重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程

重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程

（-）出入院護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程:

1.新患者入院管理流程

2.患者辦理出院管理流程

（-）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入環(huán)節(jié)管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)出管理流程

2.患者轉(zhuǎn)入管理流程

（三）圍手術(shù)期管理流程：

1.術(shù)前訪視管理流程

2.術(shù)中管理流程

3.術(shù)后患者回病區(qū)管理流程：

4.術(shù)后回訪管理流程

（四）危重患者管理流程：

1.危重患者交接班管理流程

2.危重病人病情觀察管理流程

（五）ICU患者管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)入ICU管理流程

2.ICU交接班管理流程

3.患者轉(zhuǎn)出ICU管理流程

（六）急診患者管理流程

1.患者進(jìn)入急診管理流程

2.急診患者交接班管理流程

3.患者轉(zhuǎn)出急診管理流程

（七）輸血管理流程：

（A）藥物不良反應(yīng)處理流程:

（九）特殊檢查前后管理流程:

1.特殊檢查前的管理流程

2.特殊檢查后的管理流程

（十）患者摔倒的管理流程：

1.預(yù)防摔倒的環(huán)境管理流程

2.藥物所致摔倒的管理流程

3.疾病所致摔倒的管理流程

重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程

重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)和對(duì)象包括

（一）出入院護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程:

1.新患者入院管理流程:

2.患者辦理出院管理流程:

醫(yī)生通知患者出院，并開出院醫(yī)囑

主管護(hù)士辦理出院手續(xù)

外勤人員將出院手續(xù)送到出院處

主管護(hù)士接到出院處通知后

請(qǐng)患者家屬到出院處辦理手續(xù)

責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)

并協(xié)助患者整理物品

接到患者出院證明后

責(zé)任護(hù)士恭送患者出院

（二）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入環(huán)節(jié)管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)出管理流程：

主管護(hù)士見到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后

通知責(zé)任護(hù)士并辦理相應(yīng)手續(xù)

將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理

責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬轉(zhuǎn)出

并協(xié)助整理物品

轉(zhuǎn)出前責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、生命體征,

危重患者需由醫(yī)生和護(hù)士同時(shí)護(hù)送

轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交代病情

護(hù)士交接患者皮膚、液體、引流、用藥、護(hù)理記錄等

雙方簽名

2.患者轉(zhuǎn)入管理流程:

病室接到轉(zhuǎn)入通知后

由主管護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備患者床單元

主管護(hù)士接病歷并檢查是否完善

了解患者當(dāng)日治療及用藥情況

雙方簽名

通知本病室主管醫(yī)生

責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，檢查病人情況,

并協(xié)助安置好患者臥位

觀察病情、生命體征、輸液、引

流等；檢查患者皮膚情況，并詳

細(xì)記錄患者情況；特殊問題做好

交接班

協(xié)助患者整理物品

向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境

（三）圍手術(shù)期管理流程：

1.術(shù)前訪視管理流程：

手術(shù)室護(hù)士手術(shù)前1天到病房訪視患者

征求病房護(hù)士同意后閱覽病歷

了解患者的一般情況

確認(rèn)患者，做自我介紹

根據(jù)患者情況做針對(duì)性溝通、交流（心理疏導(dǎo)）

消除緊張情緒

向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、條件、術(shù)前應(yīng)做的準(zhǔn)備、

交代注意事項(xiàng)、指導(dǎo)術(shù)中配合

建立良好的信賴關(guān)系

使患者在進(jìn)入手術(shù)室之前有充分的心理準(zhǔn)備

2.術(shù)中管理流程:

3.術(shù)后患者回病區(qū)管理流程:

手術(shù)室護(hù)士、麻醉科醫(yī)師護(hù)送患者回病區(qū)

手術(shù)護(hù)士交代患者術(shù)中情況

麻醉科醫(yī)師交代麻醉方式及恢復(fù)情況

病房護(hù)士測量患者生命體征

評(píng)估意識(shí)狀態(tài)

檢查皮膚狀況

液體點(diǎn)滴情況

無疑問后

三方共同簽名

4.術(shù)后回訪管理流程:

手術(shù)后3天以內(nèi)進(jìn)行回訪

了解患者對(duì)術(shù)前訪問的反映，評(píng)價(jià)實(shí)施效果

了解患者精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、傷口愈合情況

解釋術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適

告知自我調(diào)節(jié)的方法

?；颊咴缛湛祻?fù)

（四）危重患者管理流程:

1.危重患者管理流程：

根據(jù)醫(yī)囑給危重病人測量生命體征動(dòng)態(tài)

觀察病人的病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄

詳細(xì)記錄患者家屬姓名、與患者關(guān)系及確切聯(lián)系方式

要求家屬留陪一人

按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療、護(hù)理措施

基礎(chǔ)護(hù)理到位，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生

保持各種引流管通暢

防止導(dǎo)管脫落、受壓、打折、堵塞、返流現(xiàn)象發(fā)生

預(yù)防交叉感染

密切觀察病情變化

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并立即通知醫(yī)生積極搶救

作好急救準(zhǔn)備工作

嚴(yán)格進(jìn)行交接班及各項(xiàng)交接制度

2.危重患者交接班管理流程:

危重患者交接班記錄必須

嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)、準(zhǔn)確

必須堅(jiān)持每班床旁交接

并簽名

醫(yī)護(hù)人員交接內(nèi)容包括：

患者病情及監(jiān)護(hù)情況

治療（醫(yī)囑執(zhí)行情況）

護(hù)理（有無褥瘡,導(dǎo)管固定及引流）

特殊檢查（各種標(biāo)本的采集及處置完成情況）或處置

飲食（種類、食欲、量）

活動(dòng)與休息、情緒

搶救物品、器械、儀器數(shù)量及效能等

交接后雙方簽名

3.危重病人病情觀察管理流程:

真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)填寫危重病人護(hù)理記錄單

嚴(yán)密觀察患者

生命體征、病情變化、監(jiān)護(hù)儀器工作狀態(tài)

各引流管是否妥當(dāng)、

引流液的量、色、質(zhì)、

皮膚狀況、心理情況等

發(fā)現(xiàn)異常

立即通知醫(yī)生處理

作好交班

（五）ICU患者管理流程:

1.患者轉(zhuǎn)入ICU管理流程

2.ICU交接班管理流程

接班人員如有疑問及時(shí)詢問

必要時(shí)記錄在病歷中

3.患者轉(zhuǎn)出ICU管理流程

接到病人轉(zhuǎn)出醫(yī)囑通知

通知接收病人科室準(zhǔn)備

整理患者病歷及藥品協(xié)助患者整理生活用品

結(jié)清本科室費(fèi)用

填寫各種轉(zhuǎn)出登記表

測量生命體征及患者情況

并記錄

雙方簽字

（六）急診患者管理流程

1.患者進(jìn)入急診管理流程

2.急診患者交接班管理流程

交接班前寫好交班記錄

做環(huán)境衛(wèi)生清潔、整理好桌上物品

清點(diǎn)財(cái)產(chǎn)、搶救藥品、器械并簽名

監(jiān)護(hù)室病員必須床旁交接

并簽字

作好交接記錄

3.患者轉(zhuǎn)出急診管理流程

（七）輸血管理流程：

嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和技術(shù)操作規(guī)程

憑取血單到血庫取血

護(hù)士與血庫人員共同認(rèn)真核對(duì)

確認(rèn)無誤雙方簽全名后取血

嚴(yán)格執(zhí)行雙人制度

（三查：交叉配血單、輸血通知單、血袋標(biāo)簽

八對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、

交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類、采血日期、有效期）

確保輸血準(zhǔn)確無誤

取出的血液避免劇烈震蕩

注意不同血液種類的不同輸入要求

嚴(yán)密觀察輸血過程中患者的反應(yīng)

血袋保存24小時(shí)以備檢查之用

(A)藥物不良反應(yīng)處理流程:

患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)

立即停止用藥，報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長

按要求保留殘余藥液

必要時(shí)檢測

1向病人及家屬交代病情

配合醫(yī)生給予相應(yīng)處理

記錄發(fā)生不良反應(yīng)的

藥物名稱、批號(hào)及癥狀

1

報(bào)告臨床藥物監(jiān)測中心

1

作好護(hù)理記錄

（九）特殊檢查前后管理流程:

1.特殊檢查前的管理流程：

接到醫(yī)生開出的特殊檢查申請(qǐng)單

預(yù)約檢查時(shí)間熟知注意事項(xiàng)

告知患者所做檢查的特殊要求及可能出現(xiàn)的意外情況

請(qǐng)患者或家屬簽字

做重點(diǎn)交接班

指導(dǎo)并協(xié)助患者做準(zhǔn)備

普通病人由家屬及護(hù)士陪同前往檢查

危重患者還應(yīng)有醫(yī)生陪同

并準(zhǔn)備搶救藥品及器具

途中嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化

如有異常立即搶救

2.特殊檢查后的管理流程:

責(zé)任護(hù)士接患者

測量生命體征、詢問途中情況并記錄

嚴(yán)密觀察患者病情變化

如做侵入性、藥物性等檢查后

密切觀察患者反應(yīng)

如有異常立即通知醫(yī)生

協(xié)助搶救并做好相應(yīng)記錄

做重點(diǎn)交接班

（十）患者摔倒的管理流程：

1.病房預(yù)防摔倒的環(huán)境管理流程:

幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境

評(píng)估患者摔倒的危險(xiǎn)因素并制訂相應(yīng)護(hù)理措施

病室內(nèi)路面平坦病床高度適宜

電話、呼叫器放置于患者最方便取用之處

安裝夜間柔和照明燈具

電源、電話線遠(yuǎn)離地面

衛(wèi)生間安裝坐便設(shè)施并配有緊急呼叫設(shè)備

病室周圍路面平坦、整潔、無水跡、油跡

走廊、樓梯安裝扶手設(shè)施

及時(shí)清理堆積物

指導(dǎo)活動(dòng)不便的患者留陪待人

為患者及家屬宣教預(yù)防摔倒的重要性及方法

增加巡視病房次數(shù)

及時(shí)解決患者所遇到的不便情況

2.藥物所致摔倒的管理流程：

評(píng)估患者所服用藥物與導(dǎo)致摔倒的有關(guān)因素

指導(dǎo)患者正確、合理服用藥物

及時(shí)巡視病房觀察服藥后反應(yīng)

聽取患者服藥后感受及時(shí)調(diào)整治療、護(hù)理方案

鎮(zhèn)靜、催眠藥物服用后做好安全防護(hù)措施

指導(dǎo)服用降糖藥物患者身邊備有

含糖食品防止低血糖反應(yīng)

服用降壓藥物的患者指導(dǎo)如發(fā)生

低血壓反應(yīng)就地休息并聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員

做好健康宣教

指導(dǎo)患者及家屬掌握所用藥物的副作用并學(xué)會(huì)簡單救助方法

3.疾病所致摔倒的管理流程:

護(hù)理危險(xiǎn)因素處理流程

（一）各種管道脫出的管理流程：

1.氣管套管意外拔管的管理流程

2.防止氣管套管拔管的管理流程

3.氣管插管意外拔管的管理流程

4.防止氣管插管拔管的管理流程

5.切口引流管脫落的管理流程

6.防止引流管脫落的管理流程

7.尿管脫落的管理流程

8.防止尿管脫落的管理流程

9.胸腔閉式引流管脫落的管理流程

10.防止胸腔閉式引流管脫落的管理流程

11.靜脈留置針脫落的管理流程

12.防止靜脈留置針脫落的管理流程

13.股靜脈置管脫落的管理流程

14.防止股靜脈置管脫落的管理流程

15.膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落的管理措施

16.防止膀胱造疹內(nèi)尿管脫落的管理措施

17.腦室引流管脫落的管理流程

18.防止腦室引流管脫落的管理流程

19.胃管脫落的管理流程

20.防止胃管脫落的管理流程

（二）預(yù)防壓瘡的管理流程：

（一）各種管道脫出的管理流程：

1.氣管套管意外拔管的管理流程：

當(dāng)氣管套管不慎脫出時(shí)先觀察病人的呼吸狀況

立即查找原因

分泌物多時(shí)立即清理呼吸道

通知醫(yī)生處理

立即給予氧氣吸入

必要時(shí)使用簡易呼吸器

配合醫(yī)生更換套管重新置入

觀察呼吸改善情況并監(jiān)測血氧飽和度

氣管套管放置完畢后，再次進(jìn)行呼吸道清理

保持呼吸道通暢，觀察局部有無滲血、皮下氣腫

觀察病人的心率、血壓和血氧飽和度

及時(shí)作好相應(yīng)護(hù)理記錄

并做重點(diǎn)交班

2.防止氣管套管拔管的管理流程

氣管套管妥善固定

躁動(dòng)、神智不清的患者

取得家屬的同意及簽字后

給予必要的約束

注意約束的松緊

按摩約束肢體、定時(shí)放松

及時(shí)巡視

發(fā)現(xiàn)套管有異常情況立即通知醫(yī)生

做好交班

3.氣管插管意外拔管的管理流程

當(dāng)氣管插管不慎脫出時(shí)

先觀察病人的意識(shí)呼吸狀況、意識(shí)狀態(tài)

立即通知醫(yī)生處理

給予氧氣吸入

自主呼吸正常呼吸困難、紫縱

血養(yǎng)飽和度正常血養(yǎng)飽和度低于正常值

立即使用簡易呼吸器輔助呼吸

遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察病情

配合醫(yī)生重新插管

準(zhǔn)確記錄

做好交班

4.防止氣管插管拔管的管理流程

氣管插管使用牙墊妥善固定

防止患者咬斷

躁動(dòng)、神智不清的患者

取得家屬的同意及簽字后

給予必要的約束

注意約束的松緊

按摩約束肢體、定時(shí)放松

及時(shí)巡視

發(fā)現(xiàn)插管有異常情況立即通知醫(yī)生

做好交班

5.切口引流管脫落的管理流程

立即觀察患者傷口處有無

滲血、皮下血腫及

患者生命體征情況

立即通知醫(yī)生

V

備好用物

協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理

作好記錄

重點(diǎn)交接班

6.防止切口引流管脫落的管理流程

患者所帶的引流管應(yīng)妥善固定

避免扭曲受壓

觀察引流液的量、色、性質(zhì)

若每日＞400ml應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生

協(xié)助處理并記錄

保持引流管通暢

引流管不可高于切口水平

及時(shí)記錄并傾倒引流液

每日更換引流袋均按無菌操作執(zhí)行

術(shù)后2-3日

如無引流液協(xié)助醫(yī)生拔管并記錄

做好交接班并記錄

7.尿管脫落的管理流程:

患者尿管不慎脫落后

檢查氣囊是否完好

及尿道有無出血現(xiàn)象

V

立即通知醫(yī)生

觀察患者排尿情況及尿液顏色

協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理

鼓勵(lì)患者多飲水

安撫患者

作好護(hù)理記錄

做重點(diǎn)交接班

8.防止尿管脫落的管理流程

根據(jù)患者情況選擇適合導(dǎo)尿管

使用前檢查導(dǎo)尿管氣囊是否漏氣

留置尿管插管后見尿再插5-7cm

氣囊內(nèi)注入8-10ml無菌生理鹽水

輕拉導(dǎo)尿管有阻力感以確定固定有效

尿袋固定妥善，避免打折、扭曲、受壓

引流管和引流袋的位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合以免尿液逆流

搬運(yùn)病人時(shí)將尿管夾閉貼于大腿內(nèi)側(cè)

尿管放于兩腿之間以訪滑脫

做好交接班并記錄

9.胸腔閉式引流管脫落的管理流程:

立即觀察患者傷口處有無

滲血、皮下血腫、氣腫、血胸、氣胸及

患者生命體征情況

立即通知醫(yī)生

V

備好用物

協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理

密切觀察患者病情變化

及生命體征

做好記錄

重點(diǎn)交接班

10.防止胸腔閉式引流管脫落的管理流程:

使用無菌貼膜將引流管前端妥善固定于患者胸壁上

用夾子將引流管末端固定于床上或上衣上

預(yù)留適當(dāng)長度避免因翻身或活動(dòng)過度導(dǎo)致導(dǎo)管脫出

告知患者及家屬注意事項(xiàng)

指導(dǎo)患者穿脫內(nèi)衣時(shí)用手固定引流管以防脫出

保持引流管通暢

及時(shí)記錄并傾倒引流液

每日更換引流袋均按無菌操作執(zhí)行

做好交接班并記錄

11.靜脈留置針脫落的管理流程:

發(fā)現(xiàn)患者靜脈留置針脫落時(shí)

先觀察留置針局部皮膚組織有無

滲血、紅腫等

滲血、紅腫

遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理

患肢避免下垂、出力、過度活動(dòng)

遵醫(yī)囑重新選擇合適部位給予留置靜脈針

指導(dǎo)患者留置針的肢體避免下垂、過度活動(dòng)

小兒、神智不清患者要固定更加牢固

必要時(shí)使用約束器具

準(zhǔn)確記錄

做好交班

12.防止靜脈留置針脫落的管理流程:

靜脈留置套管期間應(yīng)做好家屬宣教工作

小兒患者避免頭部過多的活動(dòng)

躁動(dòng)昏迷者使用約束器具

留置針穿刺成功后合理固定

肝素帽部位加強(qiáng)看護(hù)避免撕脫

對(duì)于煩躁好動(dòng)的小兒需加強(qiáng)看護(hù)

尤其是藍(lán)光箱中未穿衣服的患兒用紗布將說包成拳頭

并略加固定以免哭鬧中抓脫留置針

對(duì)于頭部大量分泌油脂汗液的小兒

可戴小兒護(hù)頭套包裹頭部防止脫落

做好交接班

13.股靜脈置管脫落的管理流程:

發(fā)現(xiàn)患者股靜脈置管脫落

先觀察留置針局部皮膚組織有無

滲血、紅腫等

滲血、紅腫

遵醫(yī)囑給予

相應(yīng)處理

遵醫(yī)囑重新留置股靜脈置管

指導(dǎo)患者留置針的肢體避免下垂、走路

神智不清患者要固定更加牢固

必要時(shí)使用約束器具

準(zhǔn)確記錄

做好交班

14.防止股靜脈置管脫落的管理流程:

保持出入口干燥

確保縫線牢固

導(dǎo)管不可移出出口處

在不治療時(shí)使用無菌紗布覆蓋延長管

如發(fā)現(xiàn)縫線脫落及時(shí)重新固定

做好交接班

15.膀胱造疹內(nèi)尿管脫落的管理措施:

患者膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落不慎脫落后

檢查氣囊是否完好

及造疹口有無出血現(xiàn)象

協(xié)助醫(yī)生重新插入

鼓勵(lì)患者多飲水

安撫患者

V

作好護(hù)理記錄

做重點(diǎn)交接班

16.防止膀胱造疹內(nèi)尿管脫落的管理措施:

插管前認(rèn)真檢查導(dǎo)尿管氣囊是否完好

氣囊沖氣適宜

防止尿管脫落

及時(shí)放尿

尿袋不可高于造口

更換尿袋時(shí)先放尿后換袋

用別針將尿袋妥善固定于衣褲上

防止?fàn)坷摮?/p>

做好交接班

17.腦室引流管脫落的管理流程：

發(fā)現(xiàn)腦室引流脫出

立即觀察患者病情變化

及生命體征情況并記錄

立