工傷賠償調(diào)解協(xié)議書

第頁(yè)共頁(yè)工傷賠償調(diào)解協(xié)議書甲方：（雇主）執(zhí)照號(hào)碼：地址：乙方：（工傷受害人）身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：丙方：（勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)構(gòu)）地址：聯(lián)系方式：經(jīng)過甲、乙雙方同意，丙方調(diào)解，就乙方因工受傷一案進(jìn)行調(diào)解，并達(dá)成如下協(xié)議：一、事實(shí)及爭(zhēng)議：1.乙方（工傷受害人）于（日期）因在甲方（雇主）的工作崗位上發(fā)生工傷，導(dǎo)致身體受傷。雙方對(duì)傷害的性質(zhì)、原因、程度以及有關(guān)賠償金額等方面存在爭(zhēng)議。二、調(diào)解原則：參照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，本次調(diào)解遵循公平、公正、合理的原則。三、調(diào)解內(nèi)容：1.甲方同意承擔(dān)乙方因工受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)費(fèi)用，并在合理的范圍內(nèi)提供必要的治療和康復(fù)條件。2.乙方應(yīng)積極配合甲方提供的醫(yī)療、康復(fù)等各項(xiàng)服務(wù)，并按照甲方的安排參加相關(guān)工傷鑒定。3.受傷后，乙方如需休假調(diào)養(yǎng)，甲方應(yīng)按照法律規(guī)定支付乙方的工傷津貼。4.調(diào)解結(jié)束后，乙方保留追究甲方責(zé)任的權(quán)利。如乙方與甲方之間再次發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，應(yīng)通過勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。5.出于雙方的友好協(xié)商，雙方一致同意以司法解決勞動(dòng)爭(zhēng)議的方式作為最后的解決途徑。如協(xié)商解決不成，爭(zhēng)議一方可以向人民法院提起訴訟。四、協(xié)議履行：1.甲、乙雙方都應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定，并按照協(xié)議的內(nèi)容履行各自的義務(wù)。2.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，并作為雙方之間的法律文件。3.對(duì)于本協(xié)議中未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決，雙方協(xié)商一致后可以進(jìn)行補(bǔ)充協(xié)議。五、違約責(zé)任：1.如甲方未按照本協(xié)議的約定支付相關(guān)費(fèi)用或未提供必要的治療和康復(fù)條件，乙方有權(quán)向勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行投訴，并有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.如乙方惡意虛報(bào)或者故意隱瞞工傷事實(shí)，甲方有權(quán)向勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行投訴，并有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決：1.出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，雙方應(yīng)先通過友好協(xié)商的方式解決。如協(xié)商解決不成，可向勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。2.如果達(dá)成的仲裁結(jié)果仍不滿意，雙方可以向人民法院提起訴訟。七、本協(xié)議的解釋權(quán)屬