腦血管病課件

腦血管病cerebroasculardiseases缺血性：〔1〕短暫性腦缺血發(fā)作〔2〕腦血栓形成〔3〕腦栓塞出血性：〔1〕腦出血〔2〕蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病腦梗死Part1-1短暫性腦缺血〔小卒中〕transientischemicattack,TIA

短暫性腦缺血概念：頸動脈系統(tǒng)或椎－基底動脈系統(tǒng)短暫但反復發(fā)作的供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失病癥。一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，24小時內(nèi)完全恢復。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。Part短暫性腦缺血1、短時間內(nèi)腦血流量減少引起的腦功能障礙2、持續(xù)時間短：持續(xù)5-30分鐘后完全恢復，最長不超過24小時。3、可反復發(fā)作abcPartabcd微栓子學說腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動力學因素血液成分改變TIA病因和發(fā)病機制PartTIA臨床表現(xiàn)TIA根本臨床特征發(fā)作性短暫性，病癥24小時內(nèi)完全緩解；可逆性，病癥可完全恢復，一般不留神經(jīng)功能缺損反復性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶病癥符合一定的血管供給區(qū)年齡多在50歲以上PartTIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：病灶對側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對側(cè)感覺障礙.眼動脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語椎－基底動脈系統(tǒng)：以眩暈為常見病癥一般不伴耳鳴特征性的病癥：跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥治療及預后短暫性腦缺血發(fā)作約有1／2～3／4患者在3年內(nèi)開展為腦堵塞，經(jīng)過治療可使短暫性腦缺血發(fā)作終止發(fā)作，或發(fā)作減少者占79.6%，不治療自動停止發(fā)作者僅占20.38%。因此，對短暫性腦缺血發(fā)作應當進行積極治療，降低血液粘稠度，調(diào)整血液的高凝狀態(tài)，控制和維持血壓在正常范圍內(nèi)，終止和減少短暫性腦缺血發(fā)作，預防或推遲腦堵塞的發(fā)生。PartPart1-2腦梗死是指局部腦組織由于血液供給中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞腦梗死Part12腦血栓形成腦栓塞腦梗死1-2.1腦血栓形成概念：指顱內(nèi)外供給腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此根底上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織堵塞性壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征病因：〔1〕腦動脈粥樣硬化，高血壓常與動脈硬化并存頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞〔2〕其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等Part臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達頂峰先兆：局部病人在發(fā)作前有前驅(qū)病癥〔頭痛、頭暈等〕約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死病灶對側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認等臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)交叉性癱瘓等。

臨床表現(xiàn)〔分型〕1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失〔RIND〕時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)恢復，不留任何后遺癥。2、完全型：起病6小時病癥即到達頂峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進展型：局灶性腦缺血病癥逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數(shù)日。4、緩慢進展型：病癥在2周以后仍逐漸開展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失病癥多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)開展到頂峰，為腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明1-2.2腦栓塞Part腦栓塞病理及病理生理多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動脈，病理上與腦血栓形成根本相同。病理生理栓子突然堵塞動脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時常伴有血管痙攣，故起病時腦缺血范圍較廣，病癥較嚴重，當痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時，病癥可有所緩解。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，病癥在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達頂峰，是血管病中最快的多屬完全性中風，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的病癥和體征易發(fā)生堵塞后出血預后腦栓塞的預后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴重程度。腦栓塞急性期病死率為5%～15%，多死于嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致腦栓塞預后較差，存活的腦栓塞病人多遺留嚴重后遺癥。如栓子來源不能消除，10%～20%的腦栓塞病人可能在病后10天內(nèi)再發(fā)，反復發(fā)作的腦栓塞的死亡率高于首次發(fā)作者，預后不好Part2-1腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成腦出血Part病因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、血液病等臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦病癥,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血〔內(nèi)囊外側(cè)型出血〕：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶〞側(cè)三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語丘腦出血〔內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血〕占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏病癥向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓、凝視癱肢大量出血常破入第四腦室昏迷死亡

小腦出血枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓臨床表現(xiàn)腦室出血

原發(fā)性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者。

▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征〔＋〕，似蛛網(wǎng)膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼別離斜視或眼球浮動，四肢緩和性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。

預后出血量較少且部位較淺者一般1周后血腫開始自然溶解血塊逐漸被吸收腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕患者意識也逐漸清醒最終少數(shù)患者康復較好多數(shù)患者那么遺留不同程度的偏癱和失語等Part2-2蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓外表血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲蛛網(wǎng)膜下腔出血Part臨床表現(xiàn)突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液青壯年多發(fā)活動或情緒沖動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神病癥腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人病癥不典型，多表現(xiàn)為精神病癥和意識障礙預后約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高。再出血的死亡率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20%～25%，6個月后的年復發(fā)率為2%～4%。影響預后的最重要因素是發(fā)病后的時間間隔及意識水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內(nèi)，6個月時的病死率在昏迷患者中為71%，在清醒患者中為11%。其他因素，如年老的患者較年輕患者預后差；動脈瘤性SAH較肺動脈瘤性SAH預后差。腦出血和腦堵塞鑒別腦出血 腦堵塞

1.發(fā)病年齡60歲以下 多60歲以上

2.TIA史多無常有

3.起病狀態(tài)活動中安靜狀態(tài)或睡眠中

4.起病速急(分、時)較緩(時、日)

5.血壓 明顯增高 正?；蛟龈?

6.全腦病癥明顯頭痛嘔吐多無

7.意識障礙 較重