牙周病學(xué)課件

牙周病學(xué)Periodontology

研究牙周組織的結(jié)構(gòu)、生理和病理變化Periodontics

研究牙周病的診斷、治療和預(yù)防牙周病

牙周病(periodontal

diseases)是指發(fā)生在牙齒支持組織（牙周組織）的疾病，它有兩種含義。廣義的牙周病泛指發(fā)生于牙周組織的各種病理情況，主要包括牙齦病(gingivaldiseases)和牙周炎兩大類(lèi)；而狹義的牙周病則僅指造成牙周組織破壞的牙周炎(periodontitis)，而不包括僅累積牙齦組織的牙齦病。牙齦炎牙周炎牙周病學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)中的重要位置在我國(guó)牙周病的患病率居于齲病之上，且隨著年齡增加患病率增高；WHO(1984)提出：牙齒清潔，無(wú)齲洞，無(wú)疼痛，牙齦顏色正常，不流血?？谇慌R床醫(yī)學(xué)中很多疾病的治療與牙周組織關(guān)系密切牙周病與全身健康和疾病有著雙向的密切關(guān)系—牙周醫(yī)學(xué)。表1-1各年齡組齲齒和牙周病患病率（%）12歲35～44歲65～74歲患齲率28.961.075.2齦炎檢出率57.777.368.0牙石檢出率59.097.388.7牙周健康率—

14.514.1（2005年全國(guó)流調(diào)資料）6000余年前寶雞出土顱骨多有牙周破壞，42.3%(人），11.4%（牙）古埃及木乃伊有牙周炎

黃帝內(nèi)經(jīng)（2500B.C.)

風(fēng)牙、牙疳等印度妙聞集（600B.C.)

牙松動(dòng)

牙周病是古老的疾病遼代（959AD）出土植毛牙刷柄三國(guó)時(shí)代（232-238AD)金質(zhì)牙簽唐代用鹽水漱口、揩齒、按摩叩齒防牙周病牙周病是古老的疾病PierreFauchard(1728)

現(xiàn)代牙科之父

出版《外科牙醫(yī)學(xué)》,詳細(xì)描述牙周治療工具及方法WilloughbyD.Miller(1889)

出版《人類(lèi)口腔中的微生物》,提出細(xì)菌引起牙周病Gottlieb,Orban等（20世紀(jì)初期）

主要根據(jù)病理學(xué)、臨床現(xiàn)象來(lái)對(duì)病因進(jìn)行推論?Glickman等（20世紀(jì)中期）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)病理學(xué)?1947年ADA承認(rèn)牙周病學(xué)為獨(dú)立專(zhuān)科(specialty)?20世紀(jì)70年代后：病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、病程進(jìn)展、治療原則及方法、促進(jìn)組織再生、診斷及預(yù)防等發(fā)生觀念性的改變。

現(xiàn)代牙周病學(xué)的發(fā)展

牙周組織的應(yīng)用解剖和生理牙周組織1.牙齦(gingiva)：是指覆蓋于牙槽突表面和牙頸部周?chē)目谇徽衬ど掀ぜ捌湎路降慕Y(jié)締組織。2.牙周膜(periodontalligament)：是圍繞牙根并連接牙根和牙槽骨的致密結(jié)締組織。最主要的成分是膠原構(gòu)成的主纖維束。3.牙骨質(zhì)(cementum)：覆蓋于牙根表面，硬度與骨相似。牙骨質(zhì)在一生中不斷形成和增厚，主要在根尖區(qū)和根分叉區(qū)；牙骨質(zhì)的吸收常與炎癥和創(chuàng)傷有關(guān)。4.牙槽骨(alveolarbone)：亦稱(chēng)牙槽突，是上下頜骨包圍和支持牙根的部分。代謝和改建活躍，其改建受局部和全身因素的影響。牙齦的表面解剖游離齦(freegingival)

寬約1mm，呈領(lǐng)圈狀包繞牙頸部；與牙面之間形成的間隙稱(chēng)齦溝（gingivalsulcus）附著齦(attachedgingival)

膜齦聯(lián)合（mucogingivaljunction）

寬度：1-9mm，前牙唇側(cè)最寬，后牙區(qū)較窄齦乳頭(gingivalpapilla)

齦谷(gingivalcol)齦谷與牙形態(tài)的關(guān)系

為齦谷牙齦上皮組織

口腔上皮或牙齦表面上皮

oralepithelium

溝內(nèi)上皮

sulcularepithelium

結(jié)合上皮

junctionalepithelium牙齦的解剖學(xué)標(biāo)志

領(lǐng)圈狀包繞牙頸部無(wú)角化、無(wú)釘突由溝底向根方漸變薄為3-4列細(xì)胞

亦稱(chēng)上皮性附著(epithelialattachment)是圍繞牙根并連接牙根和牙槽骨的致密結(jié)締組織，最重要的成分是膠原構(gòu)成的主纖維；主纖維呈束狀排列，一端埋入牙骨質(zhì)內(nèi)，另一端埋入牙槽骨，從而將牙齒懸吊固定于牙槽窩內(nèi)；牙周膜的寬度一般為0.15-0.38mm，在牙根中部支點(diǎn)附近最窄，牙槽嵴頂及根尖孔附近較寬。牙周膜牙骨質(zhì)

膠原纖維：Sharpey纖維和內(nèi)源性纖維無(wú)細(xì)胞牙骨質(zhì)：緊貼牙本質(zhì)表面，分布于自牙頸部到近根尖1/3處；

有細(xì)胞牙骨質(zhì)：根尖部可以全部為此；牙骨質(zhì)在近牙頸部處最薄，僅16-50um；向根尖方向逐漸增厚，在根尖1/3和根分叉區(qū)可厚達(dá)150-200um。a.牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)（60-65%）b.牙骨質(zhì)與釉質(zhì)端端相接（30%）c.牙骨質(zhì)與釉質(zhì)不相接（5-10%)

釉牙骨質(zhì)界cemento-enameljunction,CEJ固有牙槽骨：牙槽窩的內(nèi)壁硬骨板：固有牙槽骨在x線片上呈圍繞牙根連續(xù)的致密白線牙槽嵴頂：和CEJ的距離平均為1.08mm，x線片上＜2mm為正常牙槽骨牙周病的分類(lèi)和流行病學(xué)分類(lèi)的原則和發(fā)展按病理學(xué)分類(lèi)：炎癥、退行性變、萎縮、創(chuàng)傷等；（Orban1942/1949）按病因分類(lèi)：牙槽骨破壞由內(nèi)因或外因引起；（Gottlieb1928,Weinmann1934）按臨床表現(xiàn)分類(lèi)：急性、慢性、快速進(jìn)展性；單純性、復(fù)合性、復(fù)雜性；局限型、廣泛型；將病因與臨床表現(xiàn)結(jié)合，或?qū)⒉∫蚺c病理結(jié)合

1999年牙周病國(guó)際研討會(huì)的分類(lèi)

Ⅰ.牙齦病（gingivaldiseases）

Ⅱ.慢性牙周炎（chronicperiodontitis,CP）

Ⅲ.侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis,AgP）

Ⅳ.反映全身疾病的牙周炎：血液病、遺傳性疾病、未明確者。

Ⅴ.壞死性牙周?。╪ecrotizingperiodontaldiseases）：壞死性潰瘍性齦炎（NUG）和壞死性潰瘍性牙周炎（NUP）

Ⅵ.牙周膿腫：齦膿腫、牙周膿腫、冠周膿腫

Ⅶ.伴有牙髓病變的牙周炎（periodontitisassociatedwithendodonticlesions）：牙周—牙髓聯(lián)合病變

Ⅷ.發(fā)育性或后天性（獲得性）異常（developmentaloracquireddeformitiesandconditions）牙齦病一、菌斑性牙齦病

1.僅與牙菌斑有關(guān)的牙齦炎

A.不伴其他局部促進(jìn)因素

B.伴有局部促進(jìn)因素

2.受全身因素影響的牙齦病

A.與內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)

1）青春期齦炎

2）月經(jīng)周期性齦炎

3）與妊娠期有關(guān)

a.牙齦炎

b.化膿性肉芽腫

4）伴糖尿病的齦炎

B.與血液病有關(guān)

1）伴白血病的齦炎

2）其他二、非菌斑性牙齦病變

1.特殊細(xì)菌引起的牙齦病

A.淋病奈瑟菌B.蒼白密螺旋體

C.鏈球菌D.其他

2.病毒性牙齦病

A.皰疹病毒感染

1）原發(fā)性皰疹性齦口炎

2）復(fù)發(fā)性口腔皰疹

3）水痘-帶狀皰疹病毒感染

B.其他

3.真菌性牙齦病

A.念珠菌感染：廣泛性牙齦念珠菌病

B.線形牙齦紅斑（lineargingivalerythema）

C.組織胞漿菌病

4.遺傳性牙齦病損

A.遺傳性牙齦纖維瘤病

B.其他A.皮膚黏膜病損

1）扁平苔蘚

2）類(lèi)天皰瘡

3）尋常性天皰瘡

4）多形性紅斑

5）紅斑狼瘡

6）藥物性

7）其他B.變態(tài)反應(yīng)

1）牙科修復(fù)材料

a.汞

b.鎳

c.丙烯酸樹(shù)脂

d.其他

2）對(duì)下列物質(zhì)的反應(yīng)

a.牙膏

b.漱口水

c.口香糖添加劑

d.食品及添加劑

3）其他5.全身病的牙齦表現(xiàn)6.創(chuàng)傷性病損（人為的、醫(yī)源性、意外）

A.化學(xué)性損傷

B.物理性損傷

C.溫度性損傷7.異物反應(yīng)

8.未明確者

國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示輕中度的牙齦炎癥在兒童和青少年中較普遍，且患病率高達(dá)70％～90％。齦炎最早可見(jiàn)于3～5歲的兒童，隨著年齡的增長(zhǎng)，其患病率和嚴(yán)重性也逐漸增加，到青春期達(dá)到高峰。青春期后牙齦炎的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而緩慢下降。牙齦炎的流行情況

牙周炎的患病率和嚴(yán)重性隨年齡增高而增加，35歲以后明顯增高，50-60歲時(shí)達(dá)高峰；牙周炎雖然主要發(fā)生在成年以后，但在青少年中也有一定的患病比例?？偟膩?lái)說(shuō)，在11歲至25歲的青少年中，慢性牙周炎的發(fā)生率是侵襲性牙周炎的10倍牙周炎的流行情況牙周病的危險(xiǎn)因素口腔衛(wèi)生狀況：菌斑、牙石量與牙周病正相關(guān)；性別：一般男性重于女性；年齡：老年人的牙周附著喪失重于年輕人；種族：L-AgP在黑人患病率較高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：高收入和受教育程度高者患病率較低；吸煙：吸煙者病情較重；某些全身疾?。喝缣悄虿?，免疫功能異常等；某些微生物的感染：如Pg，Aa等。某些基因背景：如IL-1基因多態(tài)性宿主的易感性（susceptibility）L?e對(duì)斯里蘭卡茶場(chǎng)工人15年的縱向觀察：81%

牙周病情緩慢加重，成為輕、中度牙周炎；11%病情穩(wěn)定；8%牙周病情迅速加重，在40歲時(shí)已缺失多個(gè)牙。牙周病的好發(fā)牙位?

Tooth-specific?

Site-specific?

對(duì)稱(chēng)性?

磨牙和下前牙最高發(fā)?

鄰面重于頰、舌面牙周病的病因?qū)W

始動(dòng)因素促進(jìn)菌斑堆積改變宿主對(duì)菌斑微生物的反應(yīng)

牙周炎全身易感因素局部促進(jìn)因素牙菌斑菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子。局部促進(jìn)因素：牙石、牙面著色、食物嵌塞、牙合創(chuàng)傷、解剖因素、不良習(xí)慣及醫(yī)源性因素。全身易感因素：遺傳因素、吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷、性激素（內(nèi)分泌功能紊亂）、吸煙、有關(guān)的系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿?、AIDS、骨質(zhì)疏松癥）以及精神壓力。

牙菌斑生物膜—牙周病的始動(dòng)因子

口腔中不能被水沖去或漱掉的細(xì)菌性團(tuán)塊，是由基質(zhì)包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體。牙菌斑生物膜結(jié)構(gòu)示意圖

基質(zhì)細(xì)菌群體水性通道獲得性膜牙面菌斑微生物作為牙周病的始動(dòng)因子的證據(jù)實(shí)驗(yàn)性齦炎觀察流行病學(xué)調(diào)查機(jī)械清除菌斑或抗菌治療效果動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究宿主免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)性牙齦炎觀察

L?e1965年報(bào)告：

12名牙周健康的牙科學(xué)生中止口腔衛(wèi)生措施1－3周引發(fā)牙齦炎恢復(fù)口腔衛(wèi)生措施后1周牙齦恢復(fù)健康流行病學(xué)調(diào)查

牙周病的分布、患病率和嚴(yán)重程度與口腔衛(wèi)生情況、菌斑積聚正相關(guān)。Waerhaug(1967)機(jī)械清除菌斑或抗菌治療的有效性

機(jī)械清除菌斑，如口腔衛(wèi)生措施的實(shí)施，潔治和刮治，改善或消除牙周炎癥的狀況?？咕幬锏挠行裕缂紫踹?、替硝唑、四環(huán)素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等對(duì)牙周?。ㄈ鐗乃佬匝例l炎和牙周炎）治療均有效。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)性牙周炎

牙石或牙線結(jié)扎＋細(xì)菌

牙周炎

牙石或牙線結(jié)扎＋無(wú)菌動(dòng)物

牙齦無(wú)炎癥

宿主免疫反應(yīng)

牙周病患者的血清和齦溝液中牙周可疑致病菌的抗體滴度↑,治療后↓。

10種與牙周病關(guān)系較為密切的微生物

（1996WorldWorkshoponClinicalPeriodontics）證據(jù)充分的致病菌

伴放線放線桿菌（Actinobacillus

actinomycetemcomitans,Aa）

牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonas

gingivalis,Pg)

福賽坦氏菌（Tannerellaforsythia，Tf)

福賽類(lèi)桿菌（Bacteroides

forsythus,Bf)

中等證據(jù)的致病菌

直腸彎曲菌微小消化鏈球菌結(jié)節(jié)真桿菌中間鏈球菌－復(fù)合體核梭桿菌牙密螺旋體中間普氏菌/變黑普氏菌(P.nigrescens,Pn）)

牙周細(xì)菌的致病機(jī)理

(1)細(xì)菌侵襲

(2)直接損害宿主的牙周組織

(3)激活宿主的免疫炎癥反應(yīng)

(4)抵抗或躲避宿主的防御功能PMN、體液免疫和細(xì)胞免疫產(chǎn)生的終末效應(yīng)物質(zhì)在殺滅微生物的同時(shí)，也損傷宿主細(xì)胞。MN等宿主細(xì)胞產(chǎn)生的IL-1和TNF-a等細(xì)胞因子通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的形式調(diào)節(jié)牙槽骨吸收和結(jié)締組織基質(zhì)降解。

牙周炎的免疫病理機(jī)制牙石附著部位（左）齦上牙石及煙斑（右上）齦下牙石（右下箭頭所指）Furcationentrances(a,mesial;b,buccal;c,distal)andthepositionoftherootsofamaxillaryfirstmolar.

58%的根分叉開(kāi)口寬度<0.75mm齦下刮治器的寬度0.75mmFromlefttoright,differencesindegreeofseparationandindivergencebetweentherootconesfromthefirsttothemandibularthirdmolar.G突起深入到根分叉內(nèi)（左，箭頭所指）頸部釉突分型：I、II、III類(lèi)（右）畸形舌側(cè)溝錐形根、細(xì)長(zhǎng)根、彎曲根等形態(tài)異常牙根

骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂

骨開(kāi)裂或開(kāi)窗系帶附著位置過(guò)高，41附著齦寬度過(guò)窄前牙排列擁擠其他促進(jìn)因素：醫(yī)源性因素

充填體懸突：是菌斑聚集和細(xì)菌增殖的場(chǎng)所修復(fù)體的設(shè)計(jì)：

修復(fù)體的齦緣位置、密合程度

設(shè)計(jì)不良的RPD會(huì)增加菌斑堆積和對(duì)基牙的咬合負(fù)擔(dān)過(guò)凸的修復(fù)體外形，造成牙面菌斑堆積修復(fù)體未能恢復(fù)適當(dāng)?shù)慕佑|區(qū)、邊緣嵴及外展隙，造成食物嵌塞修復(fù)體材料：光潔度和性能正畸治療：

菌斑堆積引起牙齦炎癥

矯正的力量過(guò)大、過(guò)快造成牙周膜及鄰近牙槽骨的壞死吸收牙周病的臨床表現(xiàn)

1.牙齦出血和炎癥：臨床表現(xiàn)為牙齦色、形、質(zhì)的改變以及牙齦出血。2.牙周袋的形成：牙周袋是病理性加深的齦溝，是牙周炎最重要的病理改變之一。3.牙槽骨吸收：炎癥和咬合創(chuàng)傷是造成牙槽骨吸收的主要因素。4.牙齒松動(dòng)和移位：牙槽骨的吸收使牙周支持組織減少，是造成牙齒松動(dòng)和移位的最主要的原因。正常牙齦牙齦色粉紅形菲薄而緊貼牙面附著齦有點(diǎn)彩質(zhì)致密而堅(jiān)韌有彈性齦溝深度不超過(guò)2-3mm

附著位置釉牙骨質(zhì)界探診出血無(wú)臨床健康的牙周組織菌斑性牙齦病

1.僅與牙菌斑有關(guān)的牙齦炎3.受藥物影響的牙齦病

(1)不伴其它局部促進(jìn)因素(1)

藥物性牙齦病

(2)

伴有局部促進(jìn)因素1)

藥物性牙齦肥大2.受全身因素影響的牙齦病2)藥物性牙齦炎

(1)與內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)與口服避孕藥有關(guān)的齦炎

1)

青春期齦炎其他

2)

月經(jīng)周期性齦炎4.受營(yíng)養(yǎng)不良影響的牙齦病

3)

妊娠期齦炎

(1)

維生素C缺乏性齦炎牙齦炎(2)其他化膿性肉芽腫

4)

伴糖尿病的齦炎

(2)

與血液病有關(guān)1)

伴白血病的齦炎2)

其他1.邊緣性齦炎(marginalgingivitis):病損主要位于游離齦和齦乳頭，是牙齦病中最為常見(jiàn)者。2.青春期齦炎(pubertygingivitis)：是指發(fā)生于青春期少年的慢性非特異性牙齦炎。3.妊娠期齦炎(pregnancygingivitis)：指婦女在妊娠期間，由于女性激素水平升高，原有的牙齦慢性炎癥加重，使牙齦腫脹或形成齦瘤樣的改變，分娩后病損可自行減輕或消退。4.急性壞死性潰瘍性齦炎(acutenecrotizingulcerativegingivitis)：是指發(fā)生于齦緣和齦乳頭的急性壞死和炎癥，又稱(chēng)奮森氏齦炎。5.增生性齦炎(hyperplasticgingivitis)：是指牙齦組織受到局部因素刺激而發(fā)生的慢性炎癥，表現(xiàn)為牙齦組織明顯的炎性腫脹，同時(shí)伴有細(xì)胞和膠原纖維的增生。多見(jiàn)于青少年，好發(fā)于前牙唇側(cè)。6.藥物性牙齦增生(drug–inducedgingivalhyperplasia)：是指服用某些藥物（如苯妥英鈉、環(huán)孢菌素、硝苯地平）而引起的牙齦纖維增生和體積增大。白血病的齦病損

Leukemia-AssociatedGingivitis

3.6%的白血病患者出現(xiàn)牙齦腫脹。以急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙运铇影籽。┳畛Ｒ?jiàn)?；颊咭蜓例l腫脹和出血首先就診于口腔科，正確鑒別，早期診斷，避免誤診很重要。

病因

大量幼稚白細(xì)胞浸潤(rùn)牙齦組織，組織增生。腫脹出血促進(jìn)菌斑堆積，加重牙齦炎癥。妊娠期齦炎妊娠期齦瘤1.慢性牙周炎(CP)：為最常見(jiàn)的一型牙周炎，約占牙周炎患者的95%，在原已存在的牙齦炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。一般侵犯全口多數(shù)牙齒，也有少數(shù)患者僅發(fā)生于一組牙齒或個(gè)別牙齒。磨牙和下前牙區(qū)因菌斑、牙石易堆積，故較易患病。2.侵襲性牙周炎(AgP)：是一類(lèi)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均明顯不同于慢性牙周炎的疾病，常發(fā)生于35歲以前?；颊叱乐苎淄?，通常在其他方面健康；表現(xiàn)為快速的附著喪失和骨破壞；有家族聚集性。3.伴有全身疾病的牙周炎：是指一組由于全身性疾病而伴有嚴(yán)重、迅速的牙周組織破壞的疾病，如掌趾角化-牙周破壞綜合征、Down綜合征、糖尿病和AIDS等。慢性牙周炎的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)

多見(jiàn)于成年人，但也可見(jiàn)于兒童和青少年,

有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組 織的炎癥和破壞程度比較一致,

患病率和病情隨年齡增大而加重，

呈緩慢或中等速度進(jìn)展，但可有快速進(jìn)展期,

全身一般健康，也可有某些危險(xiǎn)因素，如吸煙、精 神壓力、骨質(zhì)疏松等。

慢性牙周炎的臨床表征1.牙周袋>3mm，并有炎癥，多有牙齦出血

2.臨床附著喪失3.牙周袋探診后有出血4.牙槽骨有水平型或垂直型吸收

5.晚期牙松動(dòng)或移位

侵襲性牙周炎的臨床特點(diǎn)

1.快速進(jìn)展的牙周組織破壞(rapidperiodontal destruction)

比慢性牙周炎快3-4倍，4-5年，60-70%破壞

2.年齡與性別(ageandgender)

年齡小（青春期-35歲）,可能女性多

3.口腔衛(wèi)生情況(oralhygiene)

牙周組織破壞程度與局部刺激物的量不成比例侵襲性牙周炎的臨床特點(diǎn)4.

好發(fā)牙位(tooth-specificity)

5.局限型：切牙和第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超過(guò)兩個(gè)6.家族聚集性：familyaggregation7.

全身情況(systemicconditions)：一般全身健康，無(wú)明顯的系統(tǒng)性疾病，但部分患者具有嗜中性粒細(xì)胞及（或）單核細(xì)胞的功能缺陷。

張軍，男，1969年3月出生

牙周膿腫

并非獨(dú)立的疾病,而是牙周炎發(fā)展到晚期，出現(xiàn)深牙周袋后的一個(gè)常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀,是位于牙周袋壁或深部牙周組織中的局限性化膿性炎癥,一般為急性過(guò)程.牙周病和全身疾病的關(guān)系

牙周炎對(duì)全身健康和疾病的影響

心腦血管疾病

急性或亞急性心內(nèi)膜炎

10-30%與牙源性感染或牙科治療有關(guān)；急性心肌梗死慢性冠心病動(dòng)脈硬化癥

早產(chǎn)和低體重兒

消化道疾病

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎牙周炎對(duì)冠心病的影響心肌梗塞患者的牙周健康狀況明顯差于健康對(duì)照組；牙周炎的嚴(yán)重程度與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查

牙周干預(yù)治療CRP牙周炎影響冠心病的炎癥機(jī)制牙菌斑中的細(xì)菌及產(chǎn)生大量LPSs刺激宿主，炎癥介質(zhì)上調(diào)

CRPPGE2,IL-1β,TNF-α肝細(xì)胞單核細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化的形成對(duì)牙周致病菌的免疫反應(yīng)熱休克蛋白牙周炎影響冠心病的炎癥機(jī)制CRPIL-1α，IL-1βTNFα，IL–6細(xì)胞粘附分子單核細(xì)胞LDL促進(jìn)白細(xì)胞聚集引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷啟動(dòng)凝血過(guò)程巨噬細(xì)胞一氧化氮補(bǔ)體泡沫細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化的形成、演變和進(jìn)展牙周炎與脂類(lèi)代謝的關(guān)系牙周病患者比對(duì)照組的TG、LDL、TC明顯增高;牙周基礎(chǔ)治療后血清中TG的水平顯著降低，HDL增高牙周炎與脂類(lèi)代謝的關(guān)系牙菌斑中的細(xì)菌及產(chǎn)生大量LPS類(lèi)脂沉積TNF-αIL-6，IL-1βCRP動(dòng)脈粥樣硬化牙周破壞牙周炎影響糖尿病的炎癥機(jī)制牙菌斑長(zhǎng)期的牙周非特異性炎癥產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素脂多糖（LPSs）

宿主處于亞臨床的炎癥狀態(tài)

刺激牙周組織TNF-αIL-6，IL-1β進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)TNF-α，CRP

刺激肝臟細(xì)胞IL-6牙周炎影響糖尿病的炎癥機(jī)制亞臨床的炎癥狀態(tài)影響糖代謝胰島β細(xì)胞凋亡

增加胰島素抵抗因子降低胰島素增強(qiáng)因子

細(xì)胞溶解釋放游離脂肪酸（FFA）

降低胰島素分泌

TNF-αIL-6

TNF-α

胰島素受體數(shù)目減少，活性降低

釋放FFATNF-αIL-6

誘發(fā)胰島素抵抗

牙周炎與早產(chǎn)和低出生體重兒

Offenbacher（1996）首先發(fā)現(xiàn)分娩出低出生體重兒（LBW）的婦女，牙周附著喪失程度大于分娩正常體重兒（NBW）的產(chǎn)婦?；贾匕Y牙周炎（60％以上的牙位有＞3㎜的附著喪失）的婦女生產(chǎn)LBW的危險(xiǎn)度增高7.5倍，比吸煙和酗酒對(duì)LBW的危險(xiǎn)度更高。研究還表明LBW婦女的齦下菌斑中有比正常產(chǎn)婦更多的伴放線放線桿菌、福賽坦菌、牙齦卟啉單胞菌和螺旋體，齦溝液中PGE2和IL-1的水平也高，齦溝液中PGE2水平與胎兒體重成反比。牙周炎與消化道疾病幽門(mén)螺桿菌（Hp）是慢性胃炎、胃潰瘍甚至胃癌的致病菌；牙周炎患者的菌斑中Hp的檢出率顯著高于牙周健康者和胃炎組；齦下菌斑中的檢出率高于齦下菌斑。牙周炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的病理表現(xiàn)有有許多共同之處，特征是炎癥持續(xù)浸潤(rùn)和周?chē)步M織破壞；牙周病患者與無(wú)牙周病患者相比，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率高，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者比無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者重度牙周炎的患病率高。牙周炎影響全身疾病的可能機(jī)制直接感染細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)擴(kuò)散牙周細(xì)菌及其產(chǎn)物引起機(jī)體的免疫反應(yīng)和炎癥（重度牙周炎患者的牙周炎內(nèi)壁潰瘍面積的總和可達(dá)72cm2）伴全身疾病患者的牙周治療糖尿病心血管疾病凝血機(jī)制異常傳染性疾病老年患者糖尿病患者的牙周治療對(duì)于糖代謝控制不佳或有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，只進(jìn)行應(yīng)急的牙周治療，抗生素控制感染；已控制血糖的糖尿病患者，按常規(guī)進(jìn)行牙周治療；強(qiáng)調(diào)自身的菌斑控制及定期復(fù)查，以維持療效。心血管疾病患者的牙周治療過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、腦血管意外或處于不穩(wěn)定性心絞痛的患者，只做應(yīng)急處理；對(duì)高血壓、冠心病患者，應(yīng)在服藥和病情比較穩(wěn)定的情況下治療；對(duì)風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和有人工心臟瓣膜者，預(yù)防性使用抗生素；帶有心臟起搏器的患者不得使用超聲潔牙機(jī)等電子儀器。凝血機(jī)制異常者的牙周治療長(zhǎng)期服用抗凝劑者，治療前應(yīng)檢查其出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間；動(dòng)作輕柔，減小創(chuàng)傷；血液病患者，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師密切合作，謹(jǐn)慎地施以牙周治療。老年患者的牙周治療詳細(xì)了解其牙病歷史、全身疾病及治療情況、當(dāng)前用藥情況及牙周炎的危險(xiǎn)因素評(píng)估；治療原則：控制菌斑，控制炎癥，并創(chuàng)造便于患者清潔的牙周組織狀況。牙周炎的治療

牙周炎的治療原則局部治療:

牙周基礎(chǔ)治療（控制菌班、潔治、刮治、調(diào)合）；藥物治療；手術(shù)治療等。全身治療:

治療慢性系統(tǒng)性疾病,如糖尿病、消化系統(tǒng)疾病。1.牙周基礎(chǔ)治療：是最基本的治療，重點(diǎn)為菌斑控制、潔治術(shù)(supragingivalscaling)和齦下刮治術(shù)（subgingivalscaling），及根面平整術(shù)(rootplaning)。2.藥物治療：是作為潔治術(shù)和刮治術(shù)的輔助療法。分全身用藥（甲硝唑，阿莫仙等）和局部用藥（如牙周袋內(nèi)沖洗、緩釋抗菌藥物及含漱劑）。3.手術(shù)治療：牙周炎發(fā)展到一定階段時(shí)，僅僅采用基礎(chǔ)治療難以取得較好療效，必須通過(guò)適合的手術(shù)治療挽救患牙。常用的有：翻瓣術(shù)、骨成形術(shù)、植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)等。4.牙周支持治療(supportiveperiodontaltherapy,SPT)：即在維護(hù)階段采取治療措施來(lái)支持患者的自我口腔保健，以防止牙周炎的復(fù)發(fā)。

菌斑控制的具體方法機(jī)械清除菌斑：效果最為確切化學(xué)法控制菌斑

刷牙清除大約70%的菌斑，自我清除的主要手段關(guān)于方法最大限度進(jìn)入鄰間隙

Bass刷牙法關(guān)于時(shí)間時(shí)間長(zhǎng)，菌斑清除率

關(guān)于次數(shù)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)

水平顫動(dòng)法（Bass法）刷牙

鄰面清潔：牙線，牙簽，牙間隙刷牙間刷清除鄰面菌斑的效果（1）用牙線不能清除鄰面凹陷處的菌斑；（2）牙間刷的清潔效果較好

氯己定（洗必泰）(chlorhexidine)

是目前最有效的抗菌斑制劑有文獻(xiàn)顯示能抑制菌斑形成達(dá)45％～61％，牙齦炎可減少27％～67％。

化學(xué)法控制菌斑抑制菌斑形成或殺滅細(xì)菌特殊人群的菌斑控制

電動(dòng)牙刷

棉簽蘸化學(xué)抗菌劑如氯己定液、過(guò)氧化氫等擦洗口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者常規(guī)刷牙＋漱口劑含漱

個(gè)體化的（individualized）菌斑控制方法特殊人群的菌斑控制

電動(dòng)牙刷

棉簽蘸化學(xué)抗菌劑如氯己定液、過(guò)氧化氫等擦洗口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者常規(guī)刷牙＋漱口劑含漱

個(gè)體化的（individualized）菌斑控制方法

齦上潔治

定義

指用器械去除齦上牙石、菌斑和色素，并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石沉積

方法

手用潔治器超聲潔治器

齦下刮治術(shù)和根面平整用刮治器械去除：

(1)

齦下牙石和菌斑；

(2)含有內(nèi)毒素的根面牙骨質(zhì)；

(3)

袋內(nèi)壁炎性肉芽組織，殘存的袋內(nèi)上皮，形成硬而光潔、平整的根面，有利于牙周附著愈合。

病例3謝XX，女，53歲就診日期：2003－10－9主訴：全口牙齦腫脹增生明顯1年余。鄭XX，男，45歲就診日期：2003－10－23主訴：右上后牙松動(dòng)2年余。病例2檢查：口腔衛(wèi)生一般，下前牙舌側(cè)少量齦上牙石，齦緣色素多，全口牙齦輕度紅腫，BI1－2，PD多為1－3mm。6MO牙色充填體，近中牙齦紅腫明顯，PD9－10mm，近中、頰FI=2，松動(dòng)I度。5DO牙色充填體，遠(yuǎn)中PD5－8mm，松動(dòng)I度＋，舌側(cè)牙齦紅腫明顯，牙合創(chuàng)傷明顯。6MO銀汞充填體少量懸突，近中PD8－10mm，近中FI=2，松（－）。5DO銀汞充填體少量懸突，遠(yuǎn)中PD5－7mm，BI＝4，松（－）。術(shù)后1周：進(jìn)一步修整6截根處外形，減徑術(shù)后1月：6松動(dòng)I度－，5松I度術(shù)后6周查：口腔衛(wèi)生維護(hù)欠佳，下前牙舌側(cè)有牙石形成，部分齦緣有少量軟垢。

6近中頰根牙槽窩基本長(zhǎng)平，牙齦稍紅腫，近中PD5mm，松（－）。

5PD3mm，松I度。

56鄰面PD5－8mm，BI＝2，5松I度－

2004-9-20

病例4羅XX，男，41歲就診日期：2003－11－20主訴：右下前牙牙齦反復(fù)腫脹1年。檢查：口腔衛(wèi)生一般，下牙舌側(cè)牙石+－++，多數(shù)牙牙齦未見(jiàn)明顯紅腫，BI2－3，PD2－3mm。

2遠(yuǎn)中傾斜，23間牙齦乳頭萎縮，PD3－6mm，BI＝3，松－。6

舌側(cè)鄰面PD9－10mm，牙齦退縮3－4mm，F(xiàn)I4，松II度。6頰側(cè)中央PD達(dá)8mm，牙齦退縮5mm，F(xiàn)I2，松II度－。7遠(yuǎn)中及中央PD7－10mm，BI＝4，松I度，舌側(cè)FI2。術(shù)后2周23術(shù)后6周：復(fù)診：無(wú)明顯不適。查：口腔衛(wèi)生欠佳，下前牙舌側(cè)可見(jiàn)新牙石，后牙齦緣少量軟垢，BI1－2，PD多2－3mm。

23牙齦愈合良好，3唇側(cè)牙齦稍紅，（鄰面位點(diǎn)）牙齦退縮2－4mm。

2004-10-12

種植體周?chē)M織及其病變種植體周?chē)M織與牙周組織的比較1.生物學(xué)特點(diǎn)上皮組織二者相似（結(jié)合上皮通過(guò)基底板和半橋粒附著于種植體表面與牙骨質(zhì)表面）。結(jié)締組織種植體周?chē)慕Y(jié)締組織內(nèi)層為環(huán)形纖維，無(wú)纖維插入種植體表面，基本無(wú)血管；外層疏松，血管較少。而牙周組織的牙齦內(nèi)呈放射狀排列的齦牙纖維能阻止探針深入，結(jié)締組織血供豐富。牙周膜種植體與骨組織直接接觸，之間無(wú)牙周膜。而牙根表面有牙骨質(zhì)，附有牙周膜。種植體周?chē)M織與牙周組織的比較2.炎癥反應(yīng)的特點(diǎn)種植體周?chē)Y(jié)締組織內(nèi)血管少，炎癥反應(yīng)較弱，環(huán)狀纖維及種植體與骨床