乳腺癌護理實習生查房

乳腺癌患者圍手術(shù)期護理外科片區(qū)2021年第三季度實習生業(yè)務(wù)查房1整理ppt目錄一、定義及現(xiàn)狀二、病因及病理分型三、臨床表現(xiàn)四、處理原那么及篩查五、術(shù)后康復(fù)訓練六、個案分享2整理ppt一、乳腺癌〔一〕、定義1、乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤。乳腺癌中99%發(fā)生在女性，男性僅占1%。2、乳腺并不是維持人體生命活動的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌細胞喪失了正常細胞的特性，細胞之間連接松散，容易脫落。癌細胞一旦脫落，游離的癌細胞可以隨血液或淋巴液播散全身，形成轉(zhuǎn)移，危及生命。目前乳腺癌已成為威脅女性身心健康的常見腫瘤。

3整理ppt乳腺癌開展現(xiàn)狀全球乳腺癌發(fā)病率自20世紀70年代末開始一直呈上升趨勢。美國8名婦女一生中就會有1人患乳腺癌。中國不是乳腺癌的高發(fā)國家，但不宜樂觀，近年我國乳腺癌的增長速度卻高出高發(fā)國家1-2個百分點。據(jù)國家癌癥中心和衛(wèi)計委疾病預(yù)防控制局2021年公布的2021年乳腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)顯示：全國腫瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第1位，女性乳腺癌發(fā)病率〔粗率〕全國合計42.55/10萬，城市為51.91/10萬，農(nóng)村為23.12/10萬。4整理ppt乳腺癌開展現(xiàn)狀乳腺癌已成為當前社會的重大公共衛(wèi)生問題。自20世紀90年代全球乳腺癌死亡率呈現(xiàn)出下降趨勢；究其原因，一是乳腺癌篩查工作的開展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌綜合治療的開展，提高了療效。乳腺癌已成為療效最正確的實體腫瘤之一。5整理ppt二、病因乳腺癌的病因至今尚無定論，可能與以下一些因素有關(guān)6整理ppt遺傳5%～10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近親患乳腺癌，那么患病的危險性增加1.5～3倍；如有兩位近親患乳腺癌，那么患病率將增加7倍。發(fā)病的年齡越輕，親屬中患乳腺癌的危險越大。乳腺癌有明顯的家族遺傳傾向。7整理ppt飲食營養(yǎng)過剩、肥胖和高脂肪飲食可加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激，從而增加發(fā)病時機。癌前疾病史

即乳腺良性疾?。号c乳腺癌的關(guān)系尚有爭論，多數(shù)認為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生可能與本病有關(guān)。8整理ppt

乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。20歲前本病少見，20歲后發(fā)病率迅速上升，45-50歲較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，可能與年老者雌酮含量升高有關(guān)。月經(jīng)及生育史月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)年齡較大者發(fā)病時機增加。雌激素與避孕藥物9整理ppt病理分型病理分型特殊類型癌非浸潤性癌〔導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌〕其它罕見癌浸潤性非特殊癌〔最常見，約占80%〕早期浸潤性癌浸潤性特殊癌10整理ppt臨床分期多采用美國癌癥聯(lián)合委員會建議的T〔原發(fā)癌腫〕、N〔區(qū)域淋巴結(jié)〕、M〔遠處轉(zhuǎn)移〕分期法?？煞譃?期，例如1期T1N0M011整理ppt一、原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無法評估Tis原位癌

Tis(DCIS)導(dǎo)管原位癌Tis(LCIS)小葉原位癌12整理pptT1腫瘤最大徑≤2cmT1mic微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmT1a腫瘤最大直徑>0.1cm，但≤0.5cmT1b腫瘤最大直徑>0.5cm，但≤1cmT1c腫瘤最大直徑>1cm，但≤2cmT2腫瘤最大直徑>2cm，但≤5cmT3腫瘤最大直徑>5cmT4不管腫瘤大小，直接侵犯胸壁(a)或皮膚(b)T4a侵犯胸壁不包括胸肌T4b患者乳腺皮膚水腫(包括橘皮樣變)，潰破或衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4cT4a與T4b并存13整理ppt二、區(qū)域淋巴結(jié)(N)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可活動N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合或與其他組織固定N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或有臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù);或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14整理ppt三、遠處轉(zhuǎn)移(M)

Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移15整理ppt

三、臨床表現(xiàn)

腋窩淋巴結(jié)腫大乳房腫塊乳房外形的改變?nèi)橄侔浩燃稗D(zhuǎn)移病癥16整理ppt1.乳腺腫塊

80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)那么，外表欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液

非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進一步檢查，假設(shè)伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

17整理ppt3.皮膚改變

乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征〞，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個小凹陷，像小酒窩一樣。假設(shè)癌細胞阻塞了淋巴管，那么會出現(xiàn)“橘皮樣改變〞，即乳腺皮膚出現(xiàn)許多小點狀凹陷，就像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)〞。

4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大大醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情開展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。18整理ppt

臨床表現(xiàn)皮膚酒窩征橘皮樣變19整理ppt

臨床表現(xiàn)20整理ppt晚期乳腺癌局部潰爛21整理ppt22整理ppt四、處理原那么手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施。手術(shù)治療：最根本的治療方法。手術(shù)適應(yīng)癥為TNM分期的0、I、II和局部III期的病人。1、手術(shù)治療〔1〕乳腺癌根治術(shù)：切除整個乳房、胸大、肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)?！?〕乳腺癌擴大根治術(shù)：在乳腺癌根治術(shù)根底上行胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍淋巴結(jié)〔即胸骨盤淋巴結(jié)〕去除術(shù)?！?〕乳腺癌改進根治術(shù)〔最常用〕：有2種術(shù)式。一是保存胸大肌，切除胸小肌；二是保存胸大、小肌。〔4〕全乳房切除術(shù)?！?〕保存乳房的乳腺癌切除術(shù)。23整理ppt處理原那么保存乳房的乳腺癌切除術(shù)：1〕適用于乳房單個腫瘤直徑≦3cm，距離乳頭3cm以上；2〕腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；3〕鉬靶攝片示局限鈣化灶；4〕年齡≦35歲24整理ppt2、化學療法乳腺癌是實體瘤應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一。常用的藥物有環(huán)磷酰胺〔C〕、甲氨碟呤〔M〕、氟尿嘧啶〔F〕、阿霉素〔A〕、表柔比星〔E〕、紫杉醇〔T〕。我科最常用的聯(lián)合化療方案是多西他賽聯(lián)合吡柔比星，它是乳腺癌效果較好的化療方法之一，不僅能延長患者壽命，還能改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。25整理ppt五、術(shù)后康復(fù)訓練1、第一套早期康復(fù)操適用于術(shù)后一個月的患者，此套康復(fù)操的成效是通過手臂的運動，肌肉的收縮，促進血液和淋巴的回流，防止淋巴水腫，促進傷口愈合。2、第二套中期康復(fù)操〔術(shù)后一個月至三個月的患者〕3、第三套晚期康復(fù)操〔術(shù)后三個月以后的患者〕26整理ppt六、案例介紹

患者楊某某,女,62歲,已婚,漢族,農(nóng)民,施甸仁和鎮(zhèn)人,穿刺確診左乳癌8周期化療后2年余?；颊咦栽V2年前無意中發(fā)現(xiàn)在側(cè)乳房有一約，“雞蛋〞大小腫塊；于2021-12-11至“云南省腫瘤醫(yī)院〞行鉬靶定位下左乳腫塊穿刺活檢術(shù)確診左乳浸潤性乳腺癌，后行“EC-T方案化療8周期患者訴化療后腫塊縮小至“鵪鶉蛋〞大小，未進一步手術(shù)治療。3月前因外傷跌倒導(dǎo)致左鎖骨骨折，自覺左乳塊增大至“網(wǎng)球〞大小，醫(yī)師建議待左鎖骨骨折恢復(fù)后行手術(shù)治療。2021-08-21以“左乳浸潤性癌；左鎖骨骨折術(shù)后〞收住入院。

過敏史：有，青霉素、慶大霉素過敏史

根底生命體征：體溫37.1攝氏度，脈搏：99次/分，呼吸：22次/分，血壓：110/68mmHg。

?？茩z查情況：左鎖骨可見長約10cm陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，無破潰、無滲出，雙側(cè)乳房不對稱，左乳房較大，發(fā)育正常，雙側(cè)乳頭無凹陷，無溢液。左側(cè)乳房可觸及大小約8cm腫塊突出于表體，皮淺薄表靜脈曲張，質(zhì)硬，外表光滑、辯白欠清、無壓痛；右側(cè)乳房形態(tài)正常，未觸及腫塊，左側(cè)腋窩可觸及大小約3cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，外表光滑、邊界欠清、無壓痛。右腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺腹查體無特殊。

27整理ppt輔助檢查2021年8月22日彩超提示：左乳實性結(jié)節(jié)并鈣化；左乳腋窩多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移性可能。28整理ppt術(shù)前護理問題

護理問題

護理目標護理措施護理評價1、焦慮：與擔心疾病預(yù)后和醫(yī)療費用有關(guān)（8.21）對疾病及手術(shù)的焦慮和恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，主動配合手術(shù)治療。

1、注重人文關(guān)懷，加強與患者的溝通，鼓勵患者是否得知已患乳癌的事實，評估焦慮程度；2、耐心細致地介紹本病治療的一些新進展及手術(shù)治療的必要性，取得患者的理解與配合；3、與患者家屬、朋友、有關(guān)人員配合，從多方面關(guān)心支持患者，使其樹立信心。患者能夠接受手術(shù)治療。（8.23）29整理ppt術(shù)前護理問題

護理問題

護理目標護理措施護理評價2、知識缺乏：與疾病、麻醉、手術(shù)的知識缺乏，缺少手術(shù)的健康指導(dǎo)有關(guān)（8.22）患者能對疾病、麻醉、手術(shù)基本了解。1、解釋術(shù)前各項準備的目的意義，取得患者合作，簡述麻醉及手術(shù)的過程。2、加強溝通，有技巧地向患者和家屬講解疾病的主要癥狀、治療和轉(zhuǎn)歸。3、做好皮膚準備、術(shù)前禁飲禁食等，術(shù)前一天午餐指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，晚餐避免進食豆類等易產(chǎn)氣的食物，防止術(shù)中及術(shù)后腹部不適?；颊邔膊?，手術(shù)有了清晰的認識。（8.23）30整理ppt手術(shù)治療患者8月24日在全麻下行左乳癌改進根治術(shù)+任意皮瓣整復(fù)術(shù)，于12:20回病房，麻醉已醒，術(shù)后遵醫(yī)囑給一級護理，2小時后飲水，4小時后普食，給面罩吸氧、心電監(jiān)護、左上肢橈動脈博動好，指端溫暖，左側(cè)腋窩負壓及胸壁切口負壓引流通暢，引流出淡血性液，左下肢淺靜脈置管輸液通暢，琥珀酸明膠注射液500ml余液100ml〔手術(shù)室?guī)Щ亍场?1整理ppt術(shù)后主要護理問題護理問題

護理目標護理措施護理評價1、舒適度改變：與手術(shù)所致疼痛及切口加壓包扎有關(guān)（8.24）疼痛能夠得到有效控制，患者舒適度提高1、術(shù)后囑患者2小時后飲水，4小時后普食；2、關(guān)心體貼患者,解釋疼痛原因及持續(xù)時間，分散患者注意力,如與患者聊天,讓患者聽音樂,提高機體對疼痛的耐受性；3、提供安靜舒適的休息環(huán)境,減少外界刺激,促進睡眠,減輕疼痛;4、根據(jù)疼痛評分分值，給雙氯芬酸鈉緩釋片0.1g口服;5、妥善固定引流管,翻身時避免牽拉。疼痛得到明顯緩解，能間斷入睡（8.25）32整理ppt

護理問題

護理目標護理措施護理評價2、有組織完整性受損的危險：與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢有關(guān)（8.24）1患者傷口恢復(fù)良好2患者患側(cè)無腫脹，血液循環(huán)良好1、術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，已利呼吸和引流；2、嚴密觀察生命體征變化，觀察切口敷料滲血、滲液情況，保持引流管引流通暢并做好記錄；3、加強患側(cè)上肢功能鍛煉患者切口恢復(fù)良好，患側(cè)上肢無腫脹。（9.8）術(shù)后主要護理問題33整理ppt護理問題護理目標

護理措施

護理評價3、有導(dǎo)管滑脫的危險：與放置導(dǎo)管有關(guān)（8.24）導(dǎo)管無非計劃性拔管。1、導(dǎo)管評分8分，采取相應(yīng)護理措施，妥善固定、床頭放置防導(dǎo)管滑脫標識、告知患者及家屬相關(guān)知識。2、保持引流通暢，無彎曲打折，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，有異常時及時與醫(yī)生溝通。未發(fā)生非計劃拔管，導(dǎo)管引流通暢（9.6）術(shù)后主要護理問題34整理ppt護理問題護理目標護理措施

護理評價4、自我形象紊亂：與手術(shù)切除乳房有關(guān)（8.27）患者及家屬能接受身體外觀改變1、多與患者溝通,關(guān)心體貼患者,了解其思想顧慮,及時給予幫助和指導(dǎo),告知患者術(shù)后不會影響工作和操持家務(wù)；2、講解手術(shù)的必要性和意義,鼓勵夫妻雙方坦誠相待,誘導(dǎo)正確觀念,理解失去一側(cè)乳房較之失去生命是微不足道的代價,以促進患者身心兩方面的全面康復(fù),適應(yīng)生活方式的變化；3、向患者介紹戴義乳或合適的內(nèi)衣、穿著，有利于改變外形?；颊呒凹覍俜e極、樂觀，能夠正確看待疾病（8.30）術(shù)后主要護理問題35整理ppt護理問題護理目標護理措施

護理評價5、廢用綜合征的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（8.24）患者術(shù)側(cè)上肢活動進展順利,功能有效恢復(fù)。1、向患者說明功能鍛煉對術(shù)后患者患肢功能恢復(fù)起著重要作用,取得患者的積極配合；2、指導(dǎo)患者術(shù)后24小時內(nèi)開始活動手部及腕部；3、術(shù)后1-3d開始活動患肢肘關(guān)節(jié)；4、術(shù)后1周做肩部活動,以后逐漸增加肩部活動范圍,指導(dǎo)患者做手指爬墻運動,直至患肢手指能高舉過頭,自行梳理頭發(fā)，用患側(cè)手摸對側(cè)耳廓；5、1周內(nèi)禁止用患肢支撐身體起床和肩部外展動作,術(shù)后3～6個月避免用患肢搬動提拉重物。術(shù)后患側(cè)手臂無腫脹，指端溫暖，功能恢復(fù)良好（9.4）術(shù)后主要護理問題36整理ppt護理問題護理目標護理措施

護理評價

營養(yǎng)失調(diào)：與化療藥物副作用引起的嘔吐有關(guān)（9.4)減少胃腸道反應(yīng)，能正常進食。1、藥物治療，遵醫(yī)囑肌注苯海拉明qd，在化療期間密切觀察患者的病情，有異常及時報告醫(yī)生進行處理；2、鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素清淡飲食，不食用有刺激味道的食物；3、多飲水，每日飲水量不低于1500ML?；熎陂g患者能少量多次進食，嘔吐量減少（9.7）化療期間主要護理問題37整理ppt健康教育一、術(shù)后患肢的功能鍛煉：責任護士每天指導(dǎo)患者做康復(fù)操。二、術(shù)后營養(yǎng)飲食的指導(dǎo)乳腺癌根治術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)面較大，滲血滲液多，且體液的消耗也大，因此，術(shù)后飲食應(yīng)適當注意，飲食以易消化的高蛋白加豐富的維生素為宜，使機體體力早日恢復(fù)，促使創(chuàng)面愈合，并能夠耐受術(shù)后輔助治療。具體飲食如下：乳腺癌患者宜食海帶、海藻、蘆筍