雙相障礙的個體化治療郭中孟0409課件

2021省級繼教專題講座

雙相障礙的個體化治療江西省精神病院江西省精神衛(wèi)生中心郭中孟主任醫(yī)師講座提綱概述雙相障礙的診治現(xiàn)狀雙相障礙的臨床亞型及雙相譜系障礙雙相障礙的診斷鑒別：與MDD、SCH、BPD、NPD的鑒別要點(diǎn)雙相障礙的共病及治療選擇急性躁狂的個體化治療雙相抑郁的個體化治療(2021)ISBD：抗抑郁劑用于雙相障礙的最新建議問答題雙相抑郁與單相抑郁如何鑒別？伴精神病性病癥的雙相障礙如何與分裂癥鑒別？簡述雙相障礙的治療原那么。一、概述雙相障礙〔bipolardisorder,BD),也稱雙相情感障礙，一般是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙〔中國雙相障礙防治指南第2版，2021年8月〕終身患病率：3-4%首發(fā)年齡：平均22歲雙相障礙對患者造成了深重的災(zāi)難即便是在最好的治療環(huán)境下，該病的治療也頗具挑戰(zhàn)性治療靶點(diǎn)不時轉(zhuǎn)換治療依從性難以保證共病相當(dāng)常見二、雙相障礙的診治現(xiàn)狀60%有雙相病癥的患者在初次發(fā)作的6個月內(nèi)未得到治療35%的雙相障礙患者在首發(fā)病癥后的10年內(nèi)都未尋求治療34%最初的診斷不是雙相障礙，以分裂癥、抑郁障礙為多正確診斷距第一次就診的時間平均是8年在獲得正確診斷之前，患者平均看3.3位醫(yī)生三、雙相障礙的分類及臨床亞型躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁

正常

環(huán)型

環(huán)性心

雙相Ⅱ型

雙相Ⅰ型障礙心境變化

人格

境障礙

正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

2024/4/392024/4/3102024/4/3112024/4/312四、流行病學(xué)〔1〕國外資料3.0~3.4%〔西方興旺國家70~80年代〕BD-I、BD-II和環(huán)性心境障礙4%〔Goodwin，1990〕5.5~7.8%〔Angst,1999〕5~7%〔Akiskal，2002〕國內(nèi)資料0.042%〔國內(nèi)12地區(qū)，1982〕0.7~1.6%〔臺灣省，1982-1987〕男1.5%，女1.6%〔香港特區(qū)，1993)時點(diǎn)3.13‰，終生5.14‰〔河北省，2004年〕流行病學(xué)〔2〕性別患病率：男≈女首發(fā)年齡頂峰：15～19歲〔平均22歲〕共?。?0%BD患者合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患病率增加20%BD-II是最多的表現(xiàn)型〔Simpson，1998〕估計在診斷的MDD中約有50～70%實(shí)為BD-II〔Akiskal，2002〕單相抑郁與雙相抑郁：1：1五、準(zhǔn)確診斷的重要性借用CharlesDickens的經(jīng)典句式，雙相障礙患者常經(jīng)歷“最好的時間和最壞的時間〞。這種雙極性常導(dǎo)致誤診、漏診或過度診斷。雙相障礙與自殺風(fēng)險的顯著升高相關(guān)；另外，這些患者常傾向于使用高度致死性的自殺手段。與雙相障礙相關(guān)的因素包括疾病早發(fā)、既往抑郁發(fā)作次數(shù)較多、共病酒精濫用、既往抗抑郁藥誘發(fā)躁狂史及敵意/沖動特質(zhì)等。雙相障礙的常見誤診雙相抑郁的病癥群及提示性特征〔與單相抑郁比照〕

BipolarDepressionVersusUnipolarDepression，PsychiatricTimes.August19,2021.六、雙相抑郁和單相抑郁的鑒別要點(diǎn)如果患者出現(xiàn)抑郁發(fā)作，以下情況傾向于雙相障礙躁狂家族史情感旺盛氣質(zhì)起病年齡更早〔起病于25歲以前〕抑郁突然發(fā)作或突然緩解，或頻繁發(fā)作，處于抑郁狀態(tài)的時間較長睡眠過多、進(jìn)食增加或/和體重增加〔“非典型特征〞〕精神運(yùn)動性遲滯〔“l(fā)eadparalysis〞，灌鉛樣麻痹〕伴焦慮、激越或精神病性病癥產(chǎn)后發(fā)作抗抑郁藥反響不佳伴精神病病癥BD與SCH的鑒別江西省精神衛(wèi)生中心郭中孟整理，2021,04,06BD-Ⅱ與BPD〔邊緣性人格障礙〕鑒別要點(diǎn)

江西省精神衛(wèi)生中心郭中孟整理，2021,04,06BD〔輕躁狂或躁狂發(fā)作〕與NPD〔自戀性人格障礙〕鑒別要點(diǎn)

江西省精神衛(wèi)生中心郭中孟整理，2021,04,06七、雙相障礙的共病問題八、雙相障礙的治療：移動靶需要運(yùn)動戰(zhàn)Possiblecomponentsoftreatmentforbipolardisorder急性躁狂的個體化治療針對鋰鹽、雙丙戊酸鹽、卡馬西平及非典型抗精神病藥的雙盲撫慰劑對照研究顯示，急性躁狂患者對上述藥物的應(yīng)答率在50%左右。其中，治療應(yīng)答的定義為Young氏躁狂量表〔YMRS〕得分較基線時下降≥50%。雙相障礙治療領(lǐng)域中，一個引人入勝的方面在于鋰鹽與非典型抗精神病藥對BDNF的效應(yīng)。一項(xiàng)納入了10名躁狂患者的研究顯示，經(jīng)過為期28天的鋰鹽治療后，大局部患者出現(xiàn)BDNF水平的升高。針對急性躁狂的研究一般持續(xù)3周，而近一半的治療收益出現(xiàn)在治療第4天。一項(xiàng)為期3周的雙盲研究共納入了274名急性躁狂住院患者，這些受試者接受的是奧氮平和利培酮治療。結(jié)果顯示，治療第1周內(nèi)，117名患者的YMRS減分＜50%，治療應(yīng)答者占39%，19%在研究終點(diǎn)到達(dá)病癥緩解。需要注意的是，第1周YMRS減分＜25%的40名患者中，只有25%在治療3周后到達(dá)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，病癥緩解者僅有5%；與之形成比照的是，第1周YMRS減分≥50%的157名患者中，84%在治療3周后到達(dá)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，病癥緩解者達(dá)64%。從臨床角度而言，治療1周后病癥無顯著改善者即應(yīng)考慮換藥。一項(xiàng)納入了16,000名急性躁狂患者的Meta分析顯示，最有效的藥物為氟哌啶醇、利培酮和奧氮平，效果最差的藥物為加巴噴丁、拉莫三嗪和托吡酯。對于成功治療急性躁狂而言，藥物聯(lián)合治療往往是必需的，一般為鋰鹽或一種抗癲癇藥聯(lián)合一種非典型抗精神病藥Meta分析顯示，在原有治療根底上聯(lián)用一種非典型抗精神病藥，治療應(yīng)答率可由42%上升至62%。雙相抑郁的個體化治療事實(shí)證明，雙相抑郁對藥物治療的應(yīng)答不及躁狂。治療藥物與躁狂類似，而拉莫三嗪可用于維持期治療。FDA已批準(zhǔn)喹硫平、喹硫平緩釋劑型和奧氟合劑治療雙相抑郁急性發(fā)作。針對雙相抑郁的研究通常為期8周，約一半的臨床收益出現(xiàn)于治療頭2周，而活性藥物在第1-3周之間顯著優(yōu)于撫慰劑最好的治療是預(yù)防復(fù)發(fā)幾乎所有的雙相障礙患者均須終生接受維持治療，所使用的通常為兩種藥，一種預(yù)防心境“向上走〞，如躁狂及輕躁狂；另一種那么預(yù)防“向下走〞，如抑郁。一項(xiàng)注冊試驗(yàn)顯示，在預(yù)防雙相抑郁復(fù)發(fā)方面，拉莫三嗪的療效優(yōu)于鋰鹽；但在預(yù)防躁狂及輕躁狂方面，鋰鹽優(yōu)于拉莫三嗪。在另一項(xiàng)研究中，124名受試者接受了鋰鹽+撫慰劑或鋰鹽+拉莫三嗪治療。結(jié)果顯示，接受前一種治療的患者復(fù)發(fā)時間平均為3.5個月，而后一種治療那么為10個月。另一項(xiàng)納入了628名雙相障礙Ⅰ型患者的研究同樣顯示出聯(lián)合維持治療的優(yōu)越性。在為期2年的研究中，接受鋰鹽或丙戊酸單藥治療的患者中有65%復(fù)發(fā)，而這一數(shù)字在鋰鹽/丙戊酸+喹硫平的患者僅為21%。然而，聯(lián)合治療同樣可能導(dǎo)致更多的藥物副作用，同時增加藥物相互作用的風(fēng)險。九、依從性問題患者可能因?yàn)樗幬锔弊饔秒y以忍受而停藥；他們可能因服藥而失去心目中最滿意、最富創(chuàng)造力的輕躁狂狀態(tài)；他們可能會認(rèn)為，沒有病癥意味著自己已經(jīng)痊愈，不再需要服藥。一項(xiàng)納入了3,640名雙相患者的48,000次就診的研究顯示，24%的患者對治療不依從，即在20%的時間內(nèi)漏服至少25%的藥物劑量。與治療不依從相關(guān)的因素包括快速循環(huán)、自殺未遂、疾病早發(fā)、焦慮及酒精濫用。雙相障礙Ⅱ型患者處于抑郁發(fā)作的時間多于躁狂。在應(yīng)對快速循環(huán)及混合狀態(tài)方面，鋰鹽的效果似乎不如抗癲癇藥物。對于急性躁狂或抑郁發(fā)作的雙相障礙患者而言，維持治療必不可少。因此，選擇耐受性良好的藥物有助于維持長期治療的依從性。需要認(rèn)識到的一點(diǎn)是，藥物可能需要調(diào)整劑量甚至更換。對于急性期治療，快速起效常常是頭等要務(wù)；而對于維持期治療而言，服藥依從性那么上升為主要矛盾。為某一特定患者選擇最好的藥物時，其他要考慮的因素包括：個人治療應(yīng)答史家族治療應(yīng)答史某種特定藥物的不良反響藥物相互作用妊娠哺乳十、(2021)ISBD：抗抑郁劑用于雙相障礙的最新建議在眾多精神科醫(yī)師及精神醫(yī)學(xué)愛好者的翹首期盼下，國際雙相障礙學(xué)會〔ISBD〕終于發(fā)布了最新的雙相情感障礙抗抑郁劑使用建議。該建議采納了世界范圍內(nèi)70名雙相障礙專家，在2021年6月24日第十屆國際雙相情感障礙大會〔ICBD〕也做了報道。為制訂這組建議，研究者回憶了多達(dá)173項(xiàng)相關(guān)研究，以確定雙相情感障礙患者應(yīng)用抗抑郁劑的價值，而草稿及修訂更是不計其數(shù)?？挂钟魟τ陔p相障礙而言其收益和風(fēng)險仍存疑，僅僅應(yīng)被用于其中的某些特殊病例。抗抑郁劑不應(yīng)在躁狂及混合發(fā)作中使用，它們只應(yīng)該用于既往對抗抑郁劑反響良好，且沒有快速循環(huán)及迅速轉(zhuǎn)躁病史的患者。抗抑郁劑不應(yīng)被用于那些抑郁發(fā)作中帶有某些混合特質(zhì)及躁狂病癥的患者。“作為雙相抑郁的一種特殊亞型，該臨床狀況已被列入DSM-V。〞針對維持期治療：以下情況可考慮聯(lián)合抗抑郁劑：停用抗抑郁劑后抑郁復(fù)發(fā)。針對抗抑郁劑單藥治療：1、雙相障礙Ⅰ型應(yīng)防止抗抑郁劑單藥治療；2、以下情況同樣應(yīng)防止抗抑郁劑單藥治療：同時存在2項(xiàng)或以上躁狂核心病癥的雙相Ⅰ型或Ⅱ型抑郁發(fā)作。針對雙相混合狀態(tài)：1、以下情況應(yīng)防止使用抗抑郁劑：帶有混合特質(zhì)的躁狂及抑郁發(fā)作；2、以下情況同樣應(yīng)防止使用抗抑郁劑：混合狀態(tài)為主要臨床相的雙相障礙；3、對于正在經(jīng)歷混合狀態(tài)發(fā)作的雙相障礙，患者所服用的抗抑郁劑應(yīng)停用。ISBD工作組還提出建議，只有在其他抗抑郁劑無效時方考慮使用SNRIs類及三環(huán)類抗抑郁藥。鑒于其較強(qiáng)的致轉(zhuǎn)躁及心境不穩(wěn)的傾向，一旦使用，即須嚴(yán)密監(jiān)測。NewrecommendationsforAntidepressantUseinBipolarPatientsReleased.Medscape2021June24中國雙相障礙防治指南第2版：抗抑郁劑使用原那么RelatedReadingEffectivePersonalizedStrategiesforTreatingBipolarDisorder，PsychiatricTimes.August02,2021.Treatment-ResistantBipolarDisorder.JamesC-YChou,MDDepartmentofpsychiatry,MountSinaiSchoolofMedicineinNewYork：PsychiatricTimes.Vol.28No.7July6,2021Bipolardisorderdiagnosis:challengesandfuturedirections.MaryLPhillips,DavidJKupfer.Lancet2021;381:1663–71ExploringNewTherapeuticAreasintheTreatmentofDepressionandBipolarDisorder.PsychiatricTimes