垂體前葉功能減退癥

垂體前葉功能減退癥垂體前葉功能減退癥(hypopituitarism)是由不同病因所致的腺垂體全部或部分受損，主要表現(xiàn)為一種或多種垂體激素分泌減少或缺乏所引起的癥狀?；颊叨嗥鸩‰[匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)與垂體病變發(fā)生的快慢和范圍大小有關(guān)。1914年，西蒙(Simonds)首先報道了嚴(yán)重產(chǎn)后敗血癥婦女發(fā)生垂體壞死的病例，此后，成人垂體前葉功能減退癥又稱為西蒙病(SimmondDisease)。功能將減退可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。由于①垂體病變使垂體前葉激素分泌減少，稱為原發(fā)性垂體前葉功能減退；②下丘腦、垂體柄病變使垂體前葉激素釋放激素或因子合成、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙致體前葉激素分泌減少，稱為繼發(fā)性垂體前葉功能減退；具體原因繁多：原發(fā)性垂體前葉功能減退垂體缺血性壞死：產(chǎn)后大出血(Sheehan，希恩)綜合征、糖尿病、顳動脈炎、子癲等;垂體區(qū)腫瘤：原發(fā)于鞍內(nèi)的腫瘤，如嫌色細(xì)胞瘤、顱咽管瘤；鞍旁腫瘤：腦膜瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；垂體卒中：一般與垂體瘤有關(guān)；醫(yī)源性鼻煙部或蝶鞍區(qū)放射治療后、手術(shù)創(chuàng)傷毀壞；免疫性疾?。毫馨图?xì)胞性垂體炎等；感染性疾??；海綿竇血栓形成及原發(fā)性空泡蝶鞍；全身性疾?。喊籽?、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等，營養(yǎng)不良；遺傳性。繼發(fā)性垂體前葉功能減退垂體柄破壞性外傷、腫瘤或動脈瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷；下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變創(chuàng)傷、惡性腫瘤、類肉瘤、異位松果體瘤及神經(jīng)性厭食等。一些學(xué)者將上述病因其歸納為9個I，即侵襲性（Invasive）、梗死性（Infarction）、浸潤性（Infiltative）、感染性（Infection）、特發(fā)性（Idiopathic）、創(chuàng)傷性（Injury）、免疫性（immunologic）、醫(yī)源性（Iatrogenic）及孤立性（isolated）。我院在1999年曾經(jīng)對88例住院并確診為垂體前葉功能減退的患者病因進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)希恩綜合征38例（43%），垂體瘤32例（36%，其中術(shù)后23例、卒中2例），顱咽管瘤4例，生殖細(xì)胞瘤3例，空泡蝶鞍2例，脊索瘤、垂體囊腫、陰球菌性腦膜炎各1例，特發(fā)性6例。發(fā)病機(jī)理主要是由于各種原因?qū)е碌拇贵w或周邊相關(guān)組織和器官缺血或壞死，從而使垂體前葉激素分泌減少。臨床表現(xiàn)主要累及的腺體為性腺、甲狀腺和腎上腺，臨床表現(xiàn)為三個腺體功能低下，如：促性腺激素不足：因席漢綜合征所致女性患者出現(xiàn)產(chǎn)后閉經(jīng)、性欲減退、陰毛脫落、乳房萎縮及內(nèi)外生殖器萎縮；男性表現(xiàn)為性欲減退、陰毛脫落、不育。合并泌乳素（PRL）缺乏的女性出現(xiàn)產(chǎn)后無乳、乳房不脹；促甲狀腺激素分泌不足:表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、怕冷、健忘、面色蒼白、眉毛頭發(fā)稀少、心率慢、可有或無黏液性水腫；促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：無力、食欲不振、不耐饑餓、體重減輕、心界縮小、心音低、血壓低、抵抗力差。部分患者合并生長激素（GH）缺乏，可出現(xiàn)體力差，肌力下降，甚至血糖低等。我們的資料顯示席漢綜合征患者多表現(xiàn)為閉經(jīng)、無乳；80%以上患者表現(xiàn)出甲狀腺和性腺功能減退癥狀，如畏寒、乏力、性欲減退，67%患者有陰腋毛稀少或消失；51例女性患者中閉經(jīng)44例，37例男性患者陽萎26例；腎上腺功能減退癥狀不典型，納差多見（40%）。在老年患者，因通常罹患多種疾病，臨床表現(xiàn)更加不典型，易忽略。我們回顧性的分析了26例確診為垂體前葉功能減退的老年患者臨床特征發(fā)現(xiàn)性欲減退、陽痿、陰毛、腋毛脫落者占69%，惡心、嘔吐、納差、乏力、體重減輕者占54%，低血鈉者占58%，提示臨床有上述癥狀和表現(xiàn)者應(yīng)檢查垂體前葉功能，以免造成誤診和誤治。垂體前葉功能危象臨床表現(xiàn)：患者因某些誘因出現(xiàn)垂體前葉危象時則表現(xiàn)出神經(jīng)精神和消化等系統(tǒng)癥狀在不同時期表現(xiàn)也不盡相同。（1） 危象前期精神、神志癥狀：嚴(yán)重軟弱無力、精神萎靡、表情淡漠、嗜睡；消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐，進(jìn)食或飲水既吐，合并中上腹痛，持續(xù)2-4周、消瘦、脫水；心血管系統(tǒng)：收縮壓80-90mmHg，脈壓差小，體位性低血壓；體溫正?；蚋邿幔焊邿岚閻盒?，嘔吐，短時進(jìn)入危象；但服用鎮(zhèn)靜或安眠藥者可無上述表現(xiàn)。（2） 危象期出現(xiàn)昏迷、休克，昏迷：低血糖及低血糖昏迷：神志改變、嗜睡、朦朧或煩躁、呻吟，面部或四肢肌肉抽動，交感神經(jīng)興奮癥狀，既而昏迷；高熱、厭食、嘔吐、神志朦朧，血壓下降；其他原因引起昏迷：鎮(zhèn)靜、安眠藥物；水中毒：嘔吐、淡漠、嗜睡、癲癇發(fā)作；低體溫：冬季、黏液性水腫病人；休克：面色蒼白、厭食、惡心、煩躁、反應(yīng)遲鈍、脈率快、冷汗、血壓下降為明顯指標(biāo)、末梢紫紺等；休克原因：多原因，有腎上腺皮質(zhì)功能低、失水、低血鈉、感染、低血糖；精神病樣發(fā)作：發(fā)病快、無前期、多因勞累、未進(jìn)食或停止治療后；煩躁不安、自言自語、幻聽、幻視、喊叫、狂躁。危象誘因感染、勞累、停止治療、服用鎮(zhèn)靜劑為多見原因，其中感染多見，感染中最多見的為呼吸道感染、消化道感染和泌尿道感染，占70%。激素及生化檢查垂體前葉激素測定基礎(chǔ)激素水平測定：甲狀腺激素、性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和腎上腺皮質(zhì)激素（F）節(jié)律、生長激素（GH）；我院患者中以促性腺激素（LH、FSH）和性激素（睪酮和雌二醇）減低為主，占94%以上。激發(fā)試驗(yàn):通常垂體基礎(chǔ)激素水平測定不能反映垂體儲備功能狀態(tài)，要行激發(fā)試驗(yàn)，如LHRH興奮LH、FSH,TRH興奮TSH,低血糖興奮ACTH、F、GH等試驗(yàn)。對懷疑垂體前葉危象患者要先抽血待測上述激素，但不必等結(jié)果，可邊治療邊等結(jié)果。血生化測定血糖、電解質(zhì)、腎功能等；患者可出現(xiàn)低血糖，可低至1.12mmol/L（20mg/dl），50%有低血鈉，少數(shù)有低血鉀，50%以上BUN升高。診斷及鑒別診斷診斷的重點(diǎn)在于仔細(xì)詢問病史，了解發(fā)病特點(diǎn)及癥狀，注意特異性體征，如毛發(fā)稀少、皮膚色素淡等，尤其對于有生育史婦女如有昏迷、休克、精神樣發(fā)作、低血糖要注意要考慮垂體前葉功能減退。鑒別診斷：垂體前葉功能減退癥狀、體征往往不典型，需要與以下疾病相鑒別：①胰島細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為空腹低血糖，低血糖可致昏迷，昏迷前無惡心、厭食，往往有多食史，化驗(yàn)胰島素增高，通常胰島素/血糖＞0.3，影像學(xué)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)胰腺病變；②肝?。嚎捎屑{差、乏力、惡心等癥狀，患者多有肝病史，化驗(yàn)肝功能異常；③原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低減：有典型皮膚色素沉著，化驗(yàn)血皮質(zhì)醇低，ACTH高，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腎上腺病變。疾病治療針對病因治療，如:腫瘤切除、抗感染等。營養(yǎng)及護(hù)理高蛋白、高維生素飲食，適量補(bǔ)充鈉、鉀、氯離子等；避免過度飲水；避免疲勞、饑餓、寒冷、感染。內(nèi)分泌激素替代糖皮質(zhì)激素：首選氫化可的松20mg-30mg/日，或可的松25mg-37.5mg/日，無上述制劑也可以用強(qiáng)的松（潑尼松）5mg-7.5mg/日；有發(fā)熱、外傷等應(yīng)激情況時，增量至常規(guī)劑量的2-3倍，必要時靜脈補(bǔ)充氫化可的松。甲狀腺激素：在充分糖皮質(zhì)激素替代的基礎(chǔ)上加甲狀腺素，常規(guī)用左旋甲狀腺素鈉，起始劑量12.5--25四/日,每2周增加25四至75-100四/日，同時監(jiān)測甲狀腺激素水平。性激素或促性腺激素性激素的替代要在糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素充分替代的基礎(chǔ)上進(jìn)行。女性中青年患者可行人工周期：如服用乙烯雌酚0.5-1mg/日或乙炔雌二醇0.02-0.05mg/日，共25天；安宮黃體酮6-12mg/日或黃體酮10mg/日，肌肉注射，在后5天，形成人工周期；男性患者補(bǔ)充雄激素：十一酸睪酮250mg肌肉注射,1次/2-3周或口服制劑80-120mg/S;若想恢復(fù)生育能力，女性患者要誘發(fā)排卵，用HMG注射75IU/2天至卵泡成熟,E2增高后再用HCG500-1000/天，共2-3天，促排卵;男性患者要注射HCG1500--2000IU,3次倜，HMG75--150IU,3次倜。生長激素:可改善癥狀，恢復(fù)正常代謝，提高生活質(zhì)量。危象處理：一旦明確垂體前葉功能危象，在監(jiān)測生命體征的同時即采取以下措施：補(bǔ)糖：有低血糖者補(bǔ)充50%葡萄糖40-60ml，然后10%葡萄糖液持續(xù)維持；靜滴氫化可的松200-400mg/