第十七章-醫(yī)療與護理文件

第十七章醫(yī)療與護理文件體溫單醫(yī)囑單護理記錄單課程內容第一節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄的意義及原則第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫第三節(jié)醫(yī)療與護理文件的管理18－3學習目標掌握醫(yī)療和護理文件的記錄原則、保管要求及病歷排列要求。掌握體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、病室報告的書寫。了解醫(yī)療護理文件記錄的意義我們要做的：繪制體溫單醫(yī)囑的處理和執(zhí)行護理記錄的書寫第一節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄的

意義及原則

一、常用的醫(yī)療與護理文件病歷：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷體溫單醫(yī)囑單護理記錄單：入院護理評估單一般患者護理記錄危重患者護理記錄病室交班報告18－5一、記錄的意義提供患者信息:記錄了病人的病情變化、診斷治療和護理的全過程提供評價依據(jù)：是衡量醫(yī)院醫(yī)療護理管理水平、服務質量和業(yè)務水平的主要依據(jù)，也是醫(yī)護人員考核評定的重要參考資料提供教學與科研資料：供學生進行個案分析與討論。還為醫(yī)學研究提供原始資料，也為流行病學研究、傳染病管理疾病調查等提供統(tǒng)計學方面的資料，是衛(wèi)生機構制定施政方針的重要依據(jù)提供法律依據(jù)：是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證資料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。18－

6二、記錄的原則客觀、真實、準確、及時、完整。

及時：必須及時，不得漏記，因搶救病人未能及時書寫記錄時，應在6h內據(jù)實補記，并加以說明。準確：必須真實、明確，為客觀事實。不得涂改、剪貼和濫用簡化字。如有書寫錯誤時，用所書寫鋼筆以雙橫線劃在錯誤上，保留原記錄清楚、可辨，需修改的在雙橫線上方書寫，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。例：北京案例簡明扼要：簡潔流暢、表述準確、重點突出、標點正確完整：填寫完整（逐頁逐項，不留空白，簽全名）。保管完整（不得丟失、拆散、外借、損壞）18－

7體溫單醫(yī)囑單護理病歷病室交班報告第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫18－

8一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他重要情況，如出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間，大便、小便、出入量、體重、藥物過敏等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面18－

9表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號

1

住院號

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

10（一）眉欄填寫用藍黑筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應填年、月、日或月、日18－

11（一）眉欄填寫“住院日數(shù)”從病人入院日起連續(xù)填寫至出院日“手術（分娩）后日數(shù)”用紅墨水筆填寫，以手術（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內行第二次手術，則將第一次手術日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”，第一次手術手日數(shù)作為分子，第二次手術后日數(shù)作為分母填寫，依次填寫到14天為止18－

12（二）40～42℃之間填寫用紅墨水筆縱行在40～42℃間相應時間格內填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等除出院、手術、轉入不寫具體時間外，其余均應按24小時制寫出相應時間。（2013規(guī)范：更換體溫單時只寫第二次手術日期，入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，轉科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述）18－

13王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時十分入院時間的填寫18－

14（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫藍“●”，腋溫藍“×”，肛溫藍“○”相鄰溫度用藍線相連體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下（以前是畫在35℃線處）18－

15（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制物理降溫半小時后測量的體溫以紅“○”表示，不論升高或降低，均繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連（2013規(guī)范：降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄）病人因請假等原因未測量體溫，則在體溫單35℃對應橫線下方用藍墨水筆填寫“外出”，前后兩次體溫不相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上英文字母“v”(verified，核實)18－

16·····○×·×····○···××物理降溫的繪制18－

17（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”18－

18·····················○·····○···○·脈搏曲線的繪制18－

19（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏仍與脈搏相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿使用心臟起搏器的患者，心率應以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的病人，其心率繪制于180次/分處18－

20脈短絀的繪制18－

21（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制呼吸曲線的繪制呼吸以藍“○”，相鄰的呼吸用藍線相連，如果體溫單呼吸欄為表格形式，即用藍墨水筆在呼吸欄內以阿拉伯數(shù)字表示，免寫計量單位，相連兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸應當記錄在上方使用呼吸機的患者呼吸應以表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連18－

22疼痛曲線的繪制疼痛評分用“p”表示,用藍筆將疼痛評分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評分之間用藍線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應與疼痛處理前疼痛評分相連。16181716181616呼吸的填寫18－

24（四）底欄填寫用藍黑筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁和人工肛門以“﹡”表示，灌腸符號用“E”表示，灌腸后大便一次記為“1/E”，自行排便一次，灌腸后又排便一次記為“11/E”；12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。尿量：記前一日的總尿量，導尿以“C”表示，如留置導尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分子。如24h內留置導尿1500ml，則表示為“1500/C”，小便失禁用“※”表示

液體入量（出入量）：以ml計算，記錄前一日24h總入量18－

2510※1/E0/E12/E1大便次數(shù)18－

26（四）底欄填寫體重：以Kg計算填寫，新入院應記，每周記錄一次；危重病人因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。血壓：以mmHg計算填入，新入院應記，住院者每周至少記一次；一日內連續(xù)測量時，上午寫在前半格內，下午寫在后半格內；術前寫在前，術后寫在后；按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護理記錄單上填寫藥物過敏在相應日期欄內填寫過敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉寫。其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫，例如記錄管路情況等18－

2710※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血壓18－

28二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐，是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)。醫(yī)囑的書寫方法不盡一致，有的將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，有的將醫(yī)囑直接輸入計算機，實行微機處理。18－

29（一）醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效一級護理；低蛋白飲食；消心痛10mgpotid臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內，一般只執(zhí)行一次，有的是限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑；有的是立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑立即執(zhí)行：0.1%鹽酸腎上腺素1mlHst；需在15min內執(zhí)行限定時間內執(zhí)行：會診、手術、實驗室及特殊檢查（如X線攝片）、出院等18－

30（一）醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間；哌替啶50mgimq6hprn臨時備用醫(yī)囑（sos）：為12小時內有效，病情需要時才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5gposos一日內連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2gq2h×518－

31特殊醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上（1）一天內需連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑，如測血壓qh×6（2）每天一次需連續(xù)執(zhí)行數(shù)天的醫(yī)囑，如痰培養(yǎng)qd×3d。（二）醫(yī)囑的內容（1）長期醫(yī)囑單包括病人姓名、科別、住院號（或病案號）、床號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等（2）臨時醫(yī)囑單包括病人姓名、科別、住院號（或病案號）、床號、頁碼、醫(yī)囑開具時間（具體到分鐘）、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等醫(yī)師開具的醫(yī)囑主要有：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時間）、各種治療、檢查、術前準備18－

33（三）與醫(yī)囑相關的表格醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括序號式、表格式、黏貼式18－

34（四）醫(yī)囑的處理1.醫(yī)囑的處理原則先執(zhí)行，后轉錄電子醫(yī)囑先急后緩先臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者應簽全名18－

352、醫(yī)囑的處理方法（1）長期醫(yī)囑（2）臨時醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑（4）停止醫(yī)囑（5）重整醫(yī)囑（6）手術、分娩、轉科醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理2.處理方法長期醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上或直接輸入計算機長期醫(yī)囑模塊內，注明日期和時間，簽上全名護士分別轉抄其至長期治療單或治療卡上，執(zhí)行后，核對無誤后在核對者一欄內簽全名。18－

37（四）醫(yī)囑的處理臨時醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上或直接輸入計算機臨時醫(yī)囑模塊內，注明日期和時間，簽上全名護士分別轉抄其至臨時治療單或治療卡上，執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間并簽全名；18－

38（四）醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長期備用醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內記錄執(zhí)行時間，簽全名臨時備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時備用醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內記錄執(zhí)行時間，簽全名；過時未執(zhí)行，護士則用紅筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”并在簽名欄內簽全名18－

39停止醫(yī)囑醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應醫(yī)囑后寫上停止日期、時間，在執(zhí)行欄內簽全名。護士將相應執(zhí)行單（注射卡、治療單、飲食單、大小藥卡）上的有關項目注銷，注明停止日期和時間并簽全名在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期和時間，執(zhí)行欄內簽全名（四）醫(yī)囑的處理18－

40重整醫(yī)囑電子醫(yī)囑適用于：長期醫(yī)囑欄內調整項目較多時應重整醫(yī)囑。，重整醫(yī)囑由醫(yī)生進行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線（護士畫一紅線），線下寫“重整醫(yī)囑”

；再將線上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序轉錄在線下；抄錄完畢需2人核對，無誤后填寫重整者姓名手術、分娩或轉科醫(yī)囑。在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線（護士畫紅線），并在其下正中用藍筆寫“術后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑”

等，以示前面的醫(yī)囑作廢，同時注銷各執(zhí)行單上原有的醫(yī)囑，寫上新的醫(yī)囑。（電子醫(yī)囑無“術后醫(yī)囑”等）（四）醫(yī)囑的處理18－

413.注意事項（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，除非在搶救、手術過程中一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并應及時補寫醫(yī)囑。（2）對有疑問的醫(yī)囑應核對清楚后執(zhí)行（3）已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項目醫(yī)囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名（4）醫(yī)囑應由兩名護士查對，應每班查對，每周總查對一次，查對后注明查對時間、簽全名，并在查對登記本上記錄查對者姓名和查對時間。（5）凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明（四）醫(yī)囑的處理18－

42三、護理記錄單1、入院護理評估記錄單2、住院病人護理記錄單：內科住院病人護理記錄單外科住院病人護理記錄單危重病人護理記錄單

ICU護理記錄單18－

431、入院護理評估記錄單1、記錄內容：病人的一般情況、2、書寫要求（1）要在全面收集資料的基礎上填寫（2）用藍黑墨水筆填寫眉欄各項，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號（3）用藍黑墨水筆逐項填寫或在相應選項上打鉤。最后簽上全名。18－

44入院護理評估單楣欄：姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：一、一般資料：（1）家庭社會情況（2）婚姻狀況（3）聯(lián)系地址（4）病史陳述者（5）入院方式（6）入院診斷：是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷；（7）既往史（8）過敏史：若為“有”，則應寫清具體的藥物名稱，如青霉素；二、護理評估（四評）三、入院宣教

四、?？魄闆r：應記錄患者專科疾病主要的癥狀和陽性體征等；五、護理措施：（1）

根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制定的生理、心理、社會方面的健康維護措施（2）首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（右對齊），簽名的下一行記錄時間；（3）首頁未記完的部分，可連續(xù)使用；填寫內容中如遇空項時，應畫刪除線“/”四評單ADL評分：

分Braden評分：

分Morse：

分管道滑脫評分：

分Braden評分：感覺、潮濕、活動、活動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力Braden評分——壓瘡風險評估與報告制度所有新入院病人均需進行Braden評分評分≤17分為輕度危險，需有防壓瘡標識及提示；評分≤15分為中度風險，建立防壓瘡標識及提示，同時建立翻身卡；評分≤12分為重度風險，需在24小時之內上報護理部，并建立防壓瘡標識及提示，同時建立翻身卡。院外帶入壓瘡及院內發(fā)生壓瘡均需在24小時之內上報護理部，并按要求填寫壓瘡監(jiān)控表，建立防壓瘡標識及提示，同時建立翻身卡。≤12分壓瘡風險或有壓瘡的患者均需連續(xù)進行Braden評分3天，后每3天評估一次。生活自理能力（ADL）評估單

（Barthel指數(shù)）姓名

性別

年齡

科別

床號

診斷

住院號項

目評

分

標

準評估日期

日常活動項目獨立部分獨立或需要部分幫助需要大部分幫助完全依賴

進餐□10□5□0

洗澡□5□0

修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)□5□0

穿衣（包括系鞋帶等）□10□5□0

可控制大便□10□5（每周小于1次失控）□0（失控）

可控制小便□10□5（每24h小于1次失控）□0（失控）

用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）□10□5□0

床旁椅轉移□15□10□5□0

平地行走45m□15□10□5□0

上下樓梯□10□5□0

總得分

評估人

日常生活功能評估-如果總分＜60分，需要協(xié)助完成日常生活，每周評估一次患病住院的93歲老翁，因為病床護欄斷裂，從床上墜地陷入昏迷，時隔半年，老人因并發(fā)癥搶救無效死亡。悲痛中，家屬以院方工作失職、病床質量差為由，將其告上法院。法院一審判決醫(yī)院賠償4.4萬元。

10-518:33

患者Morse評分20分，在走廊散步，另一患者在使用微波爐熱雞蛋時雞蛋爆炸發(fā)出劇烈響聲，導致患者驚嚇，腳下一滑跌倒，左額部受傷出血，立即協(xié)助患者回病房，通知醫(yī)生，給以清創(chuàng)縫合（5針），其他部位無損傷，無其他不適主訴。安慰患者。例：高齡女患者，股靜脈置管脫落，出血，休克，死亡。胸管滑脫，入住ICU。口插管、胃管、尿管靜脈留置針接頭脫落2、住院病人護理記錄單根據(jù)醫(yī)囑下病重、生命體征監(jiān)測、病情有變化等患者需使用此單

內科住院患者護理記錄單外科住院患者護理記錄單病?；颊咦o理記錄單做我所寫，寫我所做

18－

56內科、外科住院患者護理記錄單書寫內容及要求1、日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。按楣欄內容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。2、項目內容包括日期、時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。3、手術前護理記錄內容：手術前記錄病人心理狀態(tài)、術前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管等）、術前健康教育（訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。4、手術后記錄麻醉方式、手術名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術后排尿時間、禁食進食時間、引流管拔除時間等。5、心臟介入手術根據(jù)《心臟介入圍手術期護理記錄單》填寫危重患者護理記單病?；颊咦o理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對病?；颊咦o理過程的客觀記錄。ICU、CCU、NICU危重患者參照相關?？苹颊咦o理記錄單

書寫內容及要求1、內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護理措施和效果、護士簽名等。2、病?；颊邞咳战y(tǒng)計出入量。白班小計出入量（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨7:00總結24小時出入量（雙藍橫線中出入量），并同時轉記到體溫單上。不足24小時則總結、填寫實際小時數(shù)出入量。3、入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎褂每捎嬃康娜萜鳒y量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。4、出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。5、危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理記錄結束時注明“下接××護理記錄單”字樣。6、病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次。護理文書中常見問題1、缺乏完整性、連續(xù)性2、入院評估的護理措施中的內容在護理記錄中沒有體現(xiàn)（如觀察頭暈、腹脹等；高血壓、冠心病患者，給予降壓、改善心肌供血藥物治療后，護理記錄中始終未描述用藥后血壓、胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解）醫(yī)囑觀察內容未體現(xiàn)（如觀察……）3、千篇一律，不同疾病、不同患者的護理記錄基本相同4、記錄不及時，回顧性記錄記錄頻次特護病人：每小時記錄危重、病重病人：每天記錄，實際每班都有記錄一般病人：入院當天進行評估，72小時內必須有1次記錄，有病情變化等隨時記錄手術病人：術前1天記錄，術后3天內每天記錄1次；大手術，術后24小時內每班記錄；小手術，術后當時及術后1天記錄，之后有情況記錄，一般都有記錄。3、出入液量記錄單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術后、機體對液體的調節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時液體攝入量和排出量，以了解體內液體平衡狀況，對掌握病情、確定治療很重要18－

61水的入量（ml）水的出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700～900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量

18－

62（一）記錄內容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量18－

63（二）記錄內容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18－

64出入水量記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月日時間18－

65四、病室（交班）報告由值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病室的情況及患者動態(tài)變化及需要交代事宜18－

66病室交班報告18－

67病室交班報告18－

68（三）交班內容各班原有病人數(shù)，出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重等的人數(shù)，現(xiàn)有病人數(shù)出院、轉出、死亡患者說明離開時間，轉出患者注明轉何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間新入院或轉入的患者入科時間，患者主訴、主要癥狀和體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果，需要重點觀察項目及注意事項。18－

69（三）交班內容危重患者生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果、主要清潔舒適護理實施情況。術后患者施行何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、清醒時間、回病室后情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排尿、排氣，各種引流管是否通暢，輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的應用等，需要重點觀察項目及注意事項18－

70（三）交班內容預手術、預檢查和待行特殊治療的患者須注意事項、術前用藥和準備情況、注意事項。產婦產式、胎次、產程、分娩時間、會陰切口及惡露情況，何時自行排尿、新生兒性別及評分老年、小兒和生活不能自理的患者生活護理情況，如口腔護理、褥瘡護理及飲食護理上述各類病人還應報告其特殊心理狀態(tài)及給予重點觀察和支持的內容，晚夜班還應記錄睡眠情況

18－

71（二）書寫順序用藍墨水筆填寫眉欄各項病室、日期、時間、原有病人數(shù)、出院、轉出、死亡、入院、轉入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術、分娩、病危、病重、外出、特護及一級護理人數(shù)等。順序：根據(jù)下列順序，按床號先后書寫先填寫當日離開病室的患者：即出院、轉出(注明轉何院、何科)、死亡(注明原因與時間)再寫進入病室的患者：即新入院或轉入患者(注明何科、何院轉入)最后寫本班重點患者：即手術、分娩、重危及有異常情況的患者18－

72(三)書寫要求1、應在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎上書寫2、字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫（現(xiàn)用監(jiān)筆）3、填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理4、對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者做紅色標記“*”或“?！?、書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出6、每個病人情況記錄之間應有空行隔開。注明頁數(shù)后簽名18－

73六、護理病歷在臨床應用護理程序中，有關患者的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等，均應有書面記錄，這些記錄構成護理病歷18－

74護理病歷的書寫內容入院評估表：用于對新入院患者進行的初步護理評估，找出患者的健康問題住院評估表：及時、全面掌握患者病情的動態(tài)變化護理計劃單：對患者實施整體護理的具體方案18－

75護理病歷的書寫內容護理記錄單：運用護理程序的方法為患者解決問題的記錄常采記錄格式有兩種P、I、O格式健康教育計劃單：制定和實施幫助患者掌握健康知識的學習計劃與技能訓練計劃18－76第三節(jié)：醫(yī)療與護理文件的管理保管的要求：（一）醫(yī)療與護理文件按規(guī)定放置，（1）住院期間，病區(qū)保管，記錄和使用后須放回病案柜（2）出院或死亡后，按要求整理好，交由病案室保管，并按衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的保存期限保管（住院病歷保存30年，但很多醫(yī)院長期保存，門（急）診病歷自最后一次就診起保存15年，病室交班報告本保存3年）。（3）患者和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū)（二）妥善保存必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失（三）申請復印病案的處理當病人、家屬、公安部門、保險部門申請復印有關病案資料時，憑有效證件經(jīng)醫(yī)療機構出具同意證明后，按醫(yī)療護理文件復印規(guī)程辦理18－

77有權復印部分病歷：

門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應于醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封病歷保管的要求18－

78五、排列順序住院患者病案體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄（含查房記錄、病情記錄、會診記錄等）各種知情同意協(xié)議書各種檢驗和檢查報告護理記錄單住院病歷首頁住院證門急診病歷出院患者病案住院病歷首頁住院證（死亡者加死亡報告單）出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄病史及體格檢查病程記錄（含查房記錄、病情記錄、會診記錄等）各種檢驗/檢查報告護理記錄單醫(yī)囑單（按時間先后順排）體溫單（按時間先后順排）門診病歷交還病人及家屬保管18－

79住院病歷排序18－

801.體溫單(逆序)。

2.醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)(逆序)。

3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄(順序)。

4.病程記錄(包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師及行政查房記錄、轉出入記錄、階段小結、交接班記錄、圍產期檢查記錄、嬰兒分娩記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄,術后病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、出院小結、死亡記錄、死亡討論記錄等)(順序)。5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權委托書、常規(guī)醫(yī)療同意書、住院病人風險評估表、產科知情同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書,手術相關文書(包括術前小結單、手術審批申請單、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術記錄單、手術護理記錄單、術中醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術患者訪視單),特殊治療記錄單（侵入性操作同意書、PICC穿刺記錄等）、*科研統(tǒng)計表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應單(順序)。

8.會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。

*9.住院病人外出