自主原則與知情同意

自主原則與知情同意Source:盧美秀(2007)，醫(yī)護倫理學，第5pp.55-761背景「自主原則」與「知情同意」是近代西方醫(yī)學倫理的特色西方國家過去200年來民主社會的發(fā)展，形成政治上個人自由主義和對個人基本人權以及自我決定的尊重1945年紐倫堡大審後制定紐倫堡宣言（Nurembergcode），正式向傳統(tǒng)的醫(yī)療父權主義（medicalpaternalism）挑戰(zhàn)我國傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理受父權主義的影響較為深遠過去十多年來，面對越來越重視病人自主權的醫(yī)療人權全球化趨勢的衝擊2自主原則自主的概念自主（autonomy）源自於希臘字”autos”和”nomos”，意為「自我」與「規(guī)範」尊重自主原則（theprincipleofautonomy）是指「尊重一個有自主能力的人所做的自主選擇」應用到醫(yī)療照護上，係指有能力做決定的病人，應有權利選擇、決定其醫(yī)療處置方式，醫(yī)護人員則有尊重病人決定的義務3自主原則自主的分類自主可分為思想、意願和行動自主思想自主（autonomyofthought）意願自主（autonomyofwill）行動自主（autonomyofaction）4病人自主和醫(yī)療父權主義病人自主由醫(yī)師提供醫(yī)療處置的建議給病人，病人在被告知、了解後，同意診治的進行。病人自主模式的推展，旨在保障病人「知」、「判斷」和「決定」的權利，並將醫(yī)師診治病人，進行醫(yī)療決策的責任與風險，與病人共同分擔。5病人自主和醫(yī)療父權主義醫(yī)療父權（MedicalPaternalism）沿襲封建時代的父權思想，所有的決定權都掌握在父親手上醫(yī)師和病人的關係類似父親與子女，有關醫(yī)療的決定與執(zhí)行，完全由醫(yī)師主導，也稱為「醫(yī)主」6病人自主和醫(yī)療父權主義醫(yī)主的分類：強醫(yī)主（StrongPaternalism）指在重大醫(yī)療決策上，完全由醫(yī)師主導，事先並未徵求病人同意，也稱為「全醫(yī)主」此種決定方式，學界有正反不同的評價：正面評價：醫(yī)主的目的是在維護、促進病人的利益，是基於行善的積極作為，而且生病的人，除了行動能力可能減弱之外，思想和意願自主能力也可能會受影響負面評價：醫(yī)師過度權威，可能形成權威式或逼迫式的醫(yī)療行為，導致醫(yī)病關係惡化7病人自主和醫(yī)療父權主義2.弱醫(yī)主（WeakPaternalism）也稱「半醫(yī)主」，指在重大醫(yī)療決策上，在徵得病人本人或家屬同意或授權下，由主治醫(yī)師作原則性的決定目前病人大多能接受此種決策方式8自主能力與病人自主權的行使自主能力：指可以獨立判斷、選擇、決定的能力自主權的行使，其前提為「病人應具有自主能力」以民法的「行為能力」為基礎民法第12條：滿20歲為成年若非受禁治產(chǎn)宣告均具有行為能力，可以有效行使包括知情同意在內(nèi)的法律行為9自主能力與病人自主權的行使病人自主權的行使可以完全自己作主的情況：凡成年人或未成年但已結(jié)婚者，若其意識和精神狀態(tài)正常部分由自己作主的情況：限制行為能力人（7歲以上，20歲以下）若因病需要接受侵襲性檢查治療，或接受人體試驗，應獲得其法定代理人的同意，不可由病人自行決定由法定代理人或其他親屬代為作主的情況：未滿7歲之未成年人或禁治產(chǎn)人，在接受各種醫(yī)療處置時，應由其法定代理人代為表達意思，病人不能自己決定10自主原則與行善原則間的衝突過去，在「絕對的義務論」體系下，在醫(yī)療處置的決策上，只要動機純正，對病人有利，就值得去做，不必考慮病人是否同意，所以不會以行善和自主間的衝突現(xiàn)在，由於「自己做主」、「自己做決定」的意識高張，對於病人不喜歡的醫(yī)療處置，即使其對病人而言是有正面意義的，是否可以不顧病人的意願，而強行處置？11自主原則與行善原則間的衝突臨床上，當行善原則和自主原則發(fā)生衝突時應如何處理？凡是對病人有利的醫(yī)療照護活動，應主動提出與病人深入討論如果病人已完全了解說明，應尊重病人自己所做的決定12小組討論p.70：Q113知情同意/告知後同意

（informedconsent）14知情同意指「病人被告知，完全了解後的自願遵從或應允」，是一種對病人自主權的尊重，也是「尊重自主原則」的應用包括三大要素：告知（disclosure）行使同意的決定能力（capacity）自願（voluntariness）15知情同意知情同意的目的：參p.62（8點）16知情同意的法律意義具侵襲性的檢查和治療是一種侵害行為，若未取得病人同意，將被視為違法行為。醫(yī)師為病人施行侵襲性檢查或治療，除了必須是業(yè)務上正當行為外，也因為病人同意在先，而阻卻了違法性。病人係在具體個別的診療行為和侵襲範圍內(nèi)同意，病人一旦同意，則在特定診療行為範圍內(nèi)的侵襲程度及其可能伴隨的危險性，病人均有忍受的義務。但超越同意範圍的醫(yī)療行為，則不具法律效力。17知情同意的法律意義法律規(guī)定：對手術同意的規(guī)定：醫(yī)療法第63條對侵入性檢查或治療同意的規(guī)定：醫(yī)療法第64條對施行人體實驗同意的規(guī)定：醫(yī)療法第79條同意書只能證明已經(jīng)針對擬進行的醫(yī)療程序或檢查做過討論，並不能取代告知及同意過程。18知情同意的執(zhí)行指引參pp.64-6519告知說明應包含的內(nèi)容診斷或疾病名稱各種檢驗的名稱、做法各種治療的選擇，包括拒絕治療其他可能替代的醫(yī)療處置方法20病人的同意評估病人有無同意能力時，應考慮的因素具有同意能力的病人，應能：了解醫(yī)療處置方式、目的、性質(zhì)以及醫(yī)師建議的理由了解醫(yī)療處置方式的主要益處、危險以及其他可選擇的治療方式了解不接受醫(yī)師所建議的醫(yī)療處置方式的後果記住相關資訊，直到做出決定自由地選擇，不受壓力影響21手術同意書的使用說明同意書的格式：表5-1（pp.68-69）當病人具有行為能力而且識字時醫(yī)師在「手術主治醫(yī)師」欄簽名，病人在「立同意書人」欄簽名，並寫上日期與時間。當病人具有行為能力，但不識字時應有「見證人」，證明主治醫(yī)師確實已依據(jù)同意書中所列事項詳加說明，而且病人也表示完全了解，同意接受手術。見證人除了在「見證人」欄下簽名外，最好留下電話和地址。22手術同意書