AHA胸痛評估和診斷指南2021（第三部分）

AHA胸痛評估和診斷指南2021（第三部分）

3心臟檢查一般注意事項

對于急性和穩(wěn)定性胸痛，非侵入性和侵入性診斷測試是支持其重要性

的評估的核心組成部分。在過去十年中，支持非侵入性檢測臨床適應癥的

證據(jù)質量顯著提高。本指南中概述的方法側重于選擇性使用測試、優(yōu)化低

成本評估、減少分層測試以及在診斷率低時推遲或取消測試（圖5）。減

少不必要的檢測可以提供一種在人群診斷評估中節(jié)省成本的方法（1）O

同樣，本指南強調在缺乏證據(jù)的情況下取消檢測，并在適合推遲檢測的低

風險患者中減少檢測。

圖5.胸痛和心臟檢查注意事項

影像學的選擇取決于臨床上的重要問題，即a）確定CAD的診斷并確定

冠脈解剖結構，或b）評估缺血的嚴重程度,這些患者預期缺血的概率較

高，靜息ECG異常，或無法進行最大限度的運動。

請參閱第4.1節(jié)。急性胸痛的風險評估：見圖9。穩(wěn)定性胸痛的風險評估：

見圖11。

測試選擇將受到站點專業(yè)知識和可及性的影響，但在不同模式之間進

行選擇時，了解哪種測試可能更可取是有用的。當醫(yī)囑臨床醫(yī)生知道并且

可用模式之間診斷效果相當時（2）,還應考慮成本（2）。與負荷成像或

解剖檢測相比，運動ECG是診斷評估中成本最低的檢測，但冠脈鈣化

（CAC）評分除外（圖6）。對于所有成像檢測，費用因付款人和服務地點

而異。

ASCVD風險分

無善檜利《_-

JR的CAD速驗

中Y?~?任轉＜65歲8器密—支持CCTA

中*--紅。5歲8?.支我負制驗

支件使用CCTA支抬使用負身成像

目標-出的阻寡性（■AD?缺血福導的管理

可及歸卻雪亞知漢

陽?竹CAD的概隼?年齡＜65歲?年收》65歲

覲住國說結果?藐住功能檢查無結出?改往CCTA無紿論

M能克制ft適應癥?版狀就脈起髯異寫?

?需亶評牯主動肺或It動CMR可用時）

脈**?8***?MUtW（

SIE&CMR可用附）

圖6.選擇正確的診斷測試

ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病；CAD:冠心病；CAC:冠脈

鈣化；CCTA:冠脈計算機斷層掃描血管造影術；CMR:心血管磁共振；

ETT:運動耐量試驗；MPI:心肌灌注顯像；PET:正電子發(fā)射斷層掃描；

SPECT:單光子發(fā)射計算機斷層掃描。

以下各節(jié)簡要概述了可用于評估有癥狀患者的各種非侵入性檢杳。在

此之前，被稱為CAD的術語，曾被用于定義嚴重阻塞性狹窄（即，250%）。

在本指南中，我們對'已知CAD"一詞進行了修訂，包括先前接受過解剖學

檢查（ICA或CCTA）并確定為非阻塞性動脈粥樣硬化斑塊和阻塞性CAD

的患者。我們認識到這與慣例背道而馳，但我們的目的是確保那些不需要

冠脈介入治療，但可以從優(yōu)化的預防性治療中獲益的狹窄程度較輕的人不

會被忽視。然而，在整個文件中，與慣例一致，術語"阻塞性"將用于表示＞

50%狹窄的CAD,非阻塞性CAD將用于表示＜50%狹窄的CAD。此

外，術語"高危CAD"用于表示左主干狹窄250%或解剖學上顯著（＞

70%）狹窄的3支血管病變的CAD患者。

3.1解剖測試

3.1.1冠脈計算機斷層掃描血管造影（CCTA）

CCTA可視化并幫助診斷非阻塞性和阻塞性CAD的范圍和嚴重程

度，以及動脈粥樣硬化斑塊組成和高風險特征（例如，正性重塑、低衰減

斑塊）（1-8）。用CT計算血流儲備分數(shù)（FFR-CT）可估計病變特異性缺血

（9）0目前CCTA的輻射劑量測定值是低的,大多數(shù)患者的有效劑量在

3-5mSv范圍內（10）。CCTA禁忌癥見表5,盡管在特定情況下評估冠

脈、主動脈和肺動脈的成像協(xié)議可能有用，但一般方法應該是使用針對最

可能診斷而量身定制的成像協(xié)議，而不是"三重排除"方法（圖6）.

3.1.2侵入性冠脈造影（ICA）

ICA可確定心外膜冠脈管腔阻塞的存在和嚴重程度，包括其部位、長

度和直徑，以及冠脈血流量（1,2）0對于ICA,主要目標是表征和檢出

高度阻塞性狹窄，以確定經皮或手術血運重建的可行性和必要性。生理指

標（IFR和FFR）的使用可提供補充的功能信息（1）。介入手術期間患

者的輻射暴露平均為4-10mSv,取決于手術持續(xù)時間和復雜程度（3,

4)。

表5.按成像模態(tài)和負荷方案類型劃分的禁忌癥

Br-??????-

—*j均動ECG負荷核素憐什（1》?

靜思ECGST段異狀改交.他島危不松走野心跤痛.并發(fā)

高幸、左柬支傳導陽濤、ACSaAMI《V天》

W-P-W模式、心*證知琳悻由管擴張劑的疑H病

《除非進行測試以確定運動?產幣心伊夫齋（如VT、II、

徒”而著泠崎缺血）IIIAVB）1<克性心動過緩<45

無法女理MET2或必動不bptn

安全?冊X缸rfllH；（SBPtXhnin!lg

麻/&不捺定制心絞痛或AMI?已知誠賦似支rw收縮性誠

<<2d>.U|￥A4jttACS挖孽性瘦啊

未控制的心力菽泗?近則使用了潘生丁或含涵生

產更心悻失常［如VT、丁藥物

AVB>改QT間期謔氏用g?12小時內使用中基M嚏冷

心律失常的高風隱（如抽梟憶、利啡因）

產用介狀性AS?

產蟲全身性動膿島11樂（例產引動M島AU長（例如.

如.乜00410<米汞柱）>2(M)110mmHg>

急性族病（例加.芻件PE、

急性心肌炎，心但炎、芻性

￡動融先層）

負藥超聲心動用（2-4）負荷CMR(5)CCTAieF

?學*1」訓Q”，(1斤。?！埃海?GFRM（OtaLum17）?倏網(wǎng)比的4城

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對于所有成像魅，都應考慮無椽得高藤圖%柳翩胖患者。

ACS焉崩雕前;AAn=急性心肌梗死;.0主動脈狹窄3CCTA=^'KCT

血管苣黝CAIR心血管獻翩像；COPA喟陋塞性翩^病；GFR普阿

謔潸；。'=左心室3、叮=代肥量；、IRI=。贓成像3PE嘛犍；SBP=

懶壓；\工=室性同涉。

赭碰查閱每個融秒的觸，了解更多關于健禁息癥的御信息。

*應槌當?shù)爻上耦亼胁撸瑢θ鹳\斷涉及電寓輻射蹦蟠查，通過

觸和勰素試聆箭查港做髭

材鼎爵畫丁胺可用環(huán)估趣差A3。

3.2.1運動ECG

癥狀限制性運動ECG包括分級運動，直到出現(xiàn)身體疲勞、限制性胸

痛（或不適）、明顯缺血或血壓下降（1）。運動ECG的候選對象是:a）沒

有致殘的合并癥（例如，虛弱、顯著肥胖［BMI＞40kg/m2］、外周動脈

疾病、COPD或骨科限制）并且能夠進行以下日常生活活動或能夠達到＞

5代謝當量（METs）的運動（2）;b）無靜息ST-T異常（例如，ST壓

低＞0.5mm、左心室肥厚、起搏心律、左束支傳導阻滯、W-P-W模式或

使用洋地黃）。運動ECG禁忌癥見表50

3.2.2超聲心動圖/負荷超聲心動圖

經胸超聲心動圖（TTE）能可視化并幫助對急性胸痛的眾多原因進行

鑒別診斷，例如急性主動脈夾層、心包積液、應激性心肌病和肥厚性心肌

?。?,2）。TTE不但確實能提供診斷信息，而且對于急性胸痛患者，左

右心室功能和節(jié)段性室壁運動異常的可視化，可以評估CAD風險，并可

能有助于指導臨床決策。在床邊進行TTE是急性胸痛患者的理想選擇，

并且可以在具備此類能力的機構中使用床旁或手持設備進行。

排除ACS后，負荷超聲心動圖可用于確定缺血嚴重程度和用于風險

分層。對于TTE和負荷超聲心動圖，當22個連續(xù)節(jié)段或冠脈區(qū)域不清晰

時，超聲增強劑有助于左心室顯影（3）0冠脈左前降支中遠端的冠脈血流

儲備已被證明可以改善風險分層，并且可能有助于選擇已知CAD（包括非

梗阻性CAD）的患者（4-6）。表5報告了負荷類型（運動與藥物）和負

荷超聲心動圖的禁忌癥。

3.2.3負荷核素（PET或SPECT）心肌灌注成像（MPI）

排除ACS后，靜息或負荷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或單光子發(fā)射

計算機斷層掃描（SPECT）MPI,可檢出灌注異常、測量左心室功能和高風

險發(fā)現(xiàn)，如短暫性缺血性擴張（1-8）0對于PET,計算心肌血流儲備

（MBFR,即峰值充血與靜息心肌血流的比率）可增加MPI數(shù)據(jù)的診斷

和預后信息（9-14）。根據(jù)平均有效劑量報告的輻射暴露，對于使用

Rb-82的靜息/負荷PET為~3mSv,對于Tc-99mSPECT為~10

mSv;不推薦使用鉛的雙同位素SPECT（15-17）0表5報告了

SPECT/PET禁忌癥和負荷測試類型（運動與藥物）的禁忌癥。

3.2.4心血管磁共振（CMR）成像

CMR成像能夠準確評估整體和區(qū)域左右心室功能，檢出和定位心肌

缺血和梗死，并確定心肌活力。CMR還可以檢測心肌水腫和微血管阻塞,

這有助于鑒別AMI和慢性MI,以及急性胸痛的其他原因，包括心肌炎。

CMR禁忌癥報告于表5。

3.3懷孕、產后或育齡婦女的心臟檢杳注意事項

本指南側重于擇期和緊急心臟檢查，在這兩種情況下，通常應避免在

懷孕期間或產后母乳喂養(yǎng)期間，使用電離輻射進行成像。當需要影像學指

導處理時，應與患者討論侵入性血管造影、SPECT、PET或CCTA的風

險和益處。在臨床上認為必要的所有測試中，應使用最低有效劑量的電離

輻射，包括考慮無輻射暴露的測試（例如，超聲心動圖、CMR成像）（1）。

輻射對胎兒的風險非常小。碘對比劑通過胎盤進入胎兒循環(huán)，孕婦應慎用。

不鼓勵使用錢造影劑進行CMR,僅在必要時使用以指導臨床管理，并有

望改善胎兒或母體結局（2-5）0如果產后婦女需用造影劑，則可以繼續(xù)母

乳喂養(yǎng)，因為排泄到母乳中并被嬰兒胃腸道吸收的含碘造影劑＜1%（6）0

4使用以患者為中心的流程，選擇正確的急性胸痛路徑

初步評估后，下一步是確定是否需要進一步的診斷測試來確立診斷或

制定處置計劃。在某些情況下，嚴重疾病的風險顯然很小，但在其他情況

下，不確定性可能仍然存在。我們提供指導以幫助臨床醫(yī)生在出現(xiàn)急性和

穩(wěn)定性胸痛的情況下做出此決定。

對出現(xiàn)急性胸痛的患者的初步評估，側重于快速識別患有立即危及生

命的疾病的患者，以便可以啟動正確的醫(yī)療干預?？赡芪＜吧ňo急）

的胸痛原因包括ACS（第4.1節(jié)）、急性主動脈綜合征（第4.2.1節(jié)）

和PE（第4.2.2節(jié)）。心肌心包炎的表現(xiàn)多種多樣，但可能包括致死率

很高的暴發(fā)性心肌炎（第4.2.3節(jié)）。一部分非心血管綜合征也會立即危

及生命，包括食管破裂（第4.3.1節(jié)））、張力性氣胸和鐮狀細胞胸部危

象。胸痛的非緊急原因，如肋軟骨炎和其他肌肉骨骼或胃腸道原因，在第

4.3節(jié)中討論。這種非緊急原因在出現(xiàn)急性胸痛的患者中占主導地位；因

此，包含常規(guī)、自由使用測試的策略可能會產生不必要的檢查和不必要的

成本的不利影響。圖7提供了此方法的概述。

圖7.以患者為中心的急性胸痛評估流程

4.1急性胸痛和疑似ACS（不包括STEMI）患者

概要

一旦排除了STEMI,有急性胸痛和疑似ACS的患者，涵蓋了一系列

疾病的可能性和可分層為低風險組、中風險組或高風險組（圖8）。這種

分層對于指導后續(xù)管理很重要。盡管CDP識別的大多數(shù)高危患者，應接

受心導管檢杳，但這些患者仍需要進行臨床評估以確定侵入性評估是否合

適。

圖8.疑似ACS患者風險分層的一般方法

ACS:急性冠脈綜合征；CDP:臨床決策路徑。

胸痛風險評分結合臨床信息（例如年齡、ECG上ST段變化、癥狀、

CAD風險因素和cTn（表6））提供總結性評估，以估計患者ACS的概

率或天主要不良心血管事件（）的風險（）當使用傳

30MACE30-350

統(tǒng)的cTn檢測時風險評分是必不可少的。根據(jù)新出現(xiàn)的數(shù)據(jù),hs-cTn結

果可能比風險評分的其他臨床成分更具預測性（）

36-430

表6.用于確定風險的臨床決策路徑示例

HEART臨校EDACSADAPTNOTR2020ESC/2016

(mADAPTlh?-cTn*bSCGRACK

目標人?KfctACS?假ACS.K似ACS.CP>5MUACS.fctlMCS.病?WACS.it

CT>5分鐘.計分*.計助猊條ECG.帆科情物定Mh-uwmft

劃行處續(xù)機傳擊34白松停擊臼檢育

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H標站裳總諄室出筑率用念?？粘鲈郝识录痹\室出皮率增低風險分類早期發(fā)現(xiàn)AMI蚌刷發(fā)JMAMI

$而不*加遣髭多而不塘加地一名而不增加以通M多.不堪30大MACE

的知天或1角的30天MACE汨的30天MACT加遺班的30-

MACI：dMACE

用允人群中有6-22121$$419J10-17

主要轉口的思

It.%

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?中風險HEART稗分:N.A.TIMI評分2YNA?知黨2cTn,TOhs-cTn=

6ft-tt**和.12-52ng/L或

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cTnA在好和

島修值之間

?育風險HEART,分7.N.A.TIMI牌分$-7NA,WVjhs<Tn?T0h?-cTn

10M-Aftr-M-AS2ML或

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dMACT

自送里出fit、404919(ADAPT)?--

A(mADAPT)

*術語“非常低、?‘低"'噫"、“1小時A,“及“2小時△”請參考ESC指南（46、

47）中發(fā)布的hs-cTn檢洌特定的固值。

ACS=急性冠脈綜合征；ADAPT=采用肌鈣蛋白評估胸痛加速診斷方案；,Un=

急性心肌梗死；CP=胸痛或同等癥狀；Ci=肌酊；cTn=肌腿白；h?cTn=高敏

心肌肌鈣蛋白；ED=急診科；EDACS=急診科ACS;ESC4姊k：、臟病學會；

GRACE=全球急隕肺事件注冊研究；HEART=病史、ECG、年齡、危險因素、

肌銀g白；西=心率；hs=高靈敏度；:UACE=主要不良心血管事件；mADAPT,

修正的（包括TBH分數(shù)DADAPT；'A=不適用；NICE,國家健康與臨床優(yōu)

化研究所；、OTR=無荀ffl測試規(guī)則；SBP=ift縮壓；SSAC=提示ACS的癥狀；

Sx唯狀；口5=正常值的上限。

胸痛協(xié)議旨在為患者評估過程增加架構。盡管各種術語（例如加速診

斷協(xié)議或處置路徑）已用于描述此類協(xié)議，但它們可以統(tǒng)稱為CDPOCDP

通常用于幫助指導處置，但有些還包括對中?；颊叩男呐K測試的指導

（30,31,33,34）。

與非結構化臨床評估相比，CDP已被證明可以減少不必要的測試并

減少入院，同時保持檢測急性心肌損傷和30天MACE的高靈敏度（表

6）。當癥狀沒有改變時，應考慮先前心臟檢查的保質期（表7）。低風

險胸痛的定義見表8。

表7.先前心臟測試的保質期

漓試模態(tài)結果質保期

解劑學的沒育狹窄或斑塊的正常冠狀動脈造影，2年

CCTA.

負荷試驗正常負荷試驗（給定足夠負荷）11

表8提供了用于低風險胸痛患者的定義。

表8.用于胸痛低?；颊叩亩x

低風險（30天死亡或、1ACE風險＜1%）

基于hvcTn

T-0如果癥狀出現(xiàn)至少3小時.TShs-cTn低于檢測上限或“極低”閾值

T4）和1.或24變化T-0h$YTn和L或2h變化均低于檢泅“低”闞值（304MACE的陰性

預漓值*%）

基于臨床決第路徑

HEART路衿HEART評分＜3.初始和系列cTn/hxTn＜格淵的第師百分位

EDACSEDACS評分＜16;初始和系列cTn/hs-cTn檢濯的第99百分位

ADAPTTIMI評分0.初始和系列cTiVhsYTn〈檢測的第99百分位

mADAPTT1M1評分01初始和系列cTrvMcTn?檢測的第99百分位

NOTR。因素

ADAPT=采用"卜時加速診斷方案，以當代肌標白作為唯一的生物標記物，

檢查有胸而狀的患者；cTn=肌握白；EDACSV,診科急幅脈綜合征；

HEART路徑=病史、ECG、年齡、危險因素、肌鈣蛋白；hs-cTn=高敏心肌肌

鈣蛋白,、IACE=主要心臟不良事件；inADAPT-改良的2小時加速診斷方案，

使用當代肌銅8白作為唯一的生物標記物儂有胸癩￡狀的患者；'OTR"無客

觀測試理則；NPV=陰性預測值；11'11=心肌梗死溶性海？。

推薦特定的支持文本

1.基于cTn結果的CDP已被證明在臨床實踐中有效且有用

(1-14)0使用非結構化評估進行臨床決策通常會導致測試不足和過度測

試。為了改進這一點，結合時間依賴性連續(xù)cTn采樣，已經制定了協(xié)議

來快速檢出(納入)并快速排除或"排除"急性心肌損傷。一些協(xié)議包括胸

痛風險評分，而其他協(xié)議則沒有。CDP已被證明有助于避免21.3%-43%

的符合條件的患者入院或進一步檢測，應在臨床實踐中常規(guī)使用(31,45,

50)0為了標準化患者護理方法并確保決策的一致性，CDP應在醫(yī)療機

構層面實施。有多種CDP可供選擇，并且通常都涉及單次或連續(xù)cTn測

量。因為有幾個不同的制造商，CDP應該基于特定檢測的性能閾值(4,

5)0當CDP整合多學科團隊時，更有可能取得成功。

2.高靈敏度和常規(guī)cTn檢測的性能存在重要差異。hs-cTn檢測可用

于通過自到達ED后1、2或3小時重復采樣，基于檢測特定的診斷閾

值，使用上升或下降模式(delta即變化)和復杳值本身來指導處置

(37-43)0當使用傳統(tǒng)的cTn檢測時，采樣時間從到達ED開始延長至

3-6小時(36)0

3.包含風險評分的CDP總體表現(xiàn)良好,對目標訪視AMI和30天

MACE的敏感性為99%-100%,并且已被證明可以不同程度地減少高級

測試，尤其應與傳統(tǒng)cTn一起使用時(2,13,30-35)。然而，由于性別

特定的考慮并未包含在所有評分系統(tǒng)中，因此它們在男性和女性中的有效

性可能并不相同(51)。

4.一旦排除了ACS,在評估急性胸痛患者時，應始終考慮先前的測試

結果。對于近期心臟檢查結果正常但沒有急性心肌損傷生物標志物證據(jù)的

患者，只要達到了足夠的運動水平或進行了藥物負荷試驗，影像質量足夠,

并且新訪視時癥狀頻率沒有變化或穩(wěn)定，進一步檢查的價值有限。各種心

臟檢測模態(tài)的保質"間隔（表7）不同，因為CCTA正常的患者發(fā)生事

件的數(shù)量較少，盡管負荷試驗正常的患者可能仍有明顯的斑塊和較高的事

件發(fā)生率（20-22）0靜息負荷SPECT正常的保質期變化很大，因為它

主要取決于負荷類型、患者的臨床特征和左心室射血分數(shù)（52）0

5.為了正確使用cTn，了解所使用的檢測方法（高靈敏度或常規(guī)檢測）

以及相對于到達ED的胸痛發(fā)作時間至關重要（17,38,39）0強調基于

單次hs-cTn濃度低于檢測限的快速排除CDP應僅限于癥狀在到達ED

前至少3小時開始的患者（2、5、6、11、14、16、25、40-43,53-55）.

與高靈敏度檢測不同，基于常規(guī)cTn單次檢測的臨床決策尚未得到驗證

（36）。如果臨床表現(xiàn)仍懷疑ACS或連續(xù)cTn檢測后仍存在診斷不確定性，

則稍后復杳cTn可能是合理的（即，對于高靈敏度檢測超過3小時，對于

常規(guī)檢測超過6小時）（23,40,41）0

4.1.1.急性胸痛的低?；颊?/p>

急性胸痛的低風險患者的推薦

支持這些推薦的參考研究總結于在線數(shù)據(jù)補充10和11中。

CORLOE推薦

B-N1.急性胸痛且30天死亡風險或MACEV1%的患者應被

1

R視為低風險”⑴。

2.對于被認為是低風險的急性胸痛和疑似ACS患者（30

2aB-R天死亡風險或MACEU%）,在不住院或緊急心臟檢

查的情況下出院是合理的（1"6）。

概要

低危患者是那些提示有ACS的癥狀并且在30天內發(fā)生MACE的

概率4%的患者（17）。這一估計基于評估過程中容易獲得的臨床信息,

通常發(fā)生在ED0有幾種