常見(jiàn)創(chuàng)傷的處理一

腹部?jī)?nèi)臟解剖位置.腹部?jī)?nèi)臟解剖位置.一、肝損傷（一）、分類

根據(jù)致傷原因：分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷根據(jù)病理類型：分為包膜下破裂、真性破裂和中央破裂

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Ⅰ級(jí)一血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，小于10％的肝表面積。裂傷：被膜撕裂，肝實(shí)質(zhì)破裂，深度小于1cm。Ⅱ級(jí)一血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，約占肝表面積的10％～50％。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑小于10cm。裂傷：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度1～3cm，長(zhǎng)度小于10cm。美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AAST）將肝損傷分為6級(jí)國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)提出如下簡(jiǎn)潔、實(shí)用的肝外傷分級(jí)：

Ⅰ級(jí)，裂傷深度不超過(guò)3cm；Ⅱ級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝膽管的2～3級(jí)分支；Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。（二）、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：

1、腹腔內(nèi)出血或休克

2、腹膜炎

包膜下破裂和中央破裂：

1、多無(wú)休克表現(xiàn)

2、右上腹或右季肋部疼痛、多較輕、呼吸時(shí)加重

3、可發(fā)展為真性破裂

真性破裂：

1、腹痛：彌漫性，右上腹或右季肋部較重，呼吸時(shí)加重

2、失血表現(xiàn)：口渴、眩暈、心悸、心慌等，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，甚至休克

3、腹腔積血多時(shí)，可有腹脹、移動(dòng)性濁音和直腸刺激癥狀

4、腹膜刺激征和腸鳴音減弱或消失（三）、診斷根據(jù)受傷部位、臨床表現(xiàn)，多能作出診斷診斷困難時(shí)，可作下列輔助檢查：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容同時(shí)進(jìn)行性下降，說(shuō)明有出血

2、腹腔穿刺：陽(yáng)性率達(dá)90%以上

3、B超：可顯示損傷部位、形態(tài)、腹腔內(nèi)積液情況

4、X線：可顯示肝臟陰影增大、膈肌抬高、肋骨骨折等

5、其他：CT、肝動(dòng)脈造影（注意：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者才能搬動(dòng)病人）（四）、急診處理（2）、治療措施

①絕對(duì)臥床休息不少于2周；②禁食，必要時(shí)置胃腸減壓，72小時(shí)后若傷情穩(wěn)定可開(kāi)始進(jìn)食；③糾正水、電解質(zhì)紊亂，酌情輸血，應(yīng)用止血藥物;

④防治感染，營(yíng)養(yǎng)支持；⑤適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免腹內(nèi)壓增加；⑥嚴(yán)密觀察血壓、脈博、腹部體征、血象及影象學(xué)變化；⑦傷后3個(gè)月內(nèi)限制劇烈活動(dòng)，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。（1）、基本原則：徹底有效止血清除一切失活組織及腹腔積血積液消滅死腔建立通暢引流防止繼發(fā)性出血、感染、膽瘺等并發(fā)癥⑥合并大血管損傷的處理

肝后下腔靜脈或肝主靜脈損傷，阻斷肝門(mén)不能控制出血時(shí)，可行下腔靜脈導(dǎo)管法止血，修補(bǔ)血管。

(五)、預(yù)后

肝損傷病人不論輕重均應(yīng)住院治療，總病死率為10%~15%，嚴(yán)重者可達(dá)50%。二、脾損傷三、小腸損傷（一）、臨床表現(xiàn)—腹膜炎

①腹痛—持續(xù)、劇烈—最主要②腹脹—腸麻痹所致—標(biāo)志病情輕重③惡心、嘔吐—腹膜刺激→腸麻痹④感染中毒癥狀—T、P、R、Bp、神志、脫水⑤腹膜刺激征—典型⑥肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音⑦腸鳴音減弱或消失（二）、診斷診斷依據(jù):癥狀、體征、輔助檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑,N↑2、腹腔穿刺：陽(yáng)性確診，但陰性不能排除3、X線檢查：見(jiàn)膈下游離氣體可確診，但陰性不能排除診斷4、B超和CT檢查：可見(jiàn)腹腔內(nèi)有液體，并可顯示有無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器同時(shí)損傷（三）、急診處理

①小腸破裂口大于腸管周徑1/2；②腸管有多處破裂，裂口間距小于10cm；③腸系膜血管損傷或腸壁較大面積（大于周徑1/2)挫傷而影響腸壁血液循環(huán)四、結(jié)、直腸損傷（一）、臨床表現(xiàn)

1、臨床表現(xiàn)類似小腸損傷

2、可伴有便血或果醬樣大便

3、腹膜后腸管損傷，表現(xiàn)為腹膜后間隙感染：腰痛、皮下氣腫等

4、腹膜外直腸損傷表現(xiàn)為直腸周圍感染：會(huì)陰部疼痛、肛門(mén)流血、墜脹感和里急后重，嚴(yán)重者肛周有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)（二）、診斷診斷依據(jù):癥狀、體征、輔助檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑,N↑2、腹腔穿刺：陽(yáng)性確診，但陰性不能排除3、X線檢查：膈下游離氣體、腰大肌陰影、骨盆骨折4、B超和CT檢查：可見(jiàn)腹腔內(nèi)有液體，并可顯示有無(wú)腹膜后血腫、實(shí)質(zhì)性臟器損傷5、肛門(mén)指檢：指套上血跡及血色有助診斷（三）、急診處理謝謝大家!教案導(dǎo)讀教學(xué)方法：講述法、談話法相結(jié)合教具使用：多媒體教學(xué)過(guò)程和時(shí)間分配見(jiàn)下表

教學(xué)時(shí)間分配主要教學(xué)內(nèi)容30分鐘肝損傷10分鐘脾損傷15分鐘15分鐘小腸損傷結(jié)腸損傷10分鐘直腸損傷思考題