胰腺癌患者的護理查房

胰腺癌患者術(shù)后護理查房主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)解剖胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。相關(guān)知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1—3%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中70—80%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥、胰腺炎被認為是胰腺癌的最主要危險因素，高蛋白和高脂肪飲食會增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險性要高。臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸和消瘦上腹疼痛不適早期（首發(fā)）癥狀因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓力增高出現(xiàn)上腹不適隱痛脹痛黃疸（最主要）進行性加重茶色尿陶土便皮膚瘙癢消瘦及乏力因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì)消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。皮膚搔癢多食檢查B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時，可選擇ERCP和PTCD檢查。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。對不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時，行細針穿刺獲取細胞學檢查是必要的。對有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因為細針穿刺有可能導(dǎo)致癌細胞在腹腔內(nèi)的播散。診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點，目前認為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。對臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。進行性消瘦和乏力。不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1.外科治療手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。治療2.姑息治療對于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時間在六個月左右。3.綜合治療4.對癥支持治療PTCD術(shù)介紹PTCD術(shù)是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。PTCD術(shù)介紹適應(yīng)癥晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。深度黃疸病人的術(shù)前準備（包括良性和惡性病變）。急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD術(shù)介紹禁忌證對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。超聲波檢查證實肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。22病史簡介(Caseintroduction)1基本情況基本情況：姓名：陳梅芳性別：女科室：消化內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：64歲入院時間：2016年3月30日床號：5病史陳述者：患者家屬可靠程度：可靠主訴：胰腺惡性腫瘤放療術(shù)后11月，黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者11月前因腹瀉，伴臍周陣發(fā)性隱痛在我科住院治療，行CT檢查提示：胰腺占位，肺轉(zhuǎn)移瘤。抽血行Ca199檢查：大于1000u/ml,診斷為“1.胰腺惡性腫瘤2.慢性胰腺炎3.高血壓2級4.肺繼發(fā)性惡性腫瘤？”給予補液、止瀉、助消化、支持、胰腺病灶部位行螺旋刀放射治療后好轉(zhuǎn)出院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，收住入院。自起病起，患者精神軟，納差，小便量少，自覺腹脹，體重明顯減輕。2病史既往史：有高血壓病史8年，最高達170/83mmHg，血壓控制一般。2003年行子宮切除術(shù)，否認其他病史。個人史、婚育史等病史無特殊2病史體格檢查：T36℃P71次/分R20次/分BP153/84mmHg發(fā)育正常，形體適中，神志清楚，步入病房。全身皮膚粘膜黃染，口唇蒼白，無皮疹出血點等，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺（-）心率71次/分，未聞及心臟雜音。下腹部見一12cm手術(shù)疤痕，余腹部（-），病理反射（-）。2病史影像學檢查：CT：肝臟平掃見多發(fā)高密度影，胰腺及周圍多發(fā)囊實性占位。腹腔積液。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白：26mg/L↑CEA：11.73ng/ml↑CA199>1000U/mL↑CYFR21:14.93ng/ml↑.3輔助檢查時間ALB(g/L)GLOB(g/L)A/GTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)TBA(umol/L)ALP(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)K(mmol/L)CL(mmol/L)3-3036.16↓29.45↑1.2↓166.7↑130.26↑36.44↑29.7↑321↑541↑4374↑--4-533.3↓30.35↑1.1↓315.2↑236.8↑78.38↑217.1↑444↑630↑63↑107↑3.09↓97.9↓4-957.62↓27.14↑0.9↓107.6↑90.4↑17.17↑9.6299↑372↑24422.66↓92.3↓血生化3輔助檢查時間WBC(109/L)GRAN%LYM%MO%RBC(1012/L)HGB(g/L)HCTMCH(pg)3-303.99↓77.6↑8.3↓12.3↑3.21↓11132.3↓34.6↑4-56.0072.70↑12.8↓12.8↑3.18↓11029.8↓34.6↑4-96.4179.2↑8.6↓10↑2.77↓96↓28.8↓34.7↑血常規(guī)診斷：1.胰腺惡性腫瘤2.肺繼發(fā)性惡性腫瘤3.肝繼發(fā)性惡性腫瘤4.慢性胰腺炎5.高血壓2級治療：完善相關(guān)檢查PTCD術(shù)對癥支持治療4診斷及治療5護理評估時間TPRBP跌倒墜床難免壓瘡自理能力3-30367120153/844201004-536.27020104/62120654-936.77821115/6512010033護理問題與措施(NursingPrecautions)（4-6）有管道滑脫的危險（3-30）電解質(zhì)紊亂：低鉀（4-6）有感染的危險：與機體抵抗力降低有關(guān)（4-6）潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調(diào)等護理問題1護理問題首憂中憂（3-30）體液過多：與肝功能減退，門靜脈高壓有關(guān)（3-30）黃疸：與癌癥本身及肝功能減退有關(guān)（4-6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量低蛋白血癥術(shù)前護理措施：臥床休息，抬高下肢，或取半臥位。

避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。限制水鈉攝入：低鹽或無鹽飲食。必要時使用利尿劑。保持皮膚清潔；剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。2護理措施體液過多的護理2護理措施體液過多的護理術(shù)后護理措施：準確計錄每天的液體出入量流質(zhì)飲食，限制鈉鹽攝入。使用利尿劑時注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；術(shù)前護理措施：密切觀察黃疸部位：色澤、程度，體溫、血壓、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況；言語不清、神昏譫語、或四肢震顫時，報告醫(yī)師，并配合處理；嘔吐、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐時，報告醫(yī)師，并配合處理；飲食以低脂、低蛋白、清淡、半流質(zhì)為宜，忌食肥膩、辛辣、煙酒之品。2護理措施黃疸的護理術(shù)后護理措施：觀察膽汁的流量及顏色，準確記錄膽汁引流量；觀察引流管有無打折彎曲阻塞受壓等情況，用腹帶保護包扎引流袋固定的位置應(yīng)低于穿刺點注意飲食清潔。適勞逸，防過勞。保持心情舒暢，禁止吸煙、飲酒，注意保暖，防止感染。保持大便通暢。2護理措施黃疸的護理早期快速足量的補鉀，靜脈和口服補鉀合用。補鉀前應(yīng)詢問病人有無排尿加強巡視，觀察病人情況，備好急救物品，監(jiān)測心電變化，定時復(fù)查血鉀濃度及血氣分析囑病人臥床休息，加強生活護理，做好安全管理，避免跌傷等意外事件發(fā)生。避免進食大量糖類，避免大量飲清水，忌酗酒、暴飲暴食及進食不潔食物；多食含鉀豐富的食物。2護理措施電解質(zhì)紊亂的護理術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢。密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無滲血及引流液的顏色?；颊咭坏┏霈F(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強、寒戰(zhàn)高熱，并伴有壓痛反跳痛、白細胞明顯升高等及時報告醫(yī)生，同時密切觀察患者神志及生命體征變化。囑患者及家屬應(yīng)注意固定好引流管，防止牽拉脫落。定期檢測血糖，有異常及時通知醫(yī)生。2護理措施潛在并發(fā)癥的護理1.術(shù)前護理

心理護理，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法，介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前掌握病人的情況，針對預(yù)見性護理問題提出護理措施。例如肝功能差，有否出血傾向，配合醫(yī)生使用止血藥，做好護肝處理，感染嚴重者，應(yīng)用抗生素，囑病人注意休息。告知患者手術(shù)時間，囑病人術(shù)前禁食禁飲。PTCD的護理2.術(shù)后護理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6h,監(jiān)測生命體征6h;密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕并發(fā)癥，如有異常及時通知醫(yī)生。若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進行節(jié)律性的深呼吸，必要時可遵醫(yī)囑予藥物止痛對癥治療。PTCD的護理3.引流管的護理選用良好的敷料帶有彈力的繃帶固定，將引流管妥善固定在腹部后，用腹帶進一步包扎固定好，仔細并醒目標示體外管道的長度引流袋應(yīng)該低于穿刺部位至少30厘米，以此來預(yù)防膽汁逆流防止大小便后及患者翻身后，彎曲引流管，保持引流通暢防止脫落，定時更換引流袋(2次/周)，護理中要仔細觀察膽汁的性質(zhì)顏色引流量等，切記一切操作均遵守無菌操作的原則PTCD的護理4.術(shù)后心理護理：說明治療的目的和意義，取得他們治療和護理上的配合。說明引流出膽汁是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性，術(shù)后短時間內(nèi)引流出少量的血液是正?，F(xiàn)象。鼓勵病人，將病情好轉(zhuǎn)的信息及時向病人反饋PTCD的護理鼓勵患者進食高碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪飲食。予以補液維生素等以保持水、電解質(zhì)平衡。創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境。在進食前不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查。2護理措施營養(yǎng)失調(diào)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。定期為病房進行空氣消毒，并用84消毒水擦拭室內(nèi)用物及地面。加強皮膚護理，向病人解釋搔癢的原因，囑其盡量避免抓癢，以免抓破皮膚引起感染，并常用溫水擦浴。保持口腔衛(wèi)生，按時刷牙。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療2護理措施感染的護理妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁做好患者自我保護引流管的健康教育，如:從引流管側(cè)上下床，翻身時動作不宜過大，避免將引流液管拉脫。在引流管出皮膚處與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉(zhuǎn)彎，使皮內(nèi)于皮外管成最大鈍角,防止管道打折給患者講解PTCD引流管脫落的危害性。2護理措施管道滑脫的護理44健康宣教(Healtheducation)飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人膳食要合理，勿暴飲暴食，選擇易消化、無刺激、少渣飲食為佳，以減輕病人消化道的負擔。運動指導(dǎo):病人在保證規(guī)律生活、睡眠充足的前提下，可適當加強有氧運動，以增強病人免疫力，但不宜過度勞累，可逐漸加大運動量。用藥指導(dǎo):病人應(yīng)按醫(yī)囑服用藥物，定時復(fù)查及放化療，放化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，如白細胞計數(shù)降低，應(yīng)及時就診。1出院指導(dǎo)定時監(jiān)測血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時給予藥物治療和飲食控制。每3-6個月復(fù)查1次，若出現(xiàn)進行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱、上腹部飽脹不適、食欲下降等癥狀，應(yīng)及時就診。1出院指導(dǎo)[1]吳美麗,杜蕾.PTCD患者引流管管理的護理干預(yù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2012,20:2877-2878.[2]肖建紅.PTCD術(shù)后引流管的護理[J].大家健康(學術(shù)版),2014,23:252-253.[3]韓冶.ptcd術(shù)后引流管的護理[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2014,10:1786+1790.[4]盛艾璐.循證護理在PTCD圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,29:196.[5]潘嘏,王穎.ptcd術(shù)后引流管的護理分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,34:228.[6]胡迪,翟仁友,戴定可,于平,錢曉.晚期胰腺癌合并梗阻性黃疽介入治療近期療效分析[J].當代醫(yī)學(中國介入放射學),2008,02:148-151.[7]項艷萍.中晚期惡性阻塞性黃疸患者行PTCD術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理[J].當代護士(學術(shù)版),2011,04:37-38.參考文獻食管癌的護理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡介3護理原則一疾病介紹食管是人和動物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時是呈現(xiàn)扁平狀，當有食物通過時便會擴大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進行像波浪般蠕動，強制將食物推入胃中，此外食道還會分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅硬的食物，暴飲暴食，進食過快、進食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長期喜進燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細胞形成者癌變危險性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進行性咽下困難：進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細胞學，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號：816-10住院號：1523631性別：男年齡：60歲入院時間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門齒28~35cm粘膜粗糙不平，見不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進一步治療入我院?；颊咦园l(fā)病來，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒?；橛罚?4歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項軟無抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無嗆咳，顏面無浮腫，頸靜脈無怒張，心前區(qū)無隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實驗室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細胞分析：單核細胞絕對值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護理原則術(shù)前護理診斷1P1知識缺乏與食管癌手術(shù)前準備的有關(guān)知識。P2焦慮與獲知癌癥、擔心手術(shù)有關(guān)。三護理原則P1知識缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準備的相關(guān)知識有關(guān)護理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔心手術(shù)有關(guān)護理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責任護士、病區(qū)護士長、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導(dǎo)，建立良好的護患關(guān)系。三護理原則術(shù)后護理診斷2P3有窒息的危險與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān)三護理原則P3有窒息的危險與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)護理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無紫紺的情況。三護理原則P4有生命體征改變的危險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護、心電監(jiān)護、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時測量生命體征并及時記錄；1小時巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強巡視并及時匯報醫(yī)生；及時觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時取半臥位，結(jié)束后鼓勵患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護理原則P6有引流不暢的危險與管道脫出、堵塞有關(guān)護理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時更換引流瓶；外出檢查時，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫(yī)生，防止空氣進入胸腔引起氣胸；翻身時必須妥善固定引流管。三護理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)護理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時后指導(dǎo)患者可以翻身，活動四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。三護理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護理原則P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進食有關(guān)護理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每兩小時一次，夜間十點后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān)護理措施：術(shù)后6小時后，指導(dǎo)患者床上活動四肢；遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進身體恢復(fù)。2、飲食進食應(yīng)少量多餐，細嚼慢咽，術(shù)后7日開始進流質(zhì)，15日進半流質(zhì)，30日后進普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團吞咽。3、活動術(shù)后一個月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動，以后逐漸增大活動量，做一些力所能及的家務(wù)勞動，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時不要平臥，胸部墊高，進食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進食后胸悶，氣促多由進食后胸胃擴張所致?？蓽p少每次進食量，隨時間推移此癥狀會逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致?？捎靡韵路椒ㄖ委?。消除恐懼心理。改善飲食性狀?？诜?%鹽水。盡可能堅持進食，以食物擴張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴張術(shù)解決。四健康教育7、進一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長時間治療、擔憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護理診斷病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護理目標（一）生活護理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護理要點：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動護理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護理措施（三）心理護理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學習資料。講解各項檢查前后的注意事項，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護理措施（四）腹水的護理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護理皮膚護理護理措施（五）潛在并發(fā)癥的護理注意觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理指導(dǎo)病人在嘔血時采用側(cè)臥位病人大量出血時，及時通知醫(yī)生床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。護理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護理護理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計劃進行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥