降低透析患者感染率QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例2例

腎病科

降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率

—生命圈活動成果匯報(bào)二、圈由來

候選圈名候選圈徽提案人總票數(shù)排名結(jié)果萌芽圈42生命圈61同心圈14蜜蜂圈14齊心圈33守護(hù)圈33

三、圈寓意1.以淺綠色為背景，代表友善，傾聽，寧靜，成長和生機(jī)2.橄欖枝象征著和平、健康與友誼，代表著重生3.底部的雙手寓意守護(hù)，承載生命（life）的重量4.彩虹象征希望和一切美好的事物1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時啟動PDCA循環(huán)一、主題選定主題評價(jià)題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高腹膜透析患者洗手依從性4.43.64.24.616.82降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率4.64.44.84.017.81降低腹膜透析患者導(dǎo)管移位發(fā)生率2.83.44.04.614.86降低腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率3.23.44.44.615.65提高患者腹膜透析日記本記錄規(guī)范性3.04.04.24.615.84提高腹膜透析患者門診隨訪率3.43.23.84.414.86提高腹膜透析患者健康教育知曉率4.43.63.64.416.03

評價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個部門配合3偶而告知可行下次決定需一個部門配合5常常提醒高度可行盡快解決自行能解決選題背景

當(dāng)發(fā)生腹膜炎時：身體上的痛苦（發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等）給腎友帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（經(jīng)我們測算一次簡單的腹膜炎治療費(fèi)用需3000-4000元）造成腹膜的損傷，導(dǎo)致腹膜的粘連、增厚，有效透析面積減少，透析效能降低，嚴(yán)重影響腎友的生活質(zhì)量及生存時間1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時二、活動計(jì)劃擬定月份周次步驟2014年12月

2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月負(fù)責(zé)人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周主題選定

活動計(jì)劃擬訂

現(xiàn)況把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對策擬訂

對策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

成果發(fā)表

1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時三、現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握（一）與主題有關(guān)的流程圖電話隨訪：1次/2月/人短信隨訪：1次/月/人家庭隨訪：因路程及經(jīng)濟(jì)支持原因，開展較少門診隨訪：短管更換1次/6月

Kt/v試驗(yàn)測定1次/2月

PET試驗(yàn)測定1次/6月

發(fā)生腹膜炎查找原因與操作有關(guān)培訓(xùn)再教育操作正確腹膜炎下降其他原因糾正考核合格出院術(shù)后7天培訓(xùn)手術(shù)置管前宣教不合格者再培訓(xùn)隨訪否是否（二）

數(shù)據(jù)收集

本圈在現(xiàn)狀把握階段收集了2014年第四季度（10月1日至12月31日）的數(shù)據(jù)，共計(jì)發(fā)生腹膜炎14例，發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表：

開始時間結(jié)束時間腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因合計(jì)操作不當(dāng)腸道感染換液空間不潔營養(yǎng)不良原因不明

10-0112-317411114百分比%5029777

累計(jì)百分比%50798693100

截止2014年12月31日存活腹膜透析患者161人，2014年第四季度發(fā)生腹膜炎14例，腹膜炎發(fā)生率為8.70%

（三）改善重點(diǎn)

柏拉圖顯示操作不當(dāng)及腸道感染累計(jì)百分比79%，根據(jù)80/20法則，最主要原因是操作不當(dāng)、腸道感染。因此本圈將改善重點(diǎn)定為“操作不當(dāng)”及“腸道感染”。1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時四、目標(biāo)設(shè)定

（一）目標(biāo)值設(shè)定

現(xiàn)狀值：改善前腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率為8.7%

圈能力：4.0÷5×100%=80%改善重點(diǎn)：50%+29%=79%

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）

=8.7%-（8.7%×79%×80%）=3.2%

改善幅度=（8.7-3.2）÷8.7×100%=63.2%

目標(biāo)設(shè)定（二）目標(biāo)設(shè)定柱狀圖63.21.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時五、解析其他設(shè)備人員方法操作不當(dāng)護(hù)士宣教頻率低患者依從性差培訓(xùn)：內(nèi)容不全面、培訓(xùn)形式不規(guī)范、再培訓(xùn)不到位持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)未落實(shí)培訓(xùn)書籍、光盤、影像、模具不完善腹帶未及時清洗連接系統(tǒng)不嚴(yán)密、管路脫落口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施、一次性肛袋使用不規(guī)范護(hù)士隨訪頻率低接受能力差居家不規(guī)范換液居家換液空間設(shè)備缺陷報(bào)銷政策差異透析齡延長，無菌意識下降透析液滲漏對老年人、接受能力差的患者培訓(xùn)方法不當(dāng)腹透管路未及時更換季節(jié)因素重復(fù)使用碘伏帽患者私自不規(guī)范使用抗生素非?？谱o(hù)士腹透知識缺乏患者家屬支持差知識缺乏，重視不夠考核不嚴(yán)格未按時進(jìn)行出口處護(hù)理其他護(hù)士環(huán)境患者腸道感染衛(wèi)生意識差自身免疫力低下知識缺乏家屬重視度不夠宣教不全面季節(jié)因素經(jīng)濟(jì)條件差居家依從性差居家操作間衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)營養(yǎng)不良飲食習(xí)慣差秋季食物易變質(zhì)夏冬季溫差大隨訪力度欠缺短信、電話隨訪頻率低家訪頻率低宣教頻率低未養(yǎng)成良好排便習(xí)慣洗手設(shè)施不完善操作間選擇不合理1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時六、對策擬定：問題點(diǎn)一

問題點(diǎn)

原因分析

對策方案評價(jià)

采

納實(shí)施時間

提案人負(fù)責(zé)人

備注可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力得

分

腹透患者操作不當(dāng)

1患者依從性差1.腹透?？谱o(hù)士加強(qiáng)健康教育4242481322015.1.1至2015.3.31

郭麗斌對策一2.杜絕重復(fù)使用碘伏帽505040140

3.杜絕患者自己更換外接短管505040140

魯冰4.杜絕患者在家經(jīng)腹腔使用抗生素505040140

竇曉雅5.增加電話及短信隨訪力度504246138

王玉溪6.患者隨訪時再宣教，增強(qiáng)規(guī)范操作意識504650146

陳輝7.注重個人衛(wèi)生464040126

竇曉雅

2換液不規(guī)范1.嚴(yán)格患者出院培訓(xùn)及考核464442132

高宏華時祥音對策二2.鼓勵患者自己操作，盡量避免頻繁更換操作者505040140

王新瑞3.規(guī)范戴口罩504240132

宗曉佳4.定時紫外線消毒504240132

羅杉5.腹透袋不可重復(fù)使用504040130

王新瑞

3居家換液空間設(shè)備缺陷1.督促患者配置口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施等必須設(shè)備，并按規(guī)范使用504040130

高宏華郭麗斌對策三2.加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕腹透產(chǎn)品質(zhì)量缺陷（如透析液漏液）404040120

竇曉雅

4客觀條件1.提供最新報(bào)銷政策文件，方便病人與報(bào)銷部門溝通404030110

魯冰

問題點(diǎn)

原因分析

對策方案評價(jià)

采

納

實(shí)施時間

提案人

負(fù)責(zé)人

備注可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力得

分

腹透患者腸道感染

1患者生活習(xí)慣差1.加強(qiáng)宣教，多與病人溝通，對于突出問題，共同尋找原因，提出整改措施424044126

2015.1.1至2015.3.31

2.進(jìn)行家訪，現(xiàn)場指導(dǎo)，對于錯誤的觀念、操作、生活習(xí)慣予以糾正464044130

對策四3.向其宣教優(yōu)質(zhì)病人案例，激勵病人更好的管理自己，樹立目標(biāo)4448441362季節(jié)因素1.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及管理，尤其在夏、秋季節(jié)5050401402.病人及家屬重視因季節(jié)因素引起的間接腹膜炎5050421423隨訪力度欠缺1.增強(qiáng)腹透護(hù)士責(zé)任心，有奉獻(xiàn)精神384040118

2.增加隨訪頻次5042461383.必要時進(jìn)行家訪30303090

注:全體圈員就每一評分項(xiàng)目以5、3、1分評分，圈員共10人，為要改善項(xiàng)目，經(jīng)全員討論，參考得分順序，因有些對策具有共性，合并以后，共采納以上四項(xiàng)加以實(shí)施改善。對策擬定：問題點(diǎn)二1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時七、對策實(shí)施及檢討對策一對策名稱如何提高患者依從性主要因知識缺乏、重視不夠、隨訪頻次低改善前：針對此類患者，宣教頻率低

家訪開展較少對策內(nèi)容：1.增加隨訪頻次，特別是家訪2.加強(qiáng)培訓(xùn)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科、患者家對策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對策效果確認(rèn)：患者依從性提高PDCA對策實(shí)施及檢討對策二對策名稱如何使腎友更規(guī)范換液主要因護(hù)士宣教方式單一、考核未落實(shí)、老年患者及文化層次低患者接受能力差。隨訪頻次低改善前：宣教工具少，培訓(xùn)頻率較低，考

核內(nèi)容不全面對策內(nèi)容：1.增添宣教工具，強(qiáng)化培訓(xùn)2.嚴(yán)格考核3.有疑問及時尋求?？谱o(hù)士幫助4.按計(jì)劃隨訪對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科對策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策2.將情景演示光盤、模具、考核等列入我們的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容3.按計(jì)劃隨訪

對策效果確認(rèn)：護(hù)士利用多種方式規(guī)范培訓(xùn)患者更容易接受，積極配合PDCA

世界腎臟日集中培訓(xùn)日常培訓(xùn)腎友會對策實(shí)施及檢討對策三對策名稱如何規(guī)范換液空間設(shè)備配置主要因設(shè)備較多易遺忘、重視不夠改善前：未發(fā)放明細(xì)，患者容易遺忘

隨訪時問及設(shè)備問題較少對策內(nèi)容：1.制定設(shè)施配備明細(xì)發(fā)放給每位腹透患者2.定期隨訪，了解設(shè)備情況，必要時家訪對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科、患者家對策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策2.將物品準(zhǔn)備明細(xì)發(fā)給每位腹膜透析患者2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對策效果確認(rèn)：患者居家換液空間設(shè)備較改善前配置齊全，規(guī)范PDCA

對策實(shí)施及檢討對策四對策名稱如何改善患者生活習(xí)慣及季節(jié)因素影響主要因衛(wèi)生知識缺乏、文化層次低、重視不夠、隨訪頻次低改善前：特殊季節(jié)，隨訪力度欠缺對策內(nèi)容：1.根據(jù)季節(jié)，增加隨訪力度2.培訓(xùn)飲食及衛(wèi)生知識3.定期隨訪對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科對策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策2.將短信隨訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容3.發(fā)放出院指導(dǎo)給每位患者對策效果確認(rèn)：

大部分患者能積極配合PDCA1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時

2015年01月01日至03月31日數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)表結(jié)果如下：

開始時間結(jié)束時間腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因合計(jì)操作不當(dāng)腸道感染換液空間不潔

01-0103-313115百分比%602020100累計(jì)百分比%5080100

截止2015年03月31日，存活腹膜透析患者174人，2015年第一季度發(fā)生腹膜炎5例，腹膜炎發(fā)生率2.87%八、效果確認(rèn)

效果確認(rèn)67.01（圖一）效果確認(rèn)

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后—改善前）÷（目標(biāo)值—改善前）×100%

=（2.87—8.70）÷（3.20—8.70）×100%

=106%進(jìn)步率=（改善前—改善后）÷改善前×100%=（8.7—2.87）÷8.7×100%=67.01%（圖二）

無形成果項(xiàng)目活動前活動成長活動后總分平均分總分平均分總分平均分QCC法101363.6303.0團(tuán)隊(duì)精神303.0464.6363.6解決問題能力262.6383.8343.4溝通協(xié)調(diào)303.0404.0343.4活動信心303.0404.0363.6責(zé)任榮譽(yù)383.8464.6424.2注：由圈員10人評分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分?；顒忧昂罄走_(dá)圖1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時九

標(biāo)準(zhǔn)化（一）類別：

流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑名稱：腹膜透析患者宣教及預(yù)防腹膜炎質(zhì)量改進(jìn)流程編號：QCC-01主管部門：腎病科一、目的：完善流程細(xì)節(jié)，提高質(zhì)量，降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率二、適用范圍：腎病科三、流程：在PDSOP的基礎(chǔ)上，增加短信隨訪至2次/月/人，并保證腹透腎友1次/月/人的電話隨訪，發(fā)生腹膜炎時增加至2~3次/月，督促改進(jìn)，反復(fù)感染者，進(jìn)行家訪。四、附則

1、實(shí)施日期：2015-04-07全面實(shí)施。

2、修訂依據(jù)：若標(biāo)準(zhǔn)化流程有所變更，本標(biāo)準(zhǔn)隨時修訂。修訂次數(shù)：核定時祥音審核郭麗斌責(zé)任人高宏華修訂日期：制定時間：2015年4月7日電話隨訪由1次/2月/人增加至1次/月/人，發(fā)生腹膜炎時增加至2-3次/月短信隨訪由1次/月/人增加至2次/月/人，如遇需注意問題，隨時短信提醒對于依從性非常差及短時間內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎的患者進(jìn)行家訪類別：

提升質(zhì)量

流程改善

臨床路徑名稱：護(hù)理人員及患者規(guī)范化培訓(xùn)

編號：QCC-02主管部門：腎病科一、目的：規(guī)范護(hù)士及腹透患者行為，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)患者居家腹膜透析質(zhì)量。二、使用范圍：護(hù)理人員及腹膜透析患者三、流程：1、規(guī)范化培訓(xùn)：

（1）3名腹透專科護(hù)士對科室全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（2）全體護(hù)理人員對住院腹膜透析患者按流程進(jìn)行培訓(xùn)（專科護(hù)士為主）

2、實(shí)施質(zhì)控管理制度：科室每月召開腹透月會，匯報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，由腹透醫(yī)師

對疑難問題進(jìn)行指導(dǎo)，下月追蹤，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、附則

1、實(shí)施日期：2015-04-07全面實(shí)施。

2、修訂依據(jù)：若標(biāo)準(zhǔn)化流程有所變更，本標(biāo)準(zhǔn)隨時修訂。修訂次數(shù)：核定時祥音審核郭麗斌責(zé)任人高宏華修訂日期：制定時間：2015年4月7日標(biāo)準(zhǔn)化（二）1.主題選定2.活動計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時無效果時十、活動檢討與改進(jìn)

活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或改進(jìn)方向主題選定根據(jù)科室特色，從亟待解決的問題入手把握護(hù)理工作的宗旨“一切以病人為中心”活動計(jì)劃擬定詳細(xì)、明確、可實(shí)施性強(qiáng)、及時下次能更好的根據(jù)圈員特點(diǎn)進(jìn)行工作安排現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)確，認(rèn)真查檢加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心及患者依從性目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)與本科室的工作目標(biāo)一致合理評估圈能力解析全面考慮活動各個環(huán)節(jié)，能熟練運(yùn)用品管手法解析加強(qiáng)對品管工具的學(xué)習(xí)與使用對策擬定圈員思路敏捷，可實(shí)施對策多對于其他擬定可實(shí)施性對策逐一進(jìn)行實(shí)施對策實(shí)施與檢討通過對策實(shí)施，加強(qiáng)了自我管理打破圈的范圍，科室全體參與效果確認(rèn)熟練運(yùn)用品管工具，認(rèn)真收集數(shù)據(jù)，用客觀的數(shù)據(jù)分析反映成效確保數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)化更加清晰、完善的工作流程每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行PDCA，使之更安全、有效、簡單可行圈會運(yùn)作情形提高圈員間的溝通、協(xié)調(diào)與組織能力充分調(diào)動圈員積極性殘留問題腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率會持續(xù)得到改善優(yōu)點(diǎn)充分發(fā)揮了圈員的頭腦風(fēng)暴，創(chuàng)意層出不窮用觀察法收集數(shù)據(jù)的時間比較長，數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀、有效改進(jìn)希望下一步能挑戰(zhàn)更多涉及到患者利益及護(hù)理質(zhì)量方面的問題加強(qiáng)對品管工具的學(xué)習(xí)及應(yīng)用感悟非常感謝這次品管圈活動，讓我們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提升了護(hù)理質(zhì)量。同時，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)凝聚力，提升科室形象。最主要的是，患者依從性提高，生活質(zhì)量及生存率提高，促進(jìn)了醫(yī)患溝通及醫(yī)患和諧。我們相信在以后的工作中我們可以做的更好。謝謝!

感謝各位老師的聆聽！降

低

血

液

透

析

患

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感

染

率

仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新腎臟病科介紹腎臟病科介紹目錄Contents項(xiàng)

目

簡

介改 進(jìn) 過 程總 結(jié) 回 顧仁愛

|

卓越

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奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新項(xiàng)目介紹浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目匯報(bào)書項(xiàng)目：降低血液透析患者臨時置管感染率編號：

部門：腎臟病科1.標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定及視頻拍攝;2.加強(qiáng)考核和同質(zhì)化管理;人員：腎臟病科醫(yī)護(hù)人員啟動日期：2016

年

10

月地點(diǎn)：朝暉院區(qū)3.加強(qiáng)連接端的護(hù)理，科研循證依據(jù)收集;4.改進(jìn)消毒劑，最大鋪巾，外科手消毒;5.由于臨時導(dǎo)管感染率尚未達(dá)到零感染的目標(biāo)值，需繼續(xù)下一

PDCA。ACTION改進(jìn)后 時間 2016

年第四季度 2017

年第一季度 2017

年第二季度 2017

年第三季度監(jiān)測數(shù)據(jù)

血透臨時置管感染率 1.8% 1.7% 0 2.2%Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

87666666存在問題血液透析導(dǎo)管感染屬于院內(nèi)感染，是透析中心的負(fù)性指標(biāo)。它不僅導(dǎo)致血透患者住院時間的延長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響血透患者的存活率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我科在

2017

年第三季度出現(xiàn)血液透析臨時置管感染

3

例，因此有必要針對此項(xiàng)目進(jìn)行

PDCA。

改進(jìn)依據(jù)

在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中的

4.22.3.1

條款，要求對感染病例進(jìn)行監(jiān)測和控制，持續(xù)改進(jìn)有成效。監(jiān)測指標(biāo)每季度血液透析患者臨時置管感染率

指標(biāo)定義

（每季度血液透析患者臨時置管感染的例次/同期行血液透析臨時置管的總數(shù)）*100%目標(biāo)值維持性血液透析患者臨時置管感染率

0現(xiàn)況數(shù)值2016

年第三季度血液透析患者臨時置管感染率為

6.7%（3/45）原因分析真因驗(yàn)證血液透析患者臨時置管感染的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生和消毒問題正確的手衛(wèi)生和消毒方式加強(qiáng)院感及手衛(wèi)生培訓(xùn)每月一次血透室自查、考核每月一次血透室血透室護(hù)士無菌敷料問題敷料不易脫落更換無菌敷料10

月中旬血透室監(jiān)督、自查每日查房時病房及血透室科室醫(yī)生、護(hù)士鋪巾范圍小鋪巾范圍足更換一次性大鋪巾10

月中旬血透手術(shù)室監(jiān)督、自查每日血透手術(shù)室血透室醫(yī)生及護(hù)士目錄Contents項(xiàng) 目 簡 介改

進(jìn)

過

程總 結(jié) 回 顧仁愛

|

卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新存在問題

血液透析導(dǎo)管感染屬于院內(nèi)感染，是透析中心的負(fù)性指標(biāo)

透析導(dǎo)管感染不僅導(dǎo)致血透患者住院時間的延長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響血透患者的存活率

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我科在2016年第三季度出現(xiàn)血液透析臨時置管感染3例

因此有必要針對此項(xiàng)目進(jìn)行PDCA存在問題2016年第三季度血液透析患者臨時置管感染率為

6.7%（3/45）改進(jìn)依據(jù)在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中（2011年版）的4.22.3.1條款規(guī)定，要求對感染病例進(jìn)

行監(jiān)測和控制，持續(xù)改進(jìn)有成效監(jiān)測指標(biāo)血液透析臨時置管感染率=每季度血液透析患者臨時置管感染的例次同期行血液透析臨時置管的總數(shù)×100%預(yù)期目標(biāo)

達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

建立健全腎臟病科透析患者透析導(dǎo)管置管相關(guān)制度和流程

醫(yī)護(hù)操作規(guī)范化，同質(zhì)化，提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度

維持性血液透析患者臨時置管零感染率原因分析真因驗(yàn)證項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖階段步驟2016年2017年落實(shí)人10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月P主題選定

質(zhì)管小組計(jì)劃擬定

質(zhì)管小組現(xiàn)狀調(diào)查

質(zhì)