吞咽障礙康復(fù)護理專家共識

吞咽障礙康復(fù)護理專家共識天津中研附院Dr.HAN1吞咽障礙的基礎(chǔ)知識定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致進食或飲水吞咽時的咽下困難。病因及病理生理變化器質(zhì)性吞咽障礙是指吞咽器官相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)異常改變引發(fā)進食通道異常出現(xiàn)的吞咽問題。主要是由于口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常，吞咽通道及鄰近器官的炎癥、腫瘤、外傷等。功能性吞咽障礙是指參與進食活動的吞咽肌暫時失去神經(jīng)控制而出現(xiàn)吞咽肌、骨骼肌運動不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的吞咽問題。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、年老體弱、癡呆等。分期①認知期：認識攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道，進而決定進食速度和食量。②準備期：攝入食物至完成咀嚼的過程。③口腔期：將食物送至咽部的過程。④咽期：吞咽的啟動標志著吞咽反射開始，吞咽反射一旦開始，就會繼續(xù)，直到全部動作完成。⑤食管期：食團通過食管上1/3處平滑肌和橫紋肌收縮產(chǎn)生的蠕動波，以及食管下2/3平滑肌收縮送入胃內(nèi)，該期不受吞咽中樞控制。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)流涎；食物從口角漏出；飲水嗆咳；咳嗽；梗噎；吞咽延遲；進食費力，聲音嘶啞，進食量少；食物反流，食物滯留在口腔和咽部；誤吸及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不足等。并發(fā)癥

肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等2吞咽障礙的康復(fù)治療基礎(chǔ)訓(xùn)練感覺運動訓(xùn)練技術(shù)、氣道保護手法、電刺激、磁刺激等。攝食訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練后開始攝食訓(xùn)練體位：讓患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部。食物型態(tài)：食物型態(tài)應(yīng)本著先易后難原則選擇，同時兼顧食物的色、香、味及溫度等。每次攝食一口量：一口量正常人為20ml左右，一口量過多，食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。其他：配合針灸、高壓氧、吞咽障礙康復(fù)體操、心理康復(fù)等。管飼飲食是提供機體營養(yǎng)與水分的重要途徑。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是在內(nèi)鏡協(xié)助下，經(jīng)腹部放置胃造瘺管，以達到進行胃腸道營養(yǎng)的目的。3康復(fù)護理策略包括詢問病史、癥狀評定、體格檢查、實驗室檢查。詢問病史：詢問有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病史，用藥史。癥狀評定：評定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病癥狀及治療后癥狀。體格檢查：檢查患者意識、氣道功能、吞咽功能、言語交流、肢體活動、營養(yǎng)狀況、日常活動能力等。實驗室檢查：血生化、葡萄糖、尿常規(guī)、Ｃ反應(yīng)蛋白（炎癥期）?？祻?fù)護理評定一般情況評定康復(fù)護理評定吞咽困難的主訴：吞咽器官的感覺、運動、反射、結(jié)構(gòu)的體格檢查。試驗性吞咽：囑患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊狀、固體這3種黏度的食物，觀察吞咽過程。常用篩查方法：a．反復(fù)唾液吞咽試驗。主要用于評定高齡患者吞咽功能，以30s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度評定，如30s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)＜3次，或喉上下移動＜2cm，判定為異常。b．飲水試驗。通過少量飲水篩查患者有無吞咽障礙，可觀察患者飲水情況，且可作為能否進行吞咽造影檢查的篩選標準。c．染料測試。氣管切開患者可利用藍色/綠色食用染料測試篩查有無誤吸。專科評定康復(fù)護理評定④進食評定問卷調(diào)查（EAT-10）：分界值為1，EAT-10總分≥1時靈敏度和陰性預(yù)測值最佳，能夠較好地預(yù)測急性期腦卒中患者吞咽障礙、吞咽能力受損、滲透和誤吸。⑤營養(yǎng)風(fēng)險篩查評定：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS）評定，NRS2002評分由疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3部分構(gòu)成，評分≥3分可判定患者存在營養(yǎng)風(fēng)險；評分＜3分應(yīng)于1周后進行復(fù)篩。⑥管道滑脫高危因素評定：為實施有效的護理安全管理措施防止導(dǎo)管滑脫，對帶管入院或新置入管道的患者，均需進行管道滑脫高危因素評定，以后根據(jù)病情定期評定，直至導(dǎo)管拔除。康復(fù)護理評定常用的吞咽功能評定方法容積黏度測試（V-VST）：嘗試給患者不同黏稠度及不同容積的食物觀察其吞咽情況，適用于所有懷疑吞咽障礙患者以及容易發(fā)生吞咽問題的患者。多倫多床旁吞咽篩查試驗（TOR-BSST）：要求在患者清醒、能在支撐下坐直，并能執(zhí)行簡單指令的情況下進行舌活動、咽部敏感度、發(fā)聲困難（飲水試驗之前、之后）、KIDD50ml飲水試驗。吞咽功能性交流測試評分（FCM）：能敏感地反映患者經(jīng)口進食和鼻飼進食之間的變化，治療師根據(jù)臨床檢查結(jié)果確定其吞咽功能是否受損。改良床邊吞咽能力評定：改良曼恩吞咽能力評定量表（MMASA）可應(yīng)用于所有急性卒中患者?？祻?fù)護理評定心理及社會功能評定評定患者和家屬的心理情況，有無焦慮、恐懼，家庭經(jīng)濟及社會關(guān)系，對疾病知識的掌握程度以及對康復(fù)的期望值，患者的生活環(huán)境等?？祻?fù)護理策略口腔護理口腔護理可以保持口腔處于舒適、潔凈、濕潤及沒有感染的狀態(tài)，降低醫(yī)院相關(guān)性肺炎發(fā)生，提高吞咽障礙患者的吞咽功能?？谇辉u定：口腔、牙齒、義齒、說話、咀嚼、吞咽的能力?？谇蛔o理用具：常用用具包括牙刷、泡沫棉簽、牙膏、牙線、漱口水、唾液替代品?？祻?fù)護理策略呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練、主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的。適用于吞咽功能障礙伴呼吸肌功能減退、呼吸動作不協(xié)調(diào)、氣道廓清能力下降的患者。禁忌用于臨床病情不穩(wěn)定、感染尚未控制的患者?？祻?fù)護理策略飲食護理應(yīng)用管飼：腸道內(nèi)營養(yǎng)制劑的濃度不宜過高，能量密度以4.186KJ/ml為宜，最好用等滲液。經(jīng)口進食患者營養(yǎng)分配：a．根據(jù)患者實際體質(zhì)量確定能量供給量；b．適量碳水化合物；c．適宜脂肪及膽固醇；d．適宜蛋白質(zhì)；ｅ．補充足量礦物質(zhì)、維生素；ｆ．控制鈉鹽；ｇ．液體供給量根據(jù)患者病情、營養(yǎng)需求及吸收代謝情況酌情調(diào)整。腸內(nèi)營養(yǎng)患者的營養(yǎng)分配：可用勻漿膳、整蛋白膳配方或其他營養(yǎng)制劑；按標準體質(zhì)量供給能量，按低鹽、低脂、高維生素、高纖維合理膳食搭配。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評定及處理誤吸評定誤吸評定方法：內(nèi)鏡檢查。采用纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡（FEES）檢查，可直接觀察咳嗽、屏氣、發(fā)音時咽部結(jié)構(gòu)的運動情況，判斷是否存在誤吸。超聲檢查。無創(chuàng)傷、方便、范圍廣、對誤吸的評定有輔助作用。壓力監(jiān)測。檢查食管運動功能，用于診斷食管動力障礙性疾病及研究食管生理。分泌物檢測。胃蛋白酶測定及pH值測定。標準吞咽功能評定量表（SSA）。操作簡單，可快速準確識別誤吸風(fēng)險。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評定及處理誤吸預(yù)防及處理消化道手術(shù)前，嚴格禁水、禁食。胃腸減壓，雖不能將胃完全清空，但可減少胃內(nèi)的積氣及存液?？顾釀?，消化道手術(shù)前1h應(yīng)用，使胃pH上升；即使誤吸，危害可以減輕。誤吸的處理：發(fā)現(xiàn)誤吸先檢查口咽，如見異物，立即消除。a．迅速將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。b．如無吸引器，立即用示指裹以毛巾或布塊，伸指入口至咽壁，感知異物并快速清除，直至清除干凈為止。c．如有吸引器，立即用粗吸引皮管直接吸引。d．隨即作間斷正壓呼吸，先用純氧，如誤吸時間較長，可行呼氣末正壓通氣，使肺泡重新擴張。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評定及處理窒息的預(yù)防及處理①評定患者的病情，吞咽、咳嗽反射，咀嚼功能，意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進食途徑，選擇經(jīng)口或插胃管進行鼻飼。②氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進食，拔管后根據(jù)病情留置胃管1～3d，拔胃管前做洼田飲水試驗，觀察吞咽功能恢復(fù)情況。對拔除氣管插管仍需鼻飼者，按鼻飼常規(guī)進行觀察。③給患者提供容易吞咽的食物，根據(jù)其咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài)，食物選擇從全流食逐漸向半流食、普食過渡?；颊哌M食時給予端坐位或半坐臥位，保持體位舒適，進食后采取右側(cè)臥位。④鼓勵患者咳嗽排痰及做呼吸鍛煉，以促進保護性生理反射恢復(fù)，協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢。⑤窒息的應(yīng)急處理推薦首選海姆立克急救。操作要點：沖擊吸入異物者的腹部及膈肌下軟組織，以此產(chǎn)生向上的壓力，進而擠壓肺部殘留氣體形成向上的氣流，使堵在氣管中的異物向外沖擊。4常用康復(fù)護理技術(shù)管飼護理技術(shù)留置營養(yǎng)管管飼對于因昏迷、認知功能障礙或吞咽障礙不能經(jīng)口攝食者，在24～48h開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，需要營養(yǎng)支持治療的患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)。可以經(jīng)口攝食但每日能量攝入不足目標量的60％，亦應(yīng)給予管飼。管飼護理技術(shù)胃造瘺對于短期（＜4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長期（≥4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。管飼護理技術(shù)間歇性管飼間歇管飼指不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在需要補充營養(yǎng)時，將導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入食管或胃內(nèi)，進食結(jié)束即拔除。管飼護理技術(shù)拔管指征病情穩(wěn)定，進食訓(xùn)練中每餐可進食200ml以上，連續(xù)3d無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留的患者。經(jīng)口進食管理技術(shù)餐具選擇患者手抓握能力較差時，應(yīng)選用匙面小、難以粘上食物、柄長或柄粗、邊緣鈍的匙羹，便于患者穩(wěn)定握持餐具。如患者用一只手舀碗里的食物有困難，碗底可加用防滑墊，預(yù)防患者舀食物時碰翻碗具?？捎帽诓唤佑|鼻的杯子，這樣患者不用費力伸展頸部就可以飲用。在吸口或注射器上加上吸管等，慎重調(diào)整一口量。食物的性狀與調(diào)配容易吞咽的食物應(yīng)符合以下要求：密度均勻。黏性適當。不易松散。稠食物比稀的食物更安全。兼顧食物的色、香、味及溫度等。經(jīng)口進食管理技術(shù)進食體位的選擇能坐位不要平臥，能在餐桌上進餐不在床邊；不能坐位的患者至少取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，喂食者位于健側(cè)。餐后保持姿勢，進食后不能立即躺下，讓患者在舒適的坐位或半坐臥位休息30～40min。經(jīng)口進食管理技術(shù)經(jīng)口進食管理技術(shù)進食姿勢的選擇改變進食姿勢可改善或消除吞咽誤吸癥狀。頭部旋轉(zhuǎn)：適用于單側(cè)咽部麻痹的患者。側(cè)方吞咽：適用于一側(cè)舌肌