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江蘇省實驗室生物安全備案申請書江蘇省實驗室生物安全備案申請書實驗室名稱：申請日期：年月日江蘇省實驗室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組二〇一二年四月

四、申請書附表(僅填寫與申請備案有關(guān)的內(nèi)容)附表1：申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人附表2：申請備案實驗室的工作范圍及實驗室防護級別附表3：申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人備案表附表4：實驗室人員一覽表附表5：實驗室儀器設(shè)備/防護設(shè)備配置表五、隨本申請書提交的文件資料一至二級生物安全實驗室申請需提交：1、實驗室背景資料；2、實驗室操作的生物因子及其危害程度分級一覽表（中文學(xué)名和國際通用學(xué)名）3、風(fēng)險評估報告；4、實驗室的平面設(shè)計方案、設(shè)施設(shè)備及必要的參數(shù)；實驗室安全管理體系文件；申請單位的法律地位證明文件；實驗室自查報告等。其他資料：□有（若有請說明）□無附表1：申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人序號安全負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)領(lǐng)域狀態(tài)填表說明：請列出所有申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人名單，并注明維持、新增或負(fù)責(zé)領(lǐng)域變化等狀態(tài)（初次備案除外）。附表2：申請備案實驗室的工作范圍及實驗室防護級別序號生物因子危害級別實驗室防護級別生物安全柜類型工作性質(zhì)操作量備注填表說明：“工作性質(zhì)”指科研、教學(xué)、檢測、診斷、制備、生產(chǎn)等附表3：申請備案實驗室的安全負(fù)責(zé)人備案表姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：負(fù)責(zé)的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷：本人聲明：本人有能力和權(quán)力實施所負(fù)責(zé)的工作，理解所承擔(dān)的責(zé)任，對所提供材料的真實性負(fù)責(zé)。本人簽字：實驗室（或機構(gòu)）負(fù)責(zé)人意見：實驗室（或機構(gòu)）負(fù)責(zé)人簽字：需要說明的問題：附表4：實驗室人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度

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