中國兒童哮喘行動計劃臨床應(yīng)用專家共識

摘要支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，哮喘治療的目標是達到哮喘的長期控制，減少急性發(fā)作、計劃外就醫(yī)和住院等。達到以上目標需要做好患兒及家庭的哮喘自我管理。哮喘行動計劃 支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，2010年我國主要城市14歲以下兒童哮喘累積患病率已達3.02%[1]。哮喘病情大精神壓力和經(jīng)濟負擔。如何做好哮喘的自我管理，達到哮喘良好控制，多年來，我國兒童哮喘防治一直強調(diào)患兒教育和自我管理[2],并在2016年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]修訂中明確提出在哮喘患兒管理中應(yīng)用哮喘行動計劃(AsthmaActionAAP,提高我國兒童哮喘自我管理水平，現(xiàn)制定適合我國國情的中國兒童1哮喘管理目標與患兒及家庭的自我管理支氣管哮喘作為慢性疾病，雖然難以治愈，但可以治療和控制，同時需要做好哮喘的長期管理，爭取達到以下目標：(1)達到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒铀剑ㄟ\動能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應(yīng)；(6)預防哮喘導致的死亡。哮喘患兒經(jīng)過恰當?shù)闹委熀凸芾?，絕做好哮喘自我管理，內(nèi)容包括[3-5]:(1)哮喘健康教育，如哮喘疾病知識、哮喘治療和預防、吸入裝置的使用、定期隨訪；(2)哮喘管理工具，如哮喘日記、哮喘評分表、峰流速(peakexpiratoryAAP等。患兒及家庭需要在醫(yī)護人員的幫助下學會：(1)避免危險因素；(2)正確使用吸入藥物；(3)掌握控制藥物與緩解藥物不同；(4)根據(jù)癥狀和/或PEF監(jiān)測病情；(5)認識哮喘加重的征象并采取行動；(6)在理的重要工具[6]。2.1產(chǎn)生背景20世紀90年代初期，全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativeforAsthma,GINA)委員會在制定第1版哮喘管理和預防的全球策略時，即同時發(fā)布了《關(guān)于哮喘，你和你的家庭能做些什么》,強調(diào)的書面AAP(WrittenAsthmaActionPlan,我國1993年最早制定《兒童哮喘診斷標準和治療常規(guī)》中尚未涉及哮喘的管理，在1998年修訂的《兒童哮喘防治常規(guī)》已增加了哮喘教育和自我管理相關(guān)的內(nèi)容[2],2016年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3],明確提出在哮喘的管理中應(yīng)用AAP。治療措施，減輕和防止哮喘進一步加重，減少不必要的急診和住院治療，平，達到并維持長期控制的目標[5,7]。實施AAP后，達90%的哮喘患兒看護者認為AAP對管理哮喘急性發(fā)作非常有價值[8]。低收入家庭的哮喘患兒應(yīng)用WAAP后，其藥物治療的依從性明顯提高[9]。想[10],即使在發(fā)達城市的三級甲等醫(yī)院，仍有僅有14.5%的患兒曾使用PEF儀[1],患兒哮喘急性發(fā)作時只有18.1%的家長選用速效β2受體激動劑(short-actingbeta2agonist,SABA)[12]。針對以上情況，2017年2月中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心等依據(jù)2016年我國《兒童支氣管哮喘診斷與防controltest,ACT)、兒童哮喘控制測試(childrenasthmacontroltest,C-ACT)、哮喘控制問卷(asthmacontro指導(視頻)及哮喘相關(guān)知識的推送等。所不同[13-14]。內(nèi)容上通常包括：(1)患兒每天使用的控制藥物以及運動前需要使用的藥物，這些藥物需要以書面的形式清楚地告知患兒；(2)列出需要避免的危險因素；(3)通過癥狀和/或PEF監(jiān)測，評估哮喘控制水平，識別哮喘加重或發(fā)作的表現(xiàn)；(4)何時增加治療，如何增加以及病情改善的判斷；(5)什么情況下需要緊急就醫(yī)。形式上通常采用交通信號燈的綠、黃、紅3種顏色，分別代表哮喘患兒目前的疾病狀況、已應(yīng)用的用的藥物以及需要采取的措施等[14],這對于兒童或文化程度較低的家這些個體化的哮喘管理方式有助于最大程度地發(fā)揮AAP的作用[5]。PEF是判斷氣流受限程度及哮喘控制狀況的客觀指標，適用于5和氣流阻塞不敏感的患兒非常重要，可以及時或焦慮的患兒，有利于客觀判斷病情，避免過度反應(yīng)[15]。當患兒出現(xiàn)癥狀時，使用便攜式PEF儀測定PEF,連續(xù)3次，取最佳值，獲得實測值占預計值(或個人最佳值)的百分比，觀察氣流受限的情況，判斷患兒病呼吸道感染等；(2)遵醫(yī)囑規(guī)范使用哮喘控制藥物；(3)積極治療伴發(fā)過敏性鼻炎；(4)預防和應(yīng)對運動性哮喘(exerciseinducedasthma,EIA),發(fā)作。通常首選SABA氣霧劑[壓力定量氣霧劑(pMDI)],運動前吸入2噴沙丁胺醇(100μg/噴)。低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)-福莫特羅復合制劑可按需用于12歲以上哮喘患兒[16],運動前使用ICS-福莫特羅減少EIA的效果與每日使用ICS再于5.1.3綠區(qū)的隨訪(1)定期復診，每2～3個月隨訪1次，隨診時攜停藥，或無哮喘急性發(fā)作即長期(超過3～6個月)不隨診。5.2黃區(qū)“黃區(qū)”是指哮喘未控制、部分控制或病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)哮緊急就醫(yī)[18-19]。(1)反復或頻繁咳嗽，夜間、晨起或活動后明顯；(2)喘息、氣促、呼吸伴肺部哨笛音；(3)夜間咳嗽或憋醒，影響睡眠；(4)乏力，活動后氣短、憋氣或咳嗽、喘鳴；(5)使用支氣管舒張劑≥2次/周；(6)胸悶、長5.2.2黃區(qū)的管理包括緩解藥物的使用和控制藥物的調(diào)整[3,16]。5.2.2.1緩解藥物的使用根據(jù)患兒哮喘發(fā)作誘因和病情，給予恰當?shù)亩“反細忪F劑等，通過帶面罩的儲霧罐給藥，每次噴藥2～4噴，每噴藥間隔0.5min以上；②霧化溶液，包括沙丁胺醇、特布他(在使用SABA的基礎(chǔ)上使用或與之聯(lián)合使用),通過霧化器給藥。無論選切觀察給藥后患兒病情變化，然后依據(jù)病情變化每1～4h重復給藥；③口服支氣管舒張劑，包括沙丁胺醇片(或控釋劑)、鹽酸丙卡特羅溶液或吸困難、哭鬧、煩躁等；②對初始吸入支氣管舒張劑治療(第1小時給藥或緩解數(shù)小時后再度加重，或進行性加重，特別是1歲以下的嬰兒；③家庭情況或環(huán)境特殊，無法進行緊急治療，或父母/看護者不能在家中處理(2)6歲及以上兒童：①SABA氣霧劑，每次給藥2～4噴，每噴藥間隔0.5min以上，6～11歲兒童，通過儲霧罐給藥可保證給藥效果，予ICS氣霧劑；通過霧化器給藥時，同時給予ICS霧化液；③低劑量ICS-福莫特羅，適用于12歲以上兒童，但哮喘發(fā)作嚴重時不適用。經(jīng)以上處理后觀察患兒病情變化，然后依據(jù)病情變化每1~4h重復給藥；④如果患理后未見改善，甚至病情加重；或病情緩解短于3～4h;或PEF接近60%經(jīng)氣管插管機械通氣；②過去1年中曾因哮喘嚴重發(fā)作看急診或住院；③從性差；⑦存在嚴重食物過敏；⑧合并心血管疾病或其他慢性肺部疾??；5.2.2.2控制藥物的調(diào)整包括ICS、白三烯受體拮抗劑(leukotrieneagonist,LABA)等。(1)劑量：依據(jù)哮喘發(fā)作前用藥劑量和哮喘病情，增加ICS劑量2～4倍；或改用ICS-LABA復合制劑，每次1～2吸，每日低-中劑量ICS或ICS-LABA復合用。(2)療程：單一誘因，如變應(yīng)原暴露導致的哮喘發(fā)作，病情通常1周內(nèi)恢復，多種觸發(fā)因素、呼吸道感染導致的哮喘發(fā)作病情恢復通常需要1時需要較長時間，因此，黃區(qū)控制治療需維持至少2周。復情況，決定是否立即就醫(yī)，或1～2周隨訪。隨訪內(nèi)容包括：(1)哮喘發(fā)作或未控制的原因；(2)本次哮喘發(fā)作程度的評估及恢復情況；(3)哮喘控制藥物的調(diào)整；(4)患者使用AAP的情況和是否需要修訂AAP;(5)5.3紅區(qū)“紅區(qū)”是指哮喘發(fā)作已十分嚴重，需緊急處理和立即就醫(yī)5.3.1紅區(qū)的識別患兒出現(xiàn)以下任一征象即提示哮喘發(fā)作嚴重，進入紅區(qū)：(1)劇烈咳嗽、憋氣，呼吸困難，三凹征陽性；(2)走路、語言困難、不能平臥；(3)鼻翼扇動、口唇發(fā)紺；(4)哭鬧、煩躁不安、焦慮、精神萎靡、嗜睡、甚至意識模糊；(5)PEF5.3.2紅區(qū)的管理(1)立即給予SABA氣霧劑或霧化溶液，在第1小時內(nèi)，間隔20min,連續(xù)給予3次；(2)給予口服激素，選擇潑尼松或甲潑尼龍片劑，用量1～2mg/(kg·d),最大劑量不超過40～50mg,分1~2次服用。6歲以下兒童口服激素治療需要在醫(yī)師的指導下使用；(3)立5.3.3紅區(qū)的隨訪曾因哮喘急性發(fā)作而急診或住院治療患兒再次發(fā)作兒病情和個人條件，應(yīng)在急診后2～7d或出院1～2周以及1～2個月分別復診[16]。內(nèi)容包括：(1)評估哮喘癥狀控制情況，檢查患兒是否堅療；(2)尋找和識別本次哮喘重度發(fā)作的誘因，并盡量避免；(3)提供個體化的WAAP;(4)指導父母/看護者識別哮喘急性發(fā)作的征象6哮喘常用藥物與吸入裝置的選擇6.1哮喘常用藥物患兒及家長理解哮喘治療目的，了解藥物的作用和理的效率。兒童哮喘控制藥物與緩解藥物品種繁多(表2),需正確選擇使高給藥效率。不同的吸入裝置適用于不同年齡兒童或不同情況(表3),醫(yī)曉裝置中藥物的作用[3,16,20]。干DPI吸入需要用力吸氣，哮喘嚴重發(fā)在一些問題和局限