腎性貧血的診治思路

關(guān)于腎性貧血的診治思路腎性貧血的診斷與治療前言腎性貧血:基本概念治療的目標(biāo)值及思路ESA的應(yīng)用

－rHuEPO治療的劑量、途徑、頻率及安全性

－達(dá)依泊汀

,CERA的應(yīng)用

---口服ESA

鐵劑的應(yīng)用

－是否缺鐵及其程度的判斷

－補鐵的途徑和劑量

－評估補鐵效果

其它因素是什么，怎么辦

結(jié)語第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CKD貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)成年男性<13.0g/dL成年女性<12.0g/dL第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天KDOQI2006-CKD貧血治療指南

第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天KDOQI2006-CKD貧血治療指南

第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天貧血的診斷(2012KDIGO)成人CKD患者貧血的診斷：男性Hb<13.0g/dl(130g/l)

女性Hb<12.0g/dl(120g/l)

兒童CKD患者貧血的診斷：

0.5-5歲兒童Hb<11.0g/dl(110g/l)5-12歲兒童Hb<11.5.0g/dl(115g/l)12-15歲兒童Hb<12.0g/dl(120g/l)

第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天貧血檢測的頻率1.2無貧血的CKD患者，何時檢測血紅蛋白濃度CKD1-2期患者存在臨床提示時CKD3期患者每年至少檢測一次CKD4-5期非透析患者每年至少檢測兩次CKD5期HD和PD患者至少每三個月檢測一次1.3對于未用ESA治療的CKD貧血患者，何時檢測血紅蛋白濃度CKD1-2期患者存在臨床提示時CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每三個月檢測一次CKD5期HD患者至少每月檢測一次

第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天貧血的篩查CKD合并貧血的患者,使用以下檢測項目作為初始貧血的評估全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)：應(yīng)包括Hb濃度，紅細(xì)胞計數(shù)，白細(xì)胞計數(shù)和分類，血小板計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)血清鐵蛋白水平血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)血清維生素B12和葉酸水平第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天如何評價CKD貧血起始評估應(yīng)包括下列項目全血細(xì)胞計數(shù)Hb水平HCT白細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)血清鐵蛋白TSAT或者CHr(網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白量)第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CKD與貧血貧血是CKD的主要并發(fā)癥之一（即使是早期CKD）Hb隨腎功能不全進展逐漸下降Jungers.NephrolDialTransplant2002;17:1621-1627貧血與CKD患者腎損害進展相關(guān)貧血與CKD患者CVD并發(fā)癥、生存期等相關(guān)第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CKD貧血治療的靶目標(biāo)治療的靶目標(biāo)接受ESA治療的CKD患者，其Hb水平2000：11-12g/dL2006：11-13g/dL2007：11-12g/dL，但應(yīng)當(dāng)不≥13.0g/dL2012：11-12g/dL（美國KDOKI，和US-FDA通知）第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CKD貧血治療措施ESA鐵劑其它藥物或非藥物輔助治療輸血--個別特殊情況去除貧血的其它危險因素第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ESA治療CKD貧血*什么是ESA

？

*

ESA的種類

－－傳統(tǒng)ESA：普通EPO

－－長效ESA：

----達(dá)依泊汀（Darbepoetin)

----CERA

－－新ESA：EPO類似物

口服ESA達(dá)依泊汀

（Darbepoetin

）

CERA

治療慢性腎臟病貧血的有效性和安全性試驗

－－國內(nèi)已完成多中心臨床試驗第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天EPO－

epoetinalphaEPO－

epoetinbetaEPO－

epoetindeltaEPO－

epoetinomegaEPO衍生品種（類似物）

darbepoetinalpha（達(dá)依泊?。?/p>

CERA

EPO的不同品種與類似物第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天對于rHuEPO誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。對血液透析的患者靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。對腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推薦腹腔給藥。ESA治療CKD貧血第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天初始劑量透析前CKD患者一般皮下給藥,劑量50~100U/kg/w，或2000-3000u/次，每周1-2次。透析患者皮下給藥100~120IU/Kg/W，每周2~3次;靜脈給藥劑量：120~150IU/Kg/W，每周3次.ESA治療CKD貧血第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測Hb水平：誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2～4周檢測一次Hb水平；維持治療階段應(yīng)每1～2月檢測一次Hb水平。應(yīng)根據(jù)患者Hb增長速率調(diào)整rHuEPO劑量：初始治療Hb增長速度應(yīng)控制在每月1～2g/dl內(nèi)穩(wěn)定提高，4個月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值。如每月Hb增長速度<1g/dl，除外其它貧血原因，應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%；如每月Hb增長速度>2g/dl，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%~50%，但不得停用。維持治療階段rHuEPO的劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3。若維持治療期Hb濃度每月上升>1g/dl，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。ESA治療CKD貧血-劑量調(diào)整第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

HIF---低氧誘導(dǎo)因子PHD－HIF羥化酶(可使HIF降解)PHDI－PHD-抑制劑(即“HIF穩(wěn)定劑”)PHD-IPHD缺氧EPO增多口服型ESA:

“HIF穩(wěn)定劑”(PHD抑制劑)HIF增多第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靶目標(biāo)不變；避免輸血；鐵劑量隨ESA劑量調(diào)整；第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鐵營養(yǎng)狀況檢測目的:評價貧血程度,指導(dǎo)鐵劑應(yīng)用頻率：一般1次/1-3月下列情況應(yīng)該增加檢測頻率開始ESA治療;ESA療效不充分;靜脈鐵劑療程結(jié)束后監(jiān)測治療反應(yīng)；近期出血;出院后;手術(shù)后;結(jié)果解讀結(jié)合Hb水平以及ESA劑量第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

HudsonJQetal.ClinTher.2001Oct;23(10):1637-71.

第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天最低值理想值?Ferritin>100200-500ng/ml?TSAT>20%35%-45%?%HRC<10%<2.5%?CHr>35pg

>35pgFerritin：鐵蛋白，TSAT：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，%HRC：低色素RBC百分比，CHr：網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量鐵劑治療的目標(biāo)值第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鐵劑治療成人CKD貧血患者未給予鐵劑或ESA治療，出現(xiàn)以下情況時，建議嘗試靜脈鐵劑治療(或CKD非透析患者或可嘗試1-3月口服鐵劑治療)(2C)：

●非必須*開始使用ESA時，有望使Hb濃度升高

●TSAT≤30%并且鐵蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l)取決于患者的癥狀和總體臨床目標(biāo)，包括避免輸血、活動性感染治愈后貧血相關(guān)癥狀的改善。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鐵劑治療需要補鐵治療的CKD非透析患者，根據(jù)缺鐵的嚴(yán)重度，靜脈通路情況、先前對口服鐵劑治療的反應(yīng)、先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用、病人主訴和費用,選擇鐵劑治療的方式。隨后CKD患者鐵劑治療的指導(dǎo),需根據(jù)近期鐵劑治療后Hb的反應(yīng)、持續(xù)地血液丟失、鐵狀態(tài)檢測(TSAT和鐵蛋白)、Hb濃度、應(yīng)用ESA治療的患者中ESA無反應(yīng)和ESA劑量、各參數(shù)的變化趨勢和患者的臨床情況。第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鐵劑治療2.1.5合并貧血且未使用鐵劑或ESA治療的兒童CKD患者，當(dāng)TSAT≤20%且鐵蛋白≤100ng/ml(≤100ug/l)時，推薦口服鐵劑(或CKD透析患者應(yīng)用靜脈鐵劑)治療。(1D)2.1.6已接受ESA、未接受鐵劑治療的所有兒童CKD患者，推薦口服鐵劑(或CKD透析患者應(yīng)用靜脈鐵劑)治療，以維持鐵蛋白>100ng/ml(>100ug/l）。(1D)第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天口服鐵劑治療口服鐵劑硫酸亞鐵0.1-0.2,3/日琥珀酸亞鐵0.1-0.2,3/日其它:蔗糖鐵,右旋糖酐鐵靜脈用鐵:蔗糖鐵,右旋糖酐鐵第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天達(dá)標(biāo)方法兩種廣泛使用的靜脈鐵劑治療模式階段性補鐵每當(dāng)鐵營養(yǎng)狀況低于目標(biāo)值時，給予靜脈鐵劑治療持續(xù)維持治療小劑量鐵劑規(guī)律性持續(xù)治療，維持鐵營養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)兩種方式的鐵劑累積劑量相當(dāng)維持穩(wěn)定血清鐵水平所需靜脈鐵劑量為20-60mg/wk第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天蔗糖鐵總累積劑量，相當(dāng)于總?cè)辫F量，決定于血紅蛋白水平和體重。蔗糖鐵的劑量和用法應(yīng)該遵循個體化原則，總?cè)辫F量可按照下列公式計算得出：體重低于35kg：目標(biāo)Hb=130g/l，儲存鐵=15mg/kg體重體重超過35kg：目標(biāo)Hb=150g/l，儲存鐵=500mg*系數(shù)0.24=0.0034×0.07×1000血紅蛋白鐵含量≈0.34%，血容量≈7%體重；1000，毫克至克換算劑量和給藥方式總?cè)辫F量(mg)=體重[kg]×(目標(biāo)Hb-實際Hb)[g/l]×0.24

+儲存鐵[mg]第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天給藥方式：蔗糖鐵僅通過靜脈給藥為強堿性溶液（pH值為11），絕對不能通過皮下或肌肉給藥，以避免靜脈周圍滲漏。

必須用0.9％氯化鈉溶液稀釋后才能輸注劑量和給藥方式第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈滴注：

每5ml鐵劑（100毫克）用100ml0.9％氯化鈉溶液稀釋，至少滴注15分鐘以上。（每周3次，每次不超過200毫克）靜脈注射：

每5ml鐵劑（100毫克）在5分鐘內(nèi)注完（每周3次，每次不超過200毫克）注射至透析器中：

在血液透析的中期，可以將維樂福?直接注射至透析器的靜脈端，操作同靜脈注射。劑量和給藥方式第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HD患者：靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性***第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*靜脈鐵劑組口服鐵劑組****差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性HD患者：靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量*差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天不良因素的干擾第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天rHuEPO治療的低反應(yīng)性（EPO抵抗）定義：皮下注射rHuEPO達(dá)到300IU/Kg/W或靜脈注射rHuEPO達(dá)到500IU/Kg/W(30000IU/W)治療4個月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值，稱為EPO抵抗。EPO抵抗最常見的原因是鐵缺乏。EPO抵抗的其它原因：炎癥性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用、脾功能亢進、EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）等。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性甲旁亢對骨髓的影響第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良程度與血清鐵蛋白的關(guān)系血清鐵蛋白蛋白-熱量營養(yǎng)不良程度第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鐵代謝“新標(biāo)志物”-鐵調(diào)素（Hepcidin）第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天27:18