺炎目標(biāo)：病人末發(fā)生墜積性肺炎。措施：1、指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行深呼吸，進(jìn)行有效吸痰。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)餐后協(xié)助漱口中。3、維持足夠的營(yíng)養(yǎng)，水分和維生素。4、遵囑給予低流量吸氧，保持呼吸道通暢。評(píng)價(jià)：病人末發(fā)生肺炎。六、預(yù)后如何？以下為判斷腦出血預(yù)后的參考條件：1）年齡越大，預(yù)后越差，60歲以下的\o"病死率"病死率較低，約占30％左右，70歲以上的病死率可高達(dá)70％以上。2）\o"高血壓病"高血壓病史越長(zhǎng)，血壓越高，預(yù)后越差。血壓在26.6／16kPa(200／120毫米汞柱)以上者，死亡率為30.07％。3）發(fā)病越急越重，起病時(shí)血壓越高或血壓下降，預(yù)后越差。4）\o"昏迷"昏迷越深，時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。深昏迷者94％死亡。病后無(wú)意識(shí)障礙，或意識(shí)障礙逐漸好轉(zhuǎn)者，預(yù)后較好。\o"嗜睡"嗜睡時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。5）病情進(jìn)展越快，高顱壓癥狀出現(xiàn)越早，表現(xiàn)越重，預(yù)后越差。有\(zhòng)o"視乳頭水腫"視乳頭水腫者死亡率59%，視乳頭水腫出現(xiàn)越早死亡率越高。在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)者，100％死亡。48小時(shí)出現(xiàn)者，50％死亡。腰穿壓力在200毫米汞柱以上者，死亡率占64.5％。6）出血量較大者，預(yù)后較差。有\(zhòng)o"血腫"血腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，預(yù)后較差。腰穿\o"腦脊液"腦脊液無(wú)色透明者，預(yù)后較好。7）\o"神經(jīng)"神經(jīng)\o"體征"體征與死亡率的關(guān)系：兩側(cè)\o"瞳孔不等"瞳孔不等大者死亡率64％，\o"瞳孔"瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失者死亡率88％，\o"角膜反射"角膜反射消失者死亡率92％。有眼球分離\o"斜視"斜視或\o"眼球"眼球浮動(dòng)者，或去\o"皮層"皮層\o"強(qiáng)直"強(qiáng)直，\o"去大腦強(qiáng)直"去大腦強(qiáng)直者，大多數(shù)死亡。偏癱完全或四肢全癱，肌張力低下者，預(yù)后較差。8）生命指征與死亡率的關(guān)系：\o"體溫"體溫在38℃以上者死亡率71％，脈搏在100次／分以上者死亡率75％，\o"呼吸"呼吸在30次／分以上者死亡率76％。9）伴有\(zhòng)o"癲癇"癲癇發(fā)作者，預(yù)后較差。因可加重\o"腦水腫"腦水腫或腦出血。10）伴有\(zhòng)o"內(nèi)臟"內(nèi)臟功能紊亂者，預(yù)后較差。常見(jiàn)者為\o"消化道出血"消化道出血，死亡率達(dá)80％。11）合并有代謝障礙者，如\o"酸中毒"酸中毒、\o"電解質(zhì)紊亂"電解質(zhì)紊亂者，預(yù)后較差。12）有\(zhòng)o"丘腦下部"丘腦下部損害癥狀，如周?chē)鶿o"