難免壓瘡上報率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖冰山圖關(guān)聯(lián)圖

難免壓瘡上報缺陷柏拉圖柏拉圖分布結(jié)果顯示：以經(jīng)驗性上報、不熟悉上報流程、動態(tài)評估不及時占84%，作為本期活動改善重點。改善重點84%為什么護士會經(jīng)驗性上報壓瘡評估工具使用不規(guī)范對壓瘡評估不足工作不嚴(yán)謹責(zé)任心不強標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一通知不及時培訓(xùn)不到位班次限制未做到全員培訓(xùn)主動學(xué)習(xí)意識不強缺少帶教人員監(jiān)管制度不完善無規(guī)范上報流程相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容少壓瘡相關(guān)知識缺乏法監(jiān)控小組工作不主動責(zé)任心不強分工不明確未細化組員職責(zé)不夠重視缺乏評判性思維低層級護士多無考核標(biāo)準(zhǔn)上報標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一上報流程不規(guī)范護士20個末端因素，共選出8個要因為什么護士會不熟悉上報流程督導(dǎo)力度不夠重點環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位未做到全員培訓(xùn)班次限制學(xué)習(xí)意識薄弱監(jiān)督不到位缺乏實際操作機會不熟悉上報標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面培訓(xùn)不到位低層級護士多對制度落實依從性差工作繁重上報標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一法監(jiān)控小組無考核標(biāo)準(zhǔn)無規(guī)范上報流程監(jiān)管制度不完善績效考核制度不完善工作不主動責(zé)任心不強分工不明確監(jiān)控人員職責(zé)不明確不夠重視環(huán)境上報流程不規(guī)范護士存在僥幸心理防范意識薄弱21個末端因素，共選出8個要因為什么護士會動態(tài)評估不及時環(huán)境護士法監(jiān)控小組患者病人流動性大病情變化快強迫體位病情危重存在多個高危因素?zé)o考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管制度不完善績效考核制度不完善壓瘡管理制度不完善主動巡視不足未重視高危患者處理經(jīng)驗不足責(zé)任心不強監(jiān)督指導(dǎo)不到位督導(dǎo)職責(zé)不明確督導(dǎo)力度不夠低層級護士多工作繁重交接班不到位病人病情變化快未重視高?；颊咛幚斫?jīng)驗不足過度依賴減壓工具防范意識薄弱過度依賴壓瘡貼使用壓瘡貼不規(guī)范過分相信氣墊床作用評估不全面責(zé)任心不強規(guī)章制度依從性不強主動學(xué)習(xí)意識不強臨床帶教不規(guī)范臨床帶教不規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)不到位未做到全員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容不全面存在僥幸心理30個末端因素，共選出8個要因難免壓瘡上報率低的原因因果關(guān)聯(lián)圖12名圈員依要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高，依80/20原理，得分28分以上為要因，最后篩選出以下10個要因，并制作因果關(guān)聯(lián)圖。培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面處理經(jīng)驗不足上報標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一壓瘡評估工具使用不規(guī)范無規(guī)范上報流程監(jiān)控人員職責(zé)不明確無考核標(biāo)準(zhǔn)主動學(xué)習(xí)意識不強績效考核制度不完善（6，0）過度依賴壓瘡貼（1，-2）（1，-4）（3，-2）（3，-2）（5，0）（1，-3）（2，-4）（2，-2）（0，-5）治標(biāo)問題：壓瘡評估工具使用不規(guī)范過度依賴壓瘡貼難免壓瘡上報率低的原因冰山圖治本問題：培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面上報標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一無規(guī)范上報流程無考核標(biāo)準(zhǔn)績效考核制度不完善