2024未足月胎膜早破的管理

2024未足月胎膜早破的管理是終止妊娠還是期待治療?如何使用各種治療藥物才能起到最佳的治療效果?本文將根據(jù)近年來(lái)的最新證據(jù)對(duì)目前存在的爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)進(jìn)行詳細(xì)是指妊娠不滿37周發(fā)生的臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%~4%,雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%~20%[1]。PPROM是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因之一，占比25%~30%;PPROM也可能導(dǎo)致母嬰感PPROM發(fā)生率不低，因此一直是產(chǎn)科臨床研究的熱點(diǎn)，盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)PPROM后早產(chǎn)發(fā)生率較高[2],住院管理可以更快更及時(shí)地處理可能發(fā)Gynecologists,ACOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Societyof醫(yī)師學(xué)會(huì)(FrenchCollegeofGynae事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(15.6/1000與0.8/1000,P<0.05)[4]。因此對(duì)為臥床休息獲益很小或沒有益處，但有87%的母胎醫(yī)學(xué)專家仍會(huì)建議2020年，美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)指出限制活動(dòng)可能與各種不良結(jié)局有關(guān)，不建規(guī)限制活動(dòng)[6]。臨床醫(yī)生應(yīng)告知PPROM患者臥床休息的利弊，與患者和家屬共同抉擇。選擇臥床休息的孕婦應(yīng)考選擇臥床休息所以有必要評(píng)估臥床休息對(duì)PPROM孕婦圍產(chǎn)結(jié)局的影響。性物質(zhì)等治療手段可以有效治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭，改善早產(chǎn)兒結(jié)局[7]。胎兒的成熟度與孕周息息相關(guān)，而PPROM的孕周跨度非常大，孕周越小遠(yuǎn)離足月PPROM(23+0~31周+6)和近足月PPROM(32+0~36周+6),近足月PPROM又可分為32+0~33周+6和34+0~36周+6。的生存質(zhì)量[9]。因此，2018年ACOG指南[10]和2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組[11]的指南中，針對(duì)孕周<23周的無(wú)生機(jī)2.遠(yuǎn)離足月PPROM:對(duì)于孕23+0~31周+6PPROM,孕周每延長(zhǎng)1d可使新生兒存活率升高約2%,特別是24~27周+6的PPROM患者獲益低[16]。療至32周+6以后治療過(guò)程中需密切監(jiān)護(hù)母兒情況,一旦出現(xiàn)胎盤早剝、示，對(duì)于23+0~33周+6PPROM患者，與常規(guī)處理相比，個(gè)體化處理國(guó)各地早產(chǎn)兒救治水平和醫(yī)療資源差異較大，針對(duì)23+0~31周+63.近足月PPROM:針對(duì)34+0~36周+6PPROM患者，較早的ACOG和英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南均建議立即分娩。但近幾年關(guān)于34+0~36周+6PPROM的研究開始傾向于期待治療[13]。2016年一2022年一項(xiàng)回顧性研究納入了3項(xiàng)RCT和2項(xiàng)meta分析，認(rèn)為期待治然而伴有B族鏈球菌(groupBStreptococc可能更適合立即分娩。Dietz等[17]研究發(fā)現(xiàn)伴有GBS感染的34+0~36周+6PPROM患者立即分娩后，新生兒感染發(fā)生率更低。新生兒GBS感2020年ACOG指南認(rèn)為，34+0~36周+6PPROM患者根據(jù)個(gè)體情況選低母兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且期待治療不得超過(guò)37周[1]。針對(duì)終止妊娠的患對(duì)于32+0~33周+6PPROM的處理仍然存在很大爭(zhēng)議，繼續(xù)期待治療的獲益是否大于風(fēng)險(xiǎn)難以準(zhǔn)確評(píng)估。ACOG和我國(guó)指南均建議，32+0~33周+6PPROM在給予促胎肺成熟治療后,可期待至34周后再終止妊娠1,11]。有必要針對(duì)32+0~33周+6PPROM開展高質(zhì)量的研究，以評(píng)估哪自1997年首次提出使用抗生素降低PPROM并發(fā)癥的概念后，2001年Kenyon等[18]發(fā)表了廣譜抗生素用于PPROM的大型多中心RCT(ORACLE研究)研究結(jié)果,該研究證實(shí)了抗生素對(duì)PPROM的治療作用。的用藥方案略有差異[1,19-20]。合克拉霉素治療PPROM的2種方案，即用藥至分娩前與用藥7d,結(jié)果顯示，前者降低了新生兒復(fù)合發(fā)病率和RDS發(fā)生率，2種方案的新生兒發(fā)病率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方面相似[21]。該研究結(jié)果對(duì)傳統(tǒng)的7d抗生素用藥方案或僅用藥至34周提出了挑戰(zhàn)。但由于該研究只有58例受試者且缺性研究證實(shí)PPROM患者陰道細(xì)菌培養(yǎng)的病原菌對(duì)目前指南推薦的預(yù)防性使用抗生素具有較高的耐藥率[22]。因此提出了新的抗生素治療方案：入院時(shí)口服1g阿奇霉素預(yù)防解脲支原體感染并延長(zhǎng)孕周,然后在最初48h內(nèi)靜脈注射第三代頭孢菌素，隨后口服阿莫西林500mg/次，每8小時(shí)1次，連續(xù)5d。2022年發(fā)表的EPI2隊(duì)列研究顯示，對(duì)于孕24~31菌素耐藥病原體相關(guān)的新生兒敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。最新的一項(xiàng)系統(tǒng)分析和meta分析納入了23項(xiàng)研究共7671例PPROM孕婦，結(jié)果顯示，預(yù)防與早產(chǎn)相關(guān)新生兒并發(fā)癥和死亡的重要干預(yù)措施之一。1969年，了首項(xiàng)人體RCT研究,該研究納入了282例先兆早產(chǎn)或37周前計(jì)劃分娩現(xiàn)有指南均推薦<34周PPROM孕婦應(yīng)用ACS,但因NICU的救治水平不同，各國(guó)開始用藥孕周略有差異[1,28-31]。各指南推薦的ACS用藥方案基本一致。2022年，Porreco等[32]通過(guò)檢索Cochrane,分析納入了11項(xiàng)研究，對(duì)不同種類糖皮質(zhì)激素、用藥劑量、用藥時(shí)間、用藥頻率和給藥途徑進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為地塞米松與倍他統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于目前關(guān)于不同治療方案的證據(jù)關(guān)于ACS是否可以重復(fù)使用仍有爭(zhēng)議。最新的一項(xiàng)多中心雙盲RCT研究發(fā)現(xiàn)，PPROM患者在第1個(gè)療程治療至少7d后進(jìn)行第2個(gè)療程強(qiáng)化治療，既沒有改善新生兒并發(fā)癥或任何其他結(jié)局，也多個(gè)指南均認(rèn)為，對(duì)于孕32+0~33周+6前使用單療程ACS治療但又沒有分娩的孕婦，可進(jìn)行第2個(gè)療程的治療，但總療程不得超過(guò)2次。的一項(xiàng)回顧性研究顯示，我國(guó)24~31周分娩并入住NICU的早產(chǎn)兒ACS使用率仍然很低，接受完整療程者較少；不同醫(yī)院的使用率差異顯著(30.2%~100.0%)[34]。而發(fā)達(dá)國(guó)家胎齡<32周嬰兒的ACS使用率達(dá)到了82%~93%。因此，我國(guó)迫切需要針對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院提出相應(yīng)改進(jìn)措施，以提高ACS使用率。及保護(hù)胎兒神經(jīng)[35]。21世紀(jì)初，硫酸鎂被正式提出作為神經(jīng)保護(hù)用藥[36]。2020年一項(xiàng)meta分析表明，無(wú)論孕周、早產(chǎn)原因及用藥方案如何，硫酸鎂均顯示出保護(hù)胎兒神經(jīng)的積極作用[37]。因此，現(xiàn)有指南認(rèn)為，孕32周前的PPROM,在確定胎兒可存活的狀態(tài)下且被認(rèn)為有即將分娩風(fēng)險(xiǎn)的孕婦都應(yīng)考慮使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)治療[1,28,38]。對(duì)于是否有必要確定最佳的硫酸鎂給藥方案，包括或血清鎂水平，以最大化發(fā)揮胎兒神經(jīng)保護(hù)作用，目前尚缺乏證據(jù)支持。但考慮硫酸鎂有一定副作用，可以根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的治療或?yàn)閷?shí)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)間[39]?，F(xiàn)有指南基本都推薦使用宮縮抑制劑治療先兆早產(chǎn)和延長(zhǎng)孕周[1,40-41],從已有證據(jù)看，宮縮抑制劑的作用有限，只能暫時(shí)抑制宮縮48h至7d,1979年，Genz[42]首次報(bào)道了2例PPROM患者使用纖維蛋白膠封閉胎膜破口使胎膜恢復(fù)完整的病例。自此，研究人員的療效。最近的一項(xiàng)RCT研究比較了羊膜腔封閉治療與常規(guī)治療的效果，研究共納入100例24~34周的PPROM患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羊膜腔封閉有效遏制了羊水流失[43]。對(duì)于羊膜腔封閉材料的研究較多，除羊膜補(bǔ)片(血小板及冷沉淀物)、纖維蛋白膠外，還可以采用明膠海綿和膠原補(bǔ)片[44]。由于現(xiàn)有證據(jù)有限不從心時(shí)，宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是處理28周前PPROM的有效方法[2];選擇宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，新生兒救治問題也可迎刃而解?；鶎俞t(yī)療機(jī)綜上，對(duì)于PPROM,臥床休息仍是大一步評(píng)估臥床休息對(duì)PPROM患者圍產(chǎn)結(jié)局的影響。針對(duì)不同孕周的期待治療的內(nèi)容包括：抗生素、糖皮質(zhì)激素、硫及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力和資源情況對(duì)母兒安2020,135(3):e80-e97.DOI:10.1097/AOG.0000000000003700.ofmembranes[J].AmJObstetGynecol,2000,182(5):1089-1092.DOI:1(pPPROM)before24weeks:mate2022,42(4):597-606.DOI:10.1080/01443615.2021.1935818.membranesat<24weeks'gestat2018,131(1):e1-e14.DOI:10.1097/AOG.0000000000002455.ObstetricsSubgroup,Societyooutcomes[J].AmJObstetGynecol,2022,227(2):296.e1-296.e18.DOI:10.1016/jDOI:10.1080/14767058.2021.201streptococcus:aneconomicevaluation[J].BJOG,2022,129(10):1779-1789.DOI:10.1111/1471-052[18]KenyonSL,TaylorD2001,357(9261):979-988.DOI:10.1016/s0140-6736(00)04233-1.contraindicatehomecthemembranes[J].JObstetGynaecolCan,2017,39(9):e207-e212.ruptureofmembranesinTaimembranesat24-31we2022,129(9):1560-1573.DOI:10.1111/1471-0528.17081.DOI:10.1016/j.ajogmf.2023.100978.1994[J].AmJObstetGynecol,1995,173(1):322-335.DOclinicalpracticefromtheFrenchCollegeoGynecolReprodBiol,2019,236:1-6.DOI:10.1016/j.ejogrb.2019.02.021.mortality:Green-topGuidelineNo.74[J].BJOG,2022,129(8):e35-e60.DOI:[31]WHOrecommendationson:AntenatalGeneva:WorldHealthOrganization,2022:9-10.2023,5(5):100896.DOI10.1016/jajogmf.2023.100896.2023,136(7):822-829.DOI:10.1097/CM9.0000000000002266.beforepretermbirth:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2003,290(20neuroprotection[J].ObstetGynecol,2010,115(3):669-671.DOI10.1097/AOG.Db013BJOG,2020,127(10):1180-1188.DOI:10.1111/1471-0528.16238.GynecolObstet,2021,155:31-33.ObstetGynecolClinNorthAm,2020,47(4)