全腦血管造影術課件

全腦血管造影的臨床應用神經(jīng)內一科付小磊主要內容1.缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀2.腦血管檢查的方法3.什么是全腦血管造影4.為什么要做全腦血管造影5.全腦血管造影的特點6.全腦血管造影的適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥7.全腦血管造影的應用〔1〕缺血性腦血管病〔2〕出血性腦血管病〔3〕其他8.DSA造影圖片展示卒中四高

〔高發(fā)病、高致殘、高致死、高復發(fā)率〕近年來我國流行病學資料顯示，腦血管病在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢，成為我國人口致殘的主要原因，導致死亡的頭號殺手。全國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人；每年死于腦卒中的患者約150萬人；存活的患者人數(shù)〔包括已痊愈者〕600～700萬。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。預計到2030年，我國60歲以上的人口將到達3億以上。而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口。因此，預計腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴重。所以進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當前一項刻不容緩的重要任務。缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀缺血性腦血管病是卒中的主要原因〔約85％〕，卒中存活的患者面臨的最大的問題是再發(fā)作和其他缺血性事件的發(fā)生，卒中也是死亡的最主要的因素。缺血性腦血管病也被認為是最有可能預防的疾病，據(jù)估計臨床大約80％的卒中發(fā)作可以使用現(xiàn)代手段預防其發(fā)作，這些手段包括控制血壓、降脂、抗栓、外科及血管內治療等。冠脈病變〔CAD〕、外周血管病變〔PAD〕和腦卒中／TIA動脈血栓形成的機制相同，這些病變相互之間有著交叉的風險。TIA被認為是腦堵塞的危險信號，一旦發(fā)生TIA或腦堵塞，必須及早行頭頸部血管檢查，評估血管情況，明確病因，找出導致發(fā)作的危險因素和發(fā)生的機制，及時早期給予有效的阻斷。缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀腦血管檢查的方法1.腦供血動脈超聲檢查：包括頸動脈彩超與經(jīng)顱多普勒檢查〔TCD〕，彩超可以對頸動脈及椎-基底動脈的顱外段進行檢查，可顯示動脈硬化斑塊和狹窄；TCD可以發(fā)現(xiàn)顱內大動脈狹窄，評估側枝循環(huán)的情況，進行微栓子監(jiān)測。特點是無創(chuàng)、無輻射、價格低、局限性大、特異性高、準確性低。2.頭部磁共振血管成像〔MRA〕：無創(chuàng)，無需注射造影劑，可以在行核磁共振平掃時同時進行，但分辨率差，易出現(xiàn)假陽性，且不能做頸部血管，目前僅做為顱內血管一種篩查方法。腦血管檢查的方法3.頭頸部血管聯(lián)合成像〔頭頸CTA〕無創(chuàng)，需要造影劑，在做之前需要了解腎功能情況，可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較MRA有所提高，可做為頭頸部大血管的檢查方法。4.全腦血管造影〔DSA〕DSA是目前最準確的腦血管檢查方法，分辨率最高，是診斷腦血管疾病的“金標準〞。缺點是需要進行動脈插管，有微小創(chuàng)傷。在臨床實踐中，如果通過彩超、MRA或CTA檢查，考慮有腦血管疾病的情況，特別是需要進一步介入治療的時候，需要通過DSA檢查最后明確診斷。概念為什么要做全腦血管造影全腦血管造影的特點適應癥1.顱內外血管性病變：包括出血性或閉塞性腦血管病變：如血管狹窄或閉塞、動脈瘤、血管畸形等2.自發(fā)性顱內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕病因檢查3.觀察顱內占位性病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定性4.頭面部及顱內血管性病變治療后復查5.明確病變與周圍解剖關系禁忌癥1.造影劑或造影器材過敏

2.有嚴重出血傾向或出血性疾病者3.有嚴重心、肝、腎功能不全者4.全身嚴重感染或穿刺部位局部感染

5.未能控制的高血壓6.并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況并發(fā)癥1.穿刺部位的血腫2.動脈和靜脈的痙攣3.血栓形成或栓塞4.動靜脈畸形破裂出血5.腦出血在缺血性腦血管病方面的應用短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

DSA檢查不但可以確定狹窄的部位、范圍、程度，還可了解粥樣硬化斑塊的形成，推測是軟斑塊還是硬斑塊，判斷斑塊的性質；也可了解顱內血管的側支循環(huán)情況，有助于及時查明TIA的原因，給予針對病因的治療，預防腦梗死的發(fā)生，并且對TIA治療方案的制定具有重要意義。在缺血性腦血管病方面的應用動脈性腦梗死

頸動脈和顱內動脈狹窄是導致卒中發(fā)生的主要原因〔占卒中發(fā)生的60％-80％〕，數(shù)據(jù)顯示，嚴重頸部或顱內動脈狹窄同側腦梗死的發(fā)生率高達90％-95％，因此，對腦梗死患者行DSA，有助于找到病因，為擬定治療方案和判斷疾病預后提供依據(jù)。在缺血性腦血管病方面的應用靜脈性腦梗死(CVI)

CVI是指靜脈性因素導致腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、出血、軟化，形成梗死灶的一類疾病，與靜脈竇狹窄及血栓形成關系密切。CVI的病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性。一項對靜脈竇血栓形成的回憶性研究發(fā)現(xiàn)：雖然MRI和MRV仍被認為是診斷靜脈竇血栓形成的最好手段之一，但是在高顱壓時MRV檢查靜脈竇顯影欠佳，不能確定有無靜脈窶血栓形成，因此，靜脈竇血栓形成尤其是單純大腦皮層靜脈血栓形成時，確診還需DSA，可見DSA仍然是必不可少的檢查手段。在出血性腦血管病方面的應用顱內動、靜脈畸形(AVM)

腦AVM的DSA檢查有利于了解畸形血管團的部位、大小、供血A和引流靜脈的部位及數(shù)目，有無合并A瘤、引流靜脈瘤樣擴張、動靜脈瘺等改變及顱內盜血等，以指導臨床治療，尤其是血管內栓塞治療提供依據(jù)。在出血性腦血管病方面的應用在出血性腦血管病方面的應用DSA的其他應用頭頸部動靜脈瘺〔AVFs〕常見的包括頸動脈海綿竇瘺和硬腦膜動靜脈瘺。主要是因動脈直接流入靜脈竇，導致靜脈竇壓力增高和血液動脈化，出現(xiàn)腦靜脈回流障礙產(chǎn)生腦水腫、腦代謝障礙、血管破裂出血等病變。了解引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環(huán)紊亂情況，有助于解釋臨床病癥和判斷預后。根據(jù)腦血管造影情況進行病情判定，選擇性腦血管造影是確診和研究本病的唯一可靠手段。DSA的其他應用了解側枝循環(huán)情況：Willis環(huán)〔初級側枝代償〕及經(jīng)過軟腦膜A或眼A〔次級側枝代償〕的代償。從解剖學角度來說，分為：顱外血管向顱內血管的代償及顱內血管之間的代償。前者包括：頸外A〔ECA〕到頸內A〔ICA〕和椎-基底A；鎖骨下A、脊髓前A到椎-基底A；ECA到ICA主要經(jīng)過：上頜A、面A、咽升A、顳淺A和耳后A等途徑，其中最常見的是由面A、上頜A和腦膜中A通過眼A向顱內代償?shù)?；ECA向椎A代償主要通過枕A及咽升A途徑，其中以枕A途徑最為常見。鎖骨下A向椎-基底A代償?shù)耐緩街饕穷i升A。后者包括：(1)經(jīng)過前、后交通A的代償；(2)經(jīng)過軟腦膜A溝通大腦前A和大腦中A，大腦后A和大腦中A；(3)大腦后A經(jīng)過小腦幕與小腦上A之間的溝通；(4)小腦上A、小腦前下A和小腦后下A之間的溝通。其中，大腦前A和大腦中A之間的溝通是最廣泛的代償途徑。可能還存在極其少見的吻合途徑。DSA的其他應用預防下肢血栓形成〔臥床期間應每2h給予按摩一次穿刺側肢體或予以氣壓治療〕嚴格執(zhí)行“三不準〞〔不準翻身、坐起、抬腿〕嚴密觀察生命體征和語言，運動功能的變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高，腦血管痙攣，動脈瘤破裂，動靜脈畸形破裂出血等情況發(fā)生多飲水，促進造影劑的排出，4h內飲1000ml；保持大便通暢，防止用腹壓，咳嗽、打噴嚏時用手按住穿刺處加強根底護理，防止并發(fā)癥發(fā)生股動脈穿刺常規(guī)腦血管造影的導管、導絲主動脈弓造影〔