血栓與止血的篩選試驗(yàn)及其臨床應(yīng)用

血栓與止血的篩選試驗(yàn)

及其臨床應(yīng)用1編輯ppt迄今，檢測血栓與止血的試驗(yàn)逾百種，大致可分為篩選試驗(yàn)、確診試驗(yàn)、排除試驗(yàn)和基因分析等四大類。本文僅就篩選實(shí)驗(yàn)，如出血時間〔BT〕、血小板計(jì)數(shù)〔PLT〕，活化局部凝血活酶時間〔APTT〕、凝血酶原時間〔PT〕，纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物〔FDPs〕、D-二聚體〔D-D〕，血小板功能分析儀〔PFA-100〕、血栓彈力圖〔TEG〕的檢測其臨床應(yīng)用作一簡述。2編輯ppt圖1血管內(nèi)皮細(xì)胞與止血系統(tǒng)3編輯ppt〔一〕一期出血缺陷篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用1.一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷，主要是由于毛細(xì)血管壁通透性、脆性增加或血小板數(shù)量、質(zhì)量異常所致的出血。4編輯ppt2.臨床特點(diǎn)出血以皮膚、黏膜為主，重者可伴有內(nèi)臟出血；但肌肉、關(guān)節(jié)等組織出血罕見。對壓迫、縫合、外用止血劑或輸注血小板治療有效，但對血漿和血漿凝血因子制品無效。3.篩選試驗(yàn)出血時間〔BT〕血小板計(jì)數(shù)〔PLT〕5編輯ppt篩選試驗(yàn)1.出血時間〔BT，模板式刀片法/出血時間測定器法〕反映毛細(xì)血管壁與血小板相互作用：毛細(xì)血管的完整性、收縮性以及血小板數(shù)量、功能的實(shí)驗(yàn)。參考范圍：TBT法：6.9±2.1min6編輯ppt臨床意義：BT延長〔＞9.0min〕〔1〕PLT↓與BT↑呈負(fù)相關(guān)，PLT愈↓BT愈↑。〔2〕血小板功能異常：血小板無力癥、巨血小板綜合征、灰色血小板綜合征等?！?〕局部凝血因子缺乏：低/無纖維蛋白原血癥、血管性血友病〔vWD〕等?！?〕遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥?！?〕藥物：阿司匹林〔ASA〕、氯吡格雷〔玻立維〕和阿昔單抗等。7編輯ppt方法學(xué)評價上海瑞金醫(yī)院對126例ITP和20例vWD患者檢測BT結(jié)果列于表1；對BT的三種方法比較見表2。表1ITP和vWD應(yīng)用兩種BT法檢測的結(jié)果n

BT延長率（%）

PLT（×109/L）Duke法

出血時間測定器法*ITP126

＞70

1.6

12.7

70～506.3

36.7

50～

30

29.6

74.6

＜30

42.9

92.4

vWD20

32.6

67.4

*P＜0.018編輯ppt表2三種BT檢測方法的比較TBT法TvY法Duke法刺血部位前臂，個體差異小同左耳垂，個體差異大固定加壓上臂，成人53kPa同左無切口標(biāo)準(zhǔn)化深度、長度固定無無敏感性+++++-精確度+++++-操作繁較繁簡單使用國際標(biāo)準(zhǔn)已趨不用棄用參考值6.9±2.12～71～49編輯ppt2.血小板計(jì)數(shù)〔PLT〕單位容積的循環(huán)血液中所含血小板的數(shù)量〔×109/L〕。方法：〔1〕直接血小板計(jì)數(shù)法〔普通顯微鏡法/相差顯微鏡法〕；〔2〕血液分析儀〔電阻抗法/光散射法〕；〔3〕流式細(xì)胞儀法。參考范圍：國內(nèi)：85～320×109/L〔成人〕；通常是100～300×109/L。10編輯ppt臨床意義〔1〕血小板減少〔＜100×109/L〕：PLT＞50×109/L，出血少見；50～30×109/L，外傷性出血；＜20×109/L，自發(fā)性出血，常需輸注血小板制品。血小板減少原因：生成減少、破壞增多、消耗過多、分布異常等?！?〕血小板增多〔＞400×109/L〕：PLT400～600×109/L，需觀察；PLT＞600×109/L，需治療；PLT＞600×109/L，需血小板別離。血小板增多原因：骨髓增生性疾病、反響性血小板增多。11編輯ppt方法學(xué)評價ICSH推薦：一般用血涂片法觀察血小板分布并與計(jì)數(shù)核實(shí)?！?〕草酸胺稀釋-相差顯微鏡計(jì)數(shù)血小板；〔2〕流式細(xì)胞術(shù)計(jì)數(shù)。經(jīng)國際11個實(shí)驗(yàn)室用CD41、CD61驗(yàn)證，該法準(zhǔn)確度、精密度很好，可作為自動血細(xì)胞分析儀的校準(zhǔn)和PLT減少的準(zhǔn)確性的驗(yàn)證。12編輯ppt圖2一期止血缺陷的篩選試驗(yàn)13編輯ppt圖3先天性初期止血異常的實(shí)驗(yàn)室檢查14編輯ppt獲得性初期止血異常的實(shí)驗(yàn)室檢查15編輯ppt〔二〕二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用1.二期止血缺陷是指凝血障礙和抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生病理性抗凝物質(zhì)所致出血。16編輯ppt2.臨床特點(diǎn)出血以肌肉、關(guān)節(jié)為特點(diǎn)、也可有內(nèi)臟、皮膚出血對血漿、血漿凝血因子制品有效，但對壓迫、外用止血劑和輸血小板療效欠佳。3.篩選試驗(yàn)活化局部凝血活酶時間〔APTT〕血漿凝血酶原時間〔PT〕17編輯ppt

圖4凝血系統(tǒng)及其篩選實(shí)驗(yàn)18編輯ppt1.活化的局部凝血活酶時間〔APTT〕APTT是內(nèi)源凝血途徑的常用和較敏感的篩選試驗(yàn)。參考范圍：傳統(tǒng)的是31～43s；目前隨著儀器和試劑的開發(fā)，其參考值不一，尚難統(tǒng)一。正常對照值：傳統(tǒng)的須測對照值，以測定值較對照值延長＞10s為異常；目前也未統(tǒng)一。APTTR：患者APTT/正常對照APTT比值，尚未得出參考范圍，尚未推廣應(yīng)用。19編輯ppt臨床意義〔1〕內(nèi)源性凝血途徑因子缺陷：FⅧ〔血友病 A〕、FⅨ〔血友病B〕、FⅪ、FⅫ、PK和HMWK等遺傳性缺乏癥。〔2〕內(nèi)源性凝血途徑因子抑制物存在：常見FⅧ、FⅨ抑制物，狼瘡抗凝物〔LA〕，應(yīng)選用鞣花酸為激活劑更敏感?！?〕藥物所致異常：常見肝素〔患者APTT/正常人APTT比值為1.5～2.5為治療范圍〕、輸注庫血引起凝血病等。〔4〕纖溶活性增強(qiáng)：尤其是多見于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)〔DIC〕，而原發(fā)性纖溶很少延長。20編輯ppt方法學(xué)評價〔1〕激活劑：白陶土、硅藻土和鞣花酸的敏感性比較，見表3表3不同激活劑對APTT敏感度比較對凝血因子對肝素對LA抗凝物白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++21編輯ppt〔2〕凝血時間檢測的敏感性比較：瑞金醫(yī)院對血友病患者凝血時間的敏感度作比較,延長率〔%〕：APTT95%，硅管法CT100%，ACT100%，而試管法CT為70%，故目前用APTT為篩選實(shí)驗(yàn)簡單、方便、實(shí)用。22編輯ppt2、血漿凝血酶原時間〔PT〕PT是外源凝血系統(tǒng)常用和較為敏感的篩選實(shí)驗(yàn)。參考范圍：傳統(tǒng)法為12±1s〔11～13s〕；目前，隨著儀器和試劑不同，參考范圍也有不同。尚未統(tǒng)一。正常對照組：傳統(tǒng)法為測定值較正常對照組＞3s為異常，目前也未統(tǒng)一。PTR參考范圍：1.00±0.05，已在應(yīng)用。23編輯ppt臨床意義〔1〕PT延長：見于遺傳性/獲得性外源凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏；獲得性常見于DIC、依K因子缺乏、口服抗凝劑、肝??；循環(huán)血抗凝物質(zhì)：肝素、FDP、抗因子抗體?！?〕PT-INR多用于監(jiān)測口服抗凝劑〔華法林〕。INR＜1.5提示抗凝劑無效；INR1.5～2.0用于預(yù)防；INR2.0～2.5常規(guī)抗凝；INR2.5～3.0重度抗凝；INR＞3.0易致出血。24編輯ppt方法學(xué)評價〔1〕Hct＜30%或＞50%，抗凝劑和血液的比例應(yīng)按下式調(diào)整〔表4〕抗凝劑量〔mL〕=〔100-Hct〕×血液量〔mL〕×0.00185表4Hct對PT和APTT測定結(jié)果的影響Hct（%）PT（s）APTT（s）1010.0±0.624.3±3.22010.4±0.228.3±1.44511.1±0.733.3±4.36013.5±1.537.2±4.07014.9±1.038.5±3.18052.5±7.760.5±10.325編輯ppt〔2〕凝血活酶〔組織因子〕：兔腦、人腦、重組組織因子〔rTF〕對PT的結(jié)果，不盡相同。rTF＞人腦＞兔腦〔3〕緩沖劑其維持血漿pH，防止易變因子失活；如果無緩沖劑，血漿pH增加，PT延長。26編輯ppt〔三〕、篩選試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用主要是PT、APTT和PLT的聯(lián)合應(yīng)用。27編輯ppt1〕PT〔N〕、APTT和PLT〔N〕28編輯ppt2〕PT〔↑〕、APTT〔N〕和PLT〔N〕29編輯ppt3〕PT〔↑〕、APTT〔↑〕和PLT〔N〕30編輯ppt4〕PT〔↑〕、APTT〔↑〕和PLT〔↓〕31編輯ppt5〕PT〔N〕、APTT〔N〕和PLT〔↑〕32編輯ppt6〕有出血病癥，但PT〔N〕，APTT〔N〕和PLT〔N〕33編輯ppt圖3先天性凝血異常的實(shí)驗(yàn)室檢查34編輯ppt表獲得性凝血性障礙工程的選擇和應(yīng)用35編輯ppt〔四〕纖溶活性增強(qiáng)篩選試驗(yàn)的應(yīng)用1、原發(fā)性纖溶性增強(qiáng)指組織型纖溶酶原激活物〔t-PA〕或尿激酶型纖溶酶原活物〔u-PA〕的活性增強(qiáng)所致纖溶性亢進(jìn)2、繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)幾乎都見于DIC，是指因子Ⅻa激活激肽釋放酶原〔PK〕生成激肽釋放酶〔KK〕，KK激活纖溶系統(tǒng)所致纖溶活性增強(qiáng)。36編輯ppt3、篩選試驗(yàn)纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物〔FDP〕測定D-二聚體測定〔D-D〕37編輯ppt圖5FDP和D-D的生成38編輯ppt1、纖維蛋白原〔Fg〕和纖維蛋白〔Fb〕降解產(chǎn)物〔FDPs〕測定指纖溶酶同時降解Fg和Fb產(chǎn)生的FDPs?！?〕定性試驗(yàn)：膠乳凝集法。陰性：血清FDP含量＜10μg/mL，血漿FDP含量＜5μg/mL，尿液FDP含量＜2μg/mL。陽性：血清FDP含量≥10μg/mL，血漿FDP含量≥5μg/mL，尿液FDP含量≥2μg/mL。39編輯ppt〔2〕定量試驗(yàn)：ELISA法。包被于固相的FDP抗體與樣本中FDP〔抗原〕結(jié)合，參加酶標(biāo)抗體后形成夾心復(fù)合物，呈顯色反響。參考值：＜5μg/mL。40編輯ppt2、D-二聚體〔D-D〕測定指纖溶酶特異性降解纖維蛋白〔Fb〕所產(chǎn)生的降解產(chǎn)物?！?〕定性試驗(yàn)：膠乳凝集試驗(yàn)。陰性：無凝集顆粒者，即D-D含量＜0.5μg/mL陽性：有凝集顆粒者，即D-D含量≥0.5μg/mL半定量：以＜0.5μg/mL、≥0.5μg/mL×陽性時的最大稀釋倍數(shù)。41編輯ppt〔2〕定量試驗(yàn)：ELISA法。參考范圍：＜0.5μg/mL〔3〕定量試驗(yàn)：膠體金法。將血漿參加檢測卡孔內(nèi)，血漿中D-D吸附于包被有D-D單抗膜中，再參加D-D單抗-膠體金耦聯(lián)物溶液，膜中D-D將與金標(biāo)抗體發(fā)生結(jié)合反響，用光筆閱讀儀讀數(shù)。參考范圍：＜0.3mg/L42編輯ppt臨床應(yīng)用〔1〕纖溶活性增強(qiáng)篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用FDP正常，D-D正常：多數(shù)為正常人，提示無纖溶過度現(xiàn)象。FDP陽性，D-D正常：多數(shù)為FDP的假陽性或原發(fā)性纖溶癥。FDP正常，D-D陽性：多數(shù)為FDP假陰性或繼發(fā)性纖溶癥。FDP陽性，D-D陽性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥，常見于DIC。43編輯ppt〔2〕在診斷DIC中的應(yīng)用見表5表5FDP和D-D在診斷DIC中的應(yīng)用異常標(biāo)準(zhǔn)敏感性（%）特異性（%）診斷效率%）FDP＞10mg/L1006787D-D＞0.25mg/L916880FDP+D-D91949544編輯ppt(3)D-D在排除靜脈血栓〔VTE〕中的應(yīng)用D-D測定在排除VTE中有重要價值〔表6〕。表6D-D測定在排除VTE中的應(yīng)用對DVT對PTE敏感性（%）特異性（%）NPV（%）敏感性（%）特異性（%）NPV（%）膠乳法79～10076～10094～10098～100ELISA法94～10033～5292～10096～10035～5299～10045編輯ppt方法學(xué)評價〔1〕對VTE的診斷：D-D測定有高度敏感性和陰性預(yù)測值，但特異性較低。因此，D-D測定陰性可排除VTE，陽性不一定是VTE。〔2〕D-D測定，WHO規(guī)定用ELISA法，臨界值為500μg/L。因此D-D測定值＜500μg/L排除VTE，幾乎為100%，＞500μg/L診斷VTE的可能性為40%，必須結(jié)合其他影象檢查。46編輯ppt〔3〕D-D測定陰性時，結(jié)合臨床低/中危險度，其排除價值更大；D-D測定陽性時，結(jié)合臨床高危險度和影象檢查診斷價值更大。〔4〕FDP和D-D陽性可見于老年人、妊娠、癌腫、DIC、肝病、感染、炎癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、溶栓治療、冠心病等。判斷結(jié)果時要充分考慮。47編輯ppt〔五〕DIC篩選試驗(yàn)的應(yīng)用診斷DIC必須符合以下4項(xiàng)：〔1〕引起DIC的根底疾病：病因診斷〔2〕有DIC的臨床表現(xiàn)：臨床診斷〔3〕DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)診斷〔4〕對肝素治療有效：治療診斷48編輯ppt臨床應(yīng)用

1、國外DIC的記分診斷標(biāo)準(zhǔn)〔表9〕失代償性（顯性）DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)代償性（非顯性）DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病存在2分2分原發(fā)疾病不存在0分0分plt（×109/L）＞1000分＞1000分＜1001分＜1001分＜502分動態(tài)觀察：↑-1分，穩(wěn)定0分，↓+1分SFMC/FDP不↑0分不↑0分中度↑2分↑1分高度↑2分動態(tài)觀察：↓-1分，穩(wěn)定0分，↑+1分49編輯ppt2、國外DIC的記分診斷標(biāo)準(zhǔn)〔表10〕PT（s）失代償性（顯性）DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)代償性（非顯性）DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)未延長或延長＜3s0分未延長或延長＜3s0分延長3～6s1分延長＞3s1分延長＞6s2分動態(tài)觀察：縮短-1分，穩(wěn)定0分，延長+1分Fg（g/L）≥1.00分＜1.01分特殊檢查：AT：正常-1分，↓1分；PC：正常-1分，↓1分；TAT：正常-1分，↓1分；PAP：正常-1分，↓1分；TAFI：正常-1分，↓1分；判斷標(biāo)準(zhǔn)積分＞5分，符合顯性DIC診斷，每天重復(fù)測定并積分，作動態(tài)觀察積分≥2~＜5分，提示非顯性DIC，每天重復(fù)測定并記分，以作動態(tài)觀察。50編輯ppt3、日本厚生省DIC診斷記分標(biāo)準(zhǔn)表11計(jì)分計(jì)分基礎(chǔ)疾病Plt（×109/L）≤503

有1≤802

無0≤1001臨床表現(xiàn)出血有1

＞1000

無0Fg（g/L）≤1.02

器官衰竭有1≤1.51

無0

＞1.50實(shí)驗(yàn)室檢查PT比值≥1.672FDP（μg/Ml）≥1.251≥403

＜1.250202101

＜

100注：計(jì)分＞7分確診DIC，計(jì)分6可疑DIC，＜5那么可能性少，可疑時補(bǔ)做：Sfmc、DD、TAT、PAP，動態(tài)plt，抗凝治療有效51編輯ppt4、國內(nèi)基層單位DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1999〕對臨床疑心，有以下7項(xiàng)中3項(xiàng)即可診斷DIC〔1〕PLT＜50×109/L或進(jìn)行性↓〔2〕Fg＜1.5g/L或≥4.0g/L，且呈進(jìn)行性變化〔3〕3P試驗(yàn)〔+〕或FDP≥20mg/L〔4〕PT縮短/延長＞3s，或呈動態(tài)變化〔5〕外周血涂片破碎紅細(xì)胞＞10%〔6〕ESR＜15mm/h〔7〕血凝塊在2h內(nèi)出現(xiàn)溶解現(xiàn)象52編輯ppt方法學(xué)評價1、DIC常用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的評價〔表7〕異常標(biāo)準(zhǔn)敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）Plt（n=82）＜100×1009/L974867PT（n=82）延長＞3s912757APTT（n=82）延長＞10s914257TT（n=82）延長＞3s836070Fg（n=71）＜1.5g/L2210065AT（n=21）＜75%914070FDP（n=71）＞10mg/L1006787DD（n=44）＞0.25mg/L916880破碎紅細(xì)胞（n=80）＜2%23735053編輯ppt2、DIC聯(lián)合實(shí)驗(yàn)指標(biāo)分析〔表8〕敏感性特異性診斷效率PT+APTT+TT（n=82）831151PT+APTT+Fg（n=71）2210065PT+APTT+FDP（n=71）917186FDP+DD（n=39）919495PT+APTT（n=82）91345654編輯ppt方法學(xué)評價見表7、表8。我院對864例DIC患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，它們的敏感性、特異性和診斷準(zhǔn)確率分別為60%、66%和63%；對DIC前期109例患者的敏感性、特異性和診斷準(zhǔn)確率分別為80%、68%和74%。Wada等〔2003〕DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了前瞻性評價，結(jié)果顯示：敏感性為91%，特異性為97%。由此可見，所用DIC實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，根本上可以滿足臨床需求。55編輯ppt〔六〕自動化儀器在血栓

與止血篩選試驗(yàn)中的應(yīng)用1、血栓彈力圖〔thrombelastograph，TEG〕承載全血標(biāo)本的測試杯以4o45’左右擺動，當(dāng)杯中凝血啟動，置于杯中的金屬針受到凝血塊生成/溶解的切應(yīng)力作用，隨之一起擺動。金屬針在擺動過程中所產(chǎn)生的電流，經(jīng)電腦軟件處理后，便形成曲線。這種儀器稱血栓彈力儀，所形成的曲線稱血栓彈力圖〔TEG〕56編輯ppt圖6TEG各參數(shù)的形成57編輯ppt表12 TEG主要參數(shù)及其含量凝血狀態(tài)參數(shù)（參考值）參數(shù)的含量凝血時間R（4～8min）從凝血啟動到Fb初步形成的一段時間血塊動力K（1～4min）血塊從2mm增至20mm所需時間，反映Fg的水平Angle（47～74o）血塊加固的速度，反應(yīng)Fg的功能58編輯ppt血塊強(qiáng)度MA（55～73mm）圖的最大幅度代表Fb的最大強(qiáng)度，反映血小板的功能凝血總體狀況CI（-3～3）綜合凝血指標(biāo)，由R、K、Angle、MA值綜合計(jì)算而得血塊穩(wěn)定性LY30（0%～8%）EPL（0%～15%）MA出現(xiàn)后30min內(nèi)血塊消融的%MA出現(xiàn)后預(yù)計(jì)的血塊消融的%59編輯ppt臨床應(yīng)用〔1〕判斷凝血狀態(tài)：低凝、高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)：R、K值都延長高凝狀態(tài)：R、K值都縮短指導(dǎo)血漿制品的選擇〔2〕判斷肝素/LMWH療效：有效、過量、抵抗普通檢測R、K值=肝素R、K值，示無肝素存在普通檢測R、K值＞肝素R、K值，示有肝素存在指導(dǎo)肝素/LMWH使用和魚精蛋白中和60編輯ppt〔3〕判斷抗血小板治療：有效、過量、抵抗用TEG的血小板定位圖〔plateletmapping〕。使用抗血小板藥后血小板抑制率＜20%為抵抗。使用抗血小板藥后血小板抑制率50%～75%為有效?！?〕評估非心臟手術(shù)后血栓事件的發(fā)生率應(yīng)該維持MA值＜67mm將大大降低血栓事件假設(shè)MA值＞67～72mm，血栓發(fā)生率為16%。假設(shè)MA值＞72～95mm，血栓發(fā)生率為32%。61編輯ppt〔5〕評估PCI后血栓事件的發(fā)生機(jī)率假設(shè)PCI后，MA值＞65～68mm，發(fā)生率為10%。假設(shè)PCI后，MA值＞68～72mm，發(fā)生率為14%。假設(shè)PCI后，MA值＞72mm，發(fā)生率為60%?！?〕其他應(yīng)用區(qū)別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶〔DIC〕判斷高凝狀態(tài)原因：凝血亢進(jìn)、血小板活性↑鑒別手術(shù)出血：外科出血、內(nèi)科出血62編輯ppt2.血小板功能分析儀〔plateletfunction