2015 9乳腺癌精準診療若干思考-宋張駿

乳腺癌外科及精準診療若干思考陜西省腫瘤醫(yī)院乳腺病院

宋張駿2015.09乳腺癌手術治療的理論變遷第2頁1882：Halsted理論20世紀：Fisher理論？陜西省乳腺病診療中心開創(chuàng)了乳腺癌外科治療史的新紀元1也是其他各種腫瘤手術遵循的原則很長一段時間成為BA唯一有效手段23因為Halsted,我們的前輩曾經(jīng)輝煌過。。。陜西省乳腺病診療中心圍繞Halsted理論，幾乎窮盡了我們的智慧手術方式：切口選擇：手術技巧：神經(jīng)保留：手術設備：腔鏡超聲刀等等陜西省乳腺病診療中心5超聲刀應用于乳腺切除術陜西省乳腺病診療中心生存率長期停滯不前1遠處轉(zhuǎn)移是治療失敗的最主要原因BA一開始就是全身性疾病23Fisher理論出現(xiàn),使單純外科手術的輝煌漸漸不再陜西省乳腺病診療中心循證醫(yī)學為此提供了充分的佐證：BSABPB-06EORTC10801NSABPB-04Milan1陜西省乳腺病診療中心應運而生根治手術保乳模式SLN活檢放療化療手術內(nèi)分泌及靶向范圍越來越小手術難度下降整容介入其他現(xiàn)狀：綜合治療模式中外科手術的地位與現(xiàn)狀？陜西省乳腺病診療中心乳腺外科醫(yī)生面臨的各種

尷尬。。。。。僅代表個人觀點，請勿對號入座@PPT素材夾乳腺外科醫(yī)生面臨的尷尬。。。。。手術范圍越來越?。菏且驗槲覀兪中g技巧的提高嗎？？？???陜西省乳腺病診療中心乳腺外科醫(yī)生面臨的尷尬。。。。。初診治療時病期提前的預后優(yōu)勢：僅僅是因為我們的高瞻遠矚嗎？？？???陜西省乳腺病診療中心乳腺外科醫(yī)生面臨的尷尬。。。。。因為綜合治療而帶來的預后進步：僅僅是因為我們的勤奮努力嗎？？？???陜西省乳腺病診療中心乳腺外科醫(yī)生面臨的尷尬。。。。。因為乳腺再造的需求：我們的工作正越來越被整形醫(yī)生所替代！陜西省乳腺病診療中心乳腺外科醫(yī)生面臨的各種尷尬。。。。。因為綜合治療模式的規(guī)范需求：我們每天均需汲取非外科專業(yè)的浩瀚信息！陜西省乳腺病診療中心乳腺外科醫(yī)生面臨的各種尷尬。。。。。因為乳腺癌患者的個體化治療需求：我們再也不可能僅依靠一種手術模式而高枕無憂！陜西省乳腺病診療中心敢問路在何方？路在腳下信心A規(guī)范D合作C轉(zhuǎn)變B陜西省乳腺病診療中心那么，還會不會有第三種理論尼？

？假說文獻現(xiàn)象局部治療的優(yōu)劣仍對總生存有重要意義BA早期是一種局部性病變，在某一節(jié)點，變成全身性疾病，但是目前尚無法判斷這個轉(zhuǎn)變的節(jié)點RabinovitchR,KavanaghB.DoubleHelixofbreastcancertherapy:interwiningtheHalstedandFisherhypotheses.JClinOncol,2009,27(15):2422-2423等等陜西省乳腺病診療中心如何轉(zhuǎn)變？由“?？漆t(yī)生”向“專病醫(yī)生”轉(zhuǎn)變由“精通一技”向“精通一病”轉(zhuǎn)變角色轉(zhuǎn)變技能轉(zhuǎn)變陜西省乳腺病診療中心促進預防與篩查流行病學專家社區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)生衛(wèi)生行政管理部門與誰合作？陜西省乳腺病診療中心既往項目篩查地區(qū)國家醫(yī)改重大公共衛(wèi)生項目——“農(nóng)村婦女乳腺癌篩查項目”寶雞陳倉區(qū)咸陽市彬縣渭南市臨渭區(qū)銅川市印臺區(qū)漢中市洋縣延安市洛川縣（每項目點2000人，共計12000人/年）

衛(wèi)生部中央財政轉(zhuǎn)移支付地方——“乳腺癌早期篩查項目”延安市咸陽市（每項目點10000人，共計20000人/年）陜西省乳腺病診療中心新增加項目單位：西安市：臨潼區(qū)戶縣高陵縣商洛市：洛南縣山陽縣鎮(zhèn)安縣銅川市：耀州區(qū)印臺區(qū)寶雞市：陳倉區(qū)隴縣咸陽市：彬縣長武縣延安市：志丹縣延川縣洛川縣安康市：漢濱區(qū)渭南市：臨渭區(qū)富平縣漢中市：洋縣榆林市：榆陽縣靖邊縣陜西省乳腺病診療中心陜西省乳腺病診療中心早診早治放射影像專家超聲專家病理專家與誰合作？陜西省乳腺病診療中心保乳率個體化改善DFS人性化放射治療專家腫瘤內(nèi)科專家整形外科專家與誰合作？陜西省乳腺病診療中心怎樣規(guī)范？術式選擇基本原則

術式選擇的個體化理念保乳手術技術細節(jié)乳房成形與重建

局部外科

陜西省乳腺病診療中心

巴德全自動乳腺粗針穿刺活檢槍陜西省乳腺病診療中心未觸及腫塊乳腺腫瘤臨床診斷與治療一

B超引導下未觸及腫塊乳腺病灶定位活檢及切除二

鉬靶X線引導下未觸及腫塊乳腺病灶定位切除三

乳管鏡引導下乳腺導管內(nèi)腫瘤定位切除乳腺鈣化灶定位切除術

29陜西省乳腺病診療中心乳腺鈣化灶定位切除術30陜西省乳腺病診療中心乳腺鈣化灶定位切除術31陜西省乳腺病診療中心32乳腺不可觸及腫瘤導絲定位切除術陜西省乳腺病診療中心乳腺不可觸及腫瘤導絲定位切除術33陜西省乳腺病診療中心

最先進的乳腺微創(chuàng)旋切術———“麥默通”（Mammotome）

陜西省乳腺病診療中心乳腺不可觸及腫瘤導絲定位切除術

35陜西省乳腺病診療中心

纖維乳管鏡，可開展乳管鏡下的各種檢查及治療圖1：正常乳管；圖2：乳管擴張伴炎癥；圖3：乳管內(nèi)乳頭狀瘤；

圖4：乳管內(nèi)乳頭狀瘤??；圖5：乳腺導管內(nèi)癌。圖6：乳管內(nèi)腫物陜西省乳腺病診療中心術式選擇的基本原則不降低遠期生存的前提下，最大限度保留乳房形體美必須強調(diào)：總生存率的一致建立在選擇性病例的基礎上陜西省乳腺病診療中心術式選擇的個體化理念心理承受力乳房的基礎條件經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療條件醫(yī)生的導向性新輔助化療對術式的影響陜西省乳腺病診療中心保乳手術的技術細節(jié)切口設計：乳頭水平盡量避免同一切口組織切出量：不必過分強調(diào)切緣距離殘腔處理方式：能縫則縫能移則移能引則引術中瘤床定位：銀夾（移位切口不直接在表面）乳頭乳暈部腫瘤：微創(chuàng)與無創(chuàng)治療：射頻消融海扶刀激光冷凍等陜西省乳腺病診療中心乳房重建與整形指證時機資質(zhì)方法對稱性陜西省乳腺病診療中心乳腺癌術后即刻假體植入術41陜西省乳腺病診療中心乳腺癌術后即刻假體植入術42陜西省乳腺病診療中心區(qū)域淋巴結外科處理的臨床意義：腋清目的：0/n1/11/nn/n治療依據(jù)：化療放療預后預測：獨立預后指標陜西省乳腺病診療中心44同位素乳腺前哨淋巴結活檢術陜西省乳腺病診療中心同位素乳腺前哨淋巴結活檢術45陜西省乳腺病診療中心區(qū)域外科處理范圍的共識：道德層面：“時至今日,不為乳腺癌患者提供SLNB已經(jīng)不符合倫理要求”內(nèi)乳淋巴結：第一站設備限制交給放療陜西省乳腺病診療中心區(qū)域外科其他問題：方法學：注射技術：老年乳房脂肪層SLN識別：周圍解剖定位：胸大肌外側(cè)緣外側(cè)組整體器官概念新輔助化療：N0兩次手術操作性不強可行但檢出率低團隊與學習曲線：檢出成功率的微小差異？假陰性對N分期的影響：不影響長期生存全乳放療輔助治療微轉(zhuǎn)移灶長期隱匿微創(chuàng)：腔鏡陜西省乳腺病診療中心Z00112個或以上哨兵淋巴結微轉(zhuǎn)移，接受保乳手術，均接受全乳放療及內(nèi)分泌或化療N=891(1900)實驗組：不接受腋窩淋巴結清掃對照組：接受腋窩淋巴結清掃隨機分組平均隨訪6.3年后，5年的局部復發(fā)率及OS無顯著差異提示無證據(jù)顯示淋巴結微轉(zhuǎn)移者行腋清可改善預后共識：哨兵淋巴結微轉(zhuǎn)移可不行腋清；轉(zhuǎn)移率低者可不行腋清；CaudleASetal.AnnSurgOncol.2011.IBCSG23-01僅哨兵淋巴結轉(zhuǎn)移的BC是否有必要行腋窩淋巴結清掃？較之于Z0011排除明顯轉(zhuǎn)移者納入了單切術者試驗及對照組匹配度好、腫瘤特點相似受體及腫瘤分期的分布較好非劣性研究的結果證實：不行腋窩淋巴結清掃較之于腋清組無顯著差異JohnRBensonetal.LancetOncol.2013空氣壓力波治療50陜西省乳腺病診療中心微波治療51陜西省乳腺病診療中心乳腺癌術后康復操52陜西省乳腺病診療中心乳腺癌術后上肢功能鍛煉53陜西省乳腺病診療中心乳腺癌精準診療：臨床發(fā)展新趨勢陜西省乳腺病診療中心乳腺癌治療最重要和最具影響力的理念變化200326屆圣安東尼奧意大利VeronisiU“最大的可耐受性根治治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椋?/p>

“最小的有效治療”（MET)陜西省乳腺病診療中心兩個重要趨勢遵循指南：陜西省乳腺病診療中心兩個重要趨勢個體化治療：諸多不同陜西省乳腺病診療中心橋梁——“精準診療”方向：MET方法：精準診療結果：個體化治療目的：改善療效陜西省乳腺病診療中心乳腺癌精準診療概念集成循證醫(yī)學成果與專家共識：基礎明確主要特征性指標意義明確某些方法特定患者人群最佳組合、方法、途徑診療合理、準確、有效形成新的臨床方法最佳效果、最低損傷、最少并發(fā)癥、最好生活質(zhì)量陜西省乳腺病診療中心乳腺癌精準診療研究方法分解問題單元明確解決方案既遵循循證醫(yī)學又根據(jù)具體問題發(fā)展創(chuàng)新技術