婦產(chǎn)科學(xué)《CIN宮頸癌》課件

宮頸癌CIN&子宮頸癌概述

Introduction女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤，子宮頸癌占第一位。近20年來，我國宮頸癌發(fā)病率和死亡率均有上升，宮頸癌發(fā)病率已高居世界第二位，僅次于智利，且農(nóng)村地區(qū)的上升幅度明顯高于城市。宮頸癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，發(fā)病高峰年齡30~50歲，目前發(fā)病平均年齡在45歲左右，10年間下降約5歲。病因

Etiology第一類行為危險因素：性生活過早、多個性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟(jì)地位低下、營養(yǎng)不良及性混亂等；第二類生物學(xué)因素：細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。研究表明子宮頸癌的發(fā)生與病毒有關(guān)

*單純瘡疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有關(guān)、但流行病學(xué)不支持。*人類巨細(xì)胞病毒（HCMV)有關(guān)，但證據(jù)不足。近年來隨分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)發(fā)展發(fā)現(xiàn)HPV與腫瘤關(guān)系日益得到重視。宮頸癌的病因的研究

病毒與子宮頸癌“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因明確的癌癥?！?/p>

JanM.Walboomers教授HPV與宮頸癌的關(guān)系約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)。HPV分為低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。高危險型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)。宮頸癌的病因的研究

HPV與子宮頸癌HPV與子宮頸癌

在檢出的所有類型中：

HPV16占50％，

HPV18占14％，

HPV45占8％，

HPV31占5％，其他類型占HPV占23％。HPV感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會在感染HPV9-15個月后通過自身免疫把病毒清除掉。而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險增加250倍。持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CINIII病變至癌變的必要條件。HPV感染的幾個要素HPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化宮頸病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)宮頸癌的病理發(fā)展過程組織發(fā)生和發(fā)展

Histologyandevolution轉(zhuǎn)化區(qū)（transformationzone）原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區(qū)域。原始鱗-柱交接部（胎兒期）外移鱗狀上皮化陰道酸性環(huán)境鱗狀上皮化生生理性鱗-柱交接部（青春期）（宮頸刮片取材部位）

*細(xì)胞異型性輕，*異常增殖細(xì)胞位于上皮層下1/3，*中、表層細(xì)胞正常

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

輕度不典型增生（CINⅠ級）*

細(xì)胞異型性明顯，*異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下2/3，未累及表層。*

基底膜完整

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

中度不典型增生（CINⅡ級）細(xì)胞異型性顯著，異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮層的2／3以上，或可達(dá)全層?；啄ね暾m頸原位癌(cervicalcarcinomainsitu)異型細(xì)胞除占據(jù)全部上皮層外，可累及宮頸腺體，但基底膜完整

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

重度不典型增生（CINⅢ級）宮頸癌的發(fā)展過程及病理

Evolutionandpathology正常宮頸上皮不典型鱗狀細(xì)胞

CINICINII

CINIII/原位癌浸潤癌

治療CIN的治療CINⅠ

60%可自然消退，可每6個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)及HPV，若病變發(fā)展或持續(xù)存在兩年，進(jìn)行物理治療：激光、冷凍等。

CINⅡ-Ⅲ

均需治療：年輕有生育要求者可行宮頸錐切，LEEP（loopelectrosurgicalexcisionprocedure）術(shù)后密切定期隨訪。無生育要求、年齡較大或有其他婦科疾病者可行全子宮切除術(shù)。

一般妊娠期CIN僅作觀察，產(chǎn)后復(fù)查后處理。浸潤癌

invasivecarcinoma鱗癌squamacarcinoma75-80%

外生型（菜花型）、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型微小浸潤癌：深度≤3mm，寬度≤7mm腺癌adenocarcinoma20-25%粘液腺癌常見腺鱗癌

3-5%cervicalsquamouscellcarcinomasquamouscellcarcinoma

cervicalsquamouscarcinomas

轉(zhuǎn)移途徑

metastasis基底膜為組織屏障，可阻止癌細(xì)胞浸潤。故原位癌一般不易發(fā)生轉(zhuǎn)移。一旦突破基底膜，病程將不可逆轉(zhuǎn)。Basementlineisabarrier,couldpreventcancerinvasion.Carcinomainsituhasnoincidenceofmetastasis.Oncebreakthebasementline,itcouldnotbereversed直接蔓延Directinvasion（最常見）

向下→陰道壁

向兩側(cè)→主韌帶、宮旁直至盆壁，可壓迫侵犯輸尿管導(dǎo)致腎積水向前→膀胱向后→直腸淋巴轉(zhuǎn)移lymphmetastasis

宮頸淋巴結(jié)形成主干（于宮頸側(cè)方進(jìn)入）閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)腹股溝深淺淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移（少見）metastasisvarvessals臨床分期stage根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO,2009）I期病變局限在宮頸(包括累及宮體）II期病變已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，可累及，但未達(dá)陰道下1/3III期癌灶擴(kuò)散達(dá)盆壁，陰道浸潤已達(dá)下1/3，可導(dǎo)致腎積水IV期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)和體征

clinicalmanifestationandphysicalexamination接觸性陰道出血（警惕內(nèi)生型漏診）

Contactvaginalbleeding2.陰道排液（血性、水樣）vaginalfluid

晚期浸潤繼發(fā)癥狀體征physicalexamination輔助診斷方法

Laboratoryexamination婦科檢查（窺診、觸診）宮頸刮片

TCT、HPV

陰道鏡檢查（碘實(shí)驗(yàn)、醋酸實(shí)驗(yàn)）宮頸活檢、宮頸錐切輔助檢查診斷步驟1.

宮頸刮片

cervixpapsmear

巴氏五級分類法theBethesdasystem：

I級---正常

II級---炎癥

III級---可疑

IV級---高度可疑

V級---癌2.TCT(液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查）TBS分類系統(tǒng)異常上皮細(xì)胞鱗狀上皮：ASCUS、ASC-H、

LSIL—HPV感染、CINIHSIL—CINII、CINIII腺上皮：AGC

原位腺癌腺癌3.碘試驗(yàn)

Iodinetest碘+鱗狀上皮（糖原）→棕色不著色為（+）4.陰道鏡

Colposcope擴(kuò)大倍數(shù)觀察血管及組織變化5.活組織檢查biopsy

可靠而必不可少

6.宮頸錐切術(shù)Cervicalconization治療

Treatment2.浸潤癌

Ia1期：全子宮切除hysterectomy或?qū)m頸錐切

Ia2-IIa期：廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴切除radicalhysterectomyandlymphectomy廣泛子宮切除術(shù)：距宮頸2－3cm陰道切除宮旁組織2cm切除對于年輕患者可保留卵巢3.IIb以上浸潤癌放療