腫瘤的多學科治療

腫瘤多學科綜合治療上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心上海交通大學胰腺癌診治中心上海市胰腺疾病重點實驗室王理偉1精品ppt·實用借鑒第一頁，共五十六頁。2精品ppt·實用借鑒第二頁，共五十六頁。GlobalCancerStatistics2012世界估計新發(fā)腫瘤病例3精品ppt·實用借鑒第三頁，共五十六頁。4精品ppt·實用借鑒第四頁，共五十六頁。2005年5月13-17日美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）年會在奧蘭多召開。全世界25，000多名腫瘤學家及相關專業(yè)的專家出席了會議,主要議題－－腫瘤多學科綜合治療和分子藥物靶向治療2006年6月2－7日美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）主題—提高病人的生活質量、多個分子靶向藥物聯(lián)合及多靶點分子藥物的應用2006年8月12－15日我們主辦了“腫瘤多學科綜合治療暨首屆腫瘤靶向治療東方國際論壇”

2008年5月31日－6月3日ASCO大會主題《OneCommunity,InnovatingPatientCare》5精品ppt·實用借鑒第五頁，共五十六頁。

“Iwantthecountrythateliminatedpolioandmappedthehumangenometoleadaneweraofmedicine?—?onethatdeliverstherighttreatmentattherighttime.Insomepatientswithcysticfibrosis,thisapproachhasreversedadiseaseoncethoughtunstoppable.Tonight,I’mlaunchinganewPrecisionMedicineInitiativetobringusclosertocuringdiseaseslikecanceranddiabetes?—?andtogiveallofusaccesstothepersonalizedinformationweneedtokeepourselvesandourfamilieshealthier.”Jan.20,2015精準醫(yī)療更需要多學科綜合診治6精品ppt·實用借鑒第六頁，共五十六頁。WHO認為腫瘤1/3可以預防1/3通過早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療治愈1/3目前治療困難需要采用姑息性治療WHO將腫瘤的病因預防早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷根治性綜合治療控制癌癥疼痛和姑息治療列為世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題的四個重點，建議通過各種可能的途徑最大限度地應用已有的條件開展合理的治療7精品ppt·實用借鑒第七頁，共五十六頁。PPT內(nèi)容概述腫瘤多學科綜合治療。精品ppt·實用借鑒。2008年5月31日－6月3日ASCO大會主題。1/3通過早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療治愈。早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。外科（一般外科或腫瘤科）。內(nèi)科腫瘤學家/兒科腫瘤學家。局部和播散哪一個是主要矛盾(如皮膚癌和SCLC)。2014.1.10CT定位下經(jīng)皮肺穿活檢病理：肺腺癌。2014.2.24靶向治療：特羅凱150mgqd口服左肺門腫塊明顯縮小，2014.3.24療效評價PR。放射治療:根治性放療、姑息性放療等?；瘜W治療:根治性化療、姑息性化療----一級動力學?！浣Y果影響了病人的治愈率和生存質量。手術+化療+BRM?；?放療+BRM?；?放療+手術?；?手術+放療(III)+內(nèi)分泌治療。在術中直視下或術中B超引導下植入粒子。需保留重要功能性組織或手術將累及重要臟器的腫瘤。冷極射頻——RFA最高水平的技術。部分良性腫瘤：如子宮肌瘤等孤立可數(shù)的實體瘤癌等第八頁，共五十六頁。綜合治療組的組成

一個理想的腫瘤綜合治療組需要很多學科的介入，包括診斷、病理、臨床醫(yī)生和護士以及康復部門等其他專業(yè)人員護士（腫瘤學或一般）社會工作者營養(yǎng)師心理學家藥師職業(yè)病/物理治療語言治療非腫瘤學醫(yī)生病理學家內(nèi)科學家/家庭醫(yī)生精神病學家臨床腫瘤醫(yī)生外科（一般外科或腫瘤科）內(nèi)科腫瘤學家/兒科腫瘤學家放射腫瘤學家1239精品ppt·實用借鑒第九頁，共五十六頁。概念根據(jù)病人的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，結合細胞分子生物學的改變，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質量。10精品ppt·實用借鑒第十頁，共五十六頁。原則:明確目的病人機體狀況與腫瘤負荷之間的比例局部和播散哪一個是主要矛盾(如皮膚癌和SCLC)腫瘤的病理類型、分化程度、受體情況和基因表達情況等治療給病人帶來的益處和負擔.(小手術加放化療逐漸代替根治手術)

合理安排根據(jù)以上情況制定合理化、個性化的綜合治療方案---需要多學科的醫(yī)生充分討論11精品ppt·實用借鑒第十一頁，共五十六頁。Case現(xiàn)病史患者，男，64歲，2013.12因“咳嗽、痰中帶血1月”就診PET-CT（我院）：左肺門腫塊，伴肺門、肝、骨多發(fā)轉移2014.1.10CT定位下經(jīng)皮肺穿活檢病理：肺腺癌2014.1.12GP方案一線化療*2周期，具體：吉西他濱1.6d1、8+順鉑120mgd1，每3周2014.2.23疾病進展，療效評價PD（出現(xiàn)頸椎轉移伴頸背痛及上肢放射痛）

12精品ppt·實用借鑒第十二頁，共五十六頁。Case化療后進展行頸椎放療2014.2.24靶向治療：特羅凱150mgqd口服左肺門腫塊明顯縮小，2014.3.24療效評價PR13精品ppt·實用借鑒第十三頁，共五十六頁。Case2014.2.24靶向治療：特羅凱150mgqd口服，肝右葉轉移瘤明顯縮小

14精品ppt·實用借鑒第十四頁，共五十六頁。治療方法手術治療:局部切除術、根治切除術、擴大根治切除術、姑息切除術放射治療:根治性放療、姑息性放療等?；瘜W治療:根治性化療、姑息性化療----一級動力學生物治療:分子靶向藥物、基因治療、免疫治療---0級動力學微創(chuàng)治療:冷凝射頻技術、放射性粒子計劃和植入系統(tǒng)、氬氦刀等輔助治療:中醫(yī)中藥治療、熱療、超聲聚焦治療、聚焦超技術、同位素治療等15精品ppt·實用借鑒第十五頁，共五十六頁。國內(nèi)在腫瘤臨床診斷、治療存在的共性問題

受限國內(nèi)傳統(tǒng)分科體制，腫瘤病人的診斷和治療取決于當時首診的?？漆t(yī)師的業(yè)務和特長首診醫(yī)生缺乏腫瘤學專門訓練,對各種腫瘤的規(guī)范化治療和新的治療理念認識不足，治療上不夠科學臨床治療上缺乏多學科合作，病人未能得到綜合的以及個性化的治療——其結果影響了病人的治愈率和生存質量

16精品ppt·實用借鑒第十六頁，共五十六頁。手術+化療+放療手術+化療手術大腸癌化放療+手術+化放療+/-BRM手術+化療手術胃癌化療+手術+放療手術+放療手術食管癌化療+手術+放療手術+化療+BRM手術膀胱癌化療+手術+化療手術+化療手術卵巢癌化療+手術+放療手術+放療+化療手術頭頸部腫瘤化療+放療+BRM化療+放療放療或化療惡性淋巴瘤化療+手術+化療(IIIA期)手術+放療+化療手術或放療非小細胞肺癌化療+放療+手術手術或放療小細胞肺癌化療+手術+放療(III)+內(nèi)分泌治療小手術放療+抗雌激(I)根治術+化療+放療(II)根治術(I,II期)乳腺癌2000年以后的新趨勢2000年的常規(guī)治療1960年常規(guī)治療

腫瘤化療+放療+手術+BRM腫瘤治療的進展17精品ppt·實用借鑒第十七頁，共五十六頁。腫瘤傳統(tǒng)外科(15-25%)如何提高根治手術率？如何降低殘留率？如何抑制局部復發(fā)？如何阻止術中轉移？如何抗遠處轉移？探索手術后綜合治療，局部與整體治療

A.輔助治療方案的選擇及應用時機

B.微小，殘余，轉移，復發(fā)病灶的診治18精品ppt·實用借鑒第十八頁，共五十六頁。腫瘤外科的新動向(70-80%)腫瘤細胞外科冷凍外科腫瘤免疫外科射頻外科腫瘤分子外科超聲外科腫瘤顯微外科激光外科腫瘤微創(chuàng)外科機器人外科19精品ppt·實用借鑒第十九頁，共五十六頁。術中自動導航20精品ppt·實用借鑒第二十頁，共五十六頁。影像技術進入手術室用于適時手術導航21精品ppt·實用借鑒第二十一頁，共五十六頁。腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療技術射頻冷凍氬氦刀放射性粒子組織間植入術（體內(nèi)伽馬刀）B超刀熱療激光免疫治療系統(tǒng)納米刀22精品ppt·實用借鑒第二十二頁，共五十六頁。放射性粒子組織間植入術（體內(nèi)伽馬刀）23精品ppt·實用借鑒第二十三頁，共五十六頁。①初級適形：形態(tài)②中級適形：運動③高級適形：時間

適形良好的可重復性①初級調(diào)強：腫瘤組織學類型②中級調(diào)強：組織結構③高級調(diào)強：治療反映

調(diào)強體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）粒子成為腫瘤的一部分，不受呼吸和病變移動的影響，實現(xiàn)了真正意義的跟靶

跟靶24精品ppt·實用借鑒第二十四頁，共五十六頁。體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）短暫性治療——持續(xù)性治療預防局部復發(fā)持續(xù)性治療阻斷血管形成治療放/化療抗拒的患者持續(xù)作用細胞各個增殖周期促進乏氧細胞再氧化阻斷細胞再修復基本條件常用粒子：198Au、103Pd、125ITPS計劃：確定靶區(qū)、中心平面、劑量植入方法B超導向下穿刺植入在術中直視下或術中B超引導下植入粒子25精品ppt·實用借鑒第二十五頁，共五十六頁。體內(nèi)伽瑪?shù)哆m應證未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤中晚期無法行手術治療的患者需保留重要功能性組織或手術將累及重要臟器的腫瘤轉移性腫瘤病灶或術后孤立性腫瘤轉移灶失去手術價值者對放療敏感的病例26精品ppt·實用借鑒第二十六頁，共五十六頁。1月后男，64歲肝癌術后1年復發(fā)27精品ppt·實用借鑒第二十七頁，共五十六頁。28精品ppt·實用借鑒第二十八頁，共五十六頁。2月后肺癌胸壁轉移29精品ppt·實用借鑒第二十九頁，共五十六頁。射頻消融(Radiofrequencyablation,RFA)冷極射頻——RFA最高水平的技術射頻電極設計治療范圍優(yōu)缺點時間第一代：單束電極單極射頻消融0.8－1.6cm治療范圍小第二代：多彈頭多極射頻消融3.0－4.0cm治療范圍大，但易炭化，損傷大、出血多

第三代：單束電極、冷循環(huán)、冷極射頻3.0－4.0cm治療范圍大、無炭化、損傷小、出血少10分鐘－－30精品ppt·實用借鑒第三十頁，共五十六頁。穿刺探頭發(fā)出高頻率射頻波激發(fā)組織細胞產(chǎn)生等離子震蕩產(chǎn)生熱量，達到80～100℃，有效殺死腫瘤組織周圍血管組織凝固形成反應帶，阻止供血和轉移原理多個病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宮頸癌、前列腺癌、鼻咽癌等部分良性腫瘤：如子宮肌瘤等孤立可數(shù)的實體瘤癌等某些位置不佳、手術難度大的腫瘤不愿或不能手術者適應證穿刺部位潰爛感染臟器功能衰竭的患者出凝血功能障礙禁忌證RFA31精品ppt·實用借鑒第三十一頁，共五十六頁。1月后男性，66歲原發(fā)性肝癌32精品ppt·實用借鑒第三十二頁，共五十六頁。2周后女性，71歲肺癌33精品ppt·實用借鑒第三十三頁，共五十六頁。體外高頻熱療原理：高頻透熱：腫瘤細胞死亡，正常組織無損傷正常組織

腫瘤加熱腫瘤組織的溫度高于正常組織5－10℃腫瘤細胞死亡正常組織無損傷抑制DNA、RNA和蛋白的合成癌細胞增殖受到抑制癌細胞中溶酶體的活性升高，加速細胞死亡細胞糖酵解增加，引起乳酸增加增強正常細胞的免疫功能，促進癌細胞的死亡

非介入、無創(chuàng)傷、輔助放療、化療，增敏增效顯著減輕癌痛34精品ppt·實用借鑒第三十四頁，共五十六頁。左肺癌，男，55歲治療后1個月CT治療后6個月CT治療前CT35精品ppt·實用借鑒第三十五頁，共五十六頁。納米刀-不可逆電穿孔，是基于分子生物學電轉染技術發(fā)展出來的納米刀可在不破壞正常組織結構前提下消融腫瘤，可保護重要的血管神經(jīng)納米刀36精品ppt·實用借鑒第三十六頁，共五十六頁。納米刀的工作原理是什么？消融探針釋放微秒級高壓脈沖擊破腫瘤細胞膜形成納米級不可逆電穿孔完整細胞膜破壞細胞膜腫瘤細胞凋亡健康細胞替代？為何納米刀可以擊穿腫瘤細胞的細胞膜，卻可以不傷害血管和神經(jīng)？因為這些組織中含有更多膠原的結締組織和彈性纖維，其細胞膜缺少產(chǎn)生不可逆電穿孔的Lipidbilayer，因此在進行納米刀治療的時候，不會傷及血管和神經(jīng)。免疫胞吞噬碎片腫瘤微創(chuàng)手術與分子生物學技術的完美結合37精品ppt·實用借鑒第三十七頁，共五十六頁。納米刀可以解決的問題納米刀可在不破壞正常組織結構前提下消融腫瘤血管神經(jīng)膽囊膽管胰管輸尿管組織結構未被破壞由于納米刀治療不會破壞血管、神經(jīng)等重要的組織結構，因此對于局部晚期胰腺癌有其獨特的優(yōu)勢納米刀治療后的組織38精品ppt·實用借鑒第三十八頁，共五十六頁。滬上首例“納米刀”治療胰腺癌——上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心完成39精品ppt·實用借鑒第三十九頁，共五十六頁。腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療的臨床進展促進了腫瘤外科的進展促進了腫瘤微創(chuàng)外科技術進展提高中晚期腫瘤綜合治療效果40精品ppt·實用借鑒第四十頁，共五十六頁。靶向放療技術分類立體定向放射外科（γ-刀、X-刀）三維適形放射治療調(diào)強放射治療質子和重粒子放射治療粒子植入內(nèi)放療等生物適形調(diào)強腫瘤功能顯像細胞顯像分子顯像41精品ppt·實用借鑒第四十一頁，共五十六頁。靶向放療（TargetedRadiotherapy）以腫瘤細胞,影響腫瘤細胞增殖的相關因子為攻擊靶區(qū)電離輻射線高度聚集到靶區(qū)實現(xiàn)有效控制腫瘤，減少周圍正常組織損傷真靶區(qū)＝肉眼腫瘤(GTV)＋浸潤范圍(CTV)

內(nèi)靶區(qū)＝呼吸動度或臟器移動的范圍(ITV)

計劃靶區(qū)＝真靶區(qū)＋內(nèi)靶區(qū)＋系統(tǒng)誤差(PTV)

治療靶區(qū)＝處方劑量所覆蓋的范圍(TTV)GTVCTV(0.5-1.0cm)ITV(0.5-1.5cm)GTVPTV(0.5-1.0cm)TTV42精品ppt·實用借鑒第四十二頁，共五十六頁。分子靶向治療（MolecularTargetedTherapy）Targetedanticancertherapiesusingantibody(抗體）Selectedtargetedanticancerusingsmallmolecules（小分子物質）藥物分類antibody(抗體）smallmolecules（小分子物質）43精品ppt·實用借鑒第四十三頁，共五十六頁。信號傳導至細胞核細胞核接合部酪氨酸激酶活性部分細胞漿細胞膜生長因子癌基因活化細胞分裂HER2受體跨膜二聚體的信號傳導途徑與HER2過度表達1=-

基因拷貝數(shù)2=-

mRNA

轉錄3=-細胞表面受體蛋白表達4=-細胞外受體功能域釋放A=HER2DNAB=HER2mRNAC=HER2receptorprotein正常擴增/過度表達細胞核細胞質細胞膜1234CBA44精品ppt·實用借鑒第四十四頁，共五十六頁。如何篩選適合赫賽汀?治療的患者？FISH3+0/1+2+IHCFISH重新檢測-+赫賽汀?

治療赫賽汀?

治療-+赫賽汀?

治療IHC:免疫組織化學FISH：熒光原位雜交腫瘤標本（石蠟包埋）HER2陽性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期HER2陽性

3年HER2陰性 6–7年45精品ppt·實用借鑒第四十五頁，共五十六頁。大約25-30%的乳腺癌患者有HER2基因的擴增所致HER2受體的過度表達HER2陽性狀態(tài)與腫瘤的預后差﹑無疾病生存期和總生存期短相關，是腫瘤復發(fā)和總生存期長短的獨立預后因素。HER2陽性狀態(tài)能預示腫瘤對治療的反應情況赫賽汀是針對HER2受體的人源化單克隆抗體，為HER2陽性的病人提供了靶向性治療46精品ppt·實用借鑒第四十六頁，共五十六頁。利用臨床參數(shù)選擇易瑞沙作為一線治療的病人高齡晚期病人行為狀態(tài)積分差的病人支氣管肺泡癌病人(BAC)有腦轉移者非吸煙腺癌/女性腺癌/亞洲人腺癌47精品ppt·實用借鑒第四十七頁，共五十六頁。女性，45歲,原發(fā)性周圍型結節(jié)型細支氣管肺泡癌,EGFR(+)TP方案Iressa治療前Iressa治療后2005-8-25TP×4次2005-3-232005-7-25Iressa48精品ppt·實用借鑒第四十八頁，共五十六頁。根據(jù)EGFR突變情況選擇病人根據(jù)EGFR突變情況選擇病人的優(yōu)勢強烈預示有效降低間質性肺炎的風險EGFR突變的不足無標準的實驗室檢查方法組織的可利用程度>10%的亞洲有服用者無此突變已知有2種以上的EGFR突變EGFR突變參與非吸煙者肺腺癌的病理發(fā)生過程下列人群中EGFR突變與腫瘤有效率更高亞洲人女性非吸煙者腺癌者EGFR突變用藥總結49精品ppt·實用借鑒第四十九頁，共五十六頁?？寡苌芍委熕幬顰VASTIN（貝伐單抗，bevacizumab）——VEGF受體拮抗劑在2005年ASCO年會上已作為腸癌和非小細胞肺癌的一線治療藥物。SU5416,Thalidomide,Endostatin,AngiostatinSU11248（sunitinibmalate）ZD