藥物相互作用與配伍禁忌講課

藥物相互作用與配伍禁忌第1頁，共145頁。（優(yōu)選）藥物相互作用與配伍禁忌第2頁，共145頁。2024/6/83要求第3頁，共145頁。

一、序論第4頁，共145頁。藥物相互作用（druginteractions）

廣義：是指某一種藥物的作用由于其他藥物或化學物質的存在而受到干擾，使該藥的療效發(fā)生變化或產生不良反應。1藥物相互作用的定義一序論狹義：兩種或兩種以上的藥物在體內共存時產生的不良影響，包括藥效降低和毒性增加。第5頁，共145頁。藥物、食物、飲料、煙酒、試劑。一般發(fā)生在體內;少數在體外發(fā)生（藥劑學）?？赡苡幸妫豢赡苡泻?。失效毒性第6頁，共145頁。藥物相互作用范疇>聯合用藥第7頁，共145頁。2.藥物相互作用的結果藥效增強或減弱毒副作用增加或減輕藥物理化性質變化出現始料不及的不良反應有利于臨床治療的相互作用不利于臨床治療的相互作用兩者兼有的相互作用第8頁，共145頁。加強：療效提高，毒性也可加大減弱：毒性減輕，療效也可降低理想：療效提高，同時毒性減輕避免：毒性加大，而療效降低

藥物相互作用的結果：第9頁，共145頁。藥物相互作用的形式范疇包括：同時或先后間隔使用各種給藥途徑第10頁，共145頁。體外相互作用物理化學性質ADME靶組織敏感性藥動學藥效學配伍變化體內相互作用3.藥物相互作用的研究對象第11頁，共145頁。3.藥物相互作用的研究對象藥物在體外和藥物在體內的相互作用藥物在體外的相互作用屬藥劑學(Pharmaceutics)或藥物化學(Medicinalchemistry)的研究范疇藥物在體內的相互作用屬臨床藥理學(Clinicalpharmacology)和臨床藥學(Clinicalpharmacy)的研究范疇第12頁，共145頁。體內的藥物相互作用遠比體外隱蔽；間隔較長時間用藥引起的相互作用，更易被人忽略；盲目雜亂地并用藥物越多，不良反應的幾率越高；病人自行添用藥物或同時接受幾位互不聯系的醫(yī)生的治療，不良反應發(fā)生的機會增加4.體內藥物相互作用的特點第13頁，共145頁。2.藥代動力學藥物的相互作用——體內相互作用第14頁，共145頁。(一)藥物代謝動力學的相互作用吸收代謝分布排泄第15頁，共145頁。16Pharmacokinetic

interactionADME過程第16頁，共145頁。1藥物吸收的相互影響胃腸道pH值的影響螯合作用離子交換樹脂的影響吸附作用藥物間的化學反應胃腸運動的影響改變腸粘膜轉運功能食物對藥物吸收和影響

第17頁，共145頁。1、影響藥物吸收的相互作用藥物從用藥部位進入血液循環(huán)的過程口服藥物由胃腸道吸收是一個復雜過程，既取決于藥物的理化特點，又取決于機體的生理和生化因素老年人胃酸缺乏第18頁，共145頁。(1)改變胃腸道pH抗酸藥、H2受體阻斷藥、質子泵抑制劑減少酮康唑、伊曲康唑的溶解進而影響這些藥物在小腸的吸收應用抗酸藥后，影響弱酸性藥物的吸收第19頁，共145頁。(1)改變胃腸道pH

藥物在胃腸道的吸收以簡單擴散為主,解離度小，脂溶性大的藥物易經消化道吸收。酸性藥物在酸性環(huán)境，堿性藥物在堿性環(huán)境中解離部分少、脂溶性高，較易通過膜被吸收。反之,則不易吸收。吸收吸收第20頁，共145頁。IntestinesStomach弱酸性藥物pH弱堿性藥物HONH2乙酰水楊酸、香豆素、巴比妥、黃酮

咖啡因、麻黃堿、大環(huán)內酯、氨茶堿抑制胃酸胃液分泌：抗膽堿藥、H2受體阻滯劑pH抗酸藥：碳酸氫鈉、碳酸鎂、三氧化二鋁back第21頁，共145頁。酮康唑：在酸性溶液中才能溶解吸收西米替丁影響酮康唑----生物利用度下降65%四環(huán)素：胃液中酸度高時，藥物溶解完全，吸收較好第22頁，共145頁?？顾崴幣c阿司匹林(巴比妥類)同服,對后者的吸收有何影響?服用酮康唑后,如服用抗酸藥，抗膽堿藥，H2受體阻斷藥，質子泵抑制藥等藥,應間隔2h,為什么?問題（酮康唑在酸性環(huán)境下溶解度高）第23頁，共145頁。抗酸藥，抗膽堿藥，H2受體阻斷藥，質子泵抑制藥等，提高胃腸道PH值。第24頁，共145頁。第25頁，共145頁。(2)改變胃排空或腸蠕動速度藥代動力學嗎丁啉加速胃排空，使某些藥物的吸收減少抗酸藥、抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜催眠藥可減慢胃排空，延遲藥物的吸收第26頁，共145頁。27（2）胃排空或腸蠕動的影響改變胃排空或腸蠕動速度的藥物能影響其他口服藥的吸收。例如嗎丁啉加速胃的排空，從而可使某些藥物的吸收減少。例：抗膽堿藥物（阿托品）可使胃排空延緩，使有些藥物的峰濃度降低，達峰時間變慢；也可使腸蠕動減慢，消化液分泌減少，從而使其他藥物如抗凝藥吸收減少。第27頁，共145頁。當腸蠕動增強時藥物很快到小腸起效快藥物在小腸內停留時間短吸收不完全血濃當腸蠕動減慢時藥物到達小腸時間長起效慢藥物在小腸內停留時間長吸收完全血濃增加問題滅吐靈與普魯本辛對地高辛的影響？（地高辛在腸道溶解度小而慢）滅吐靈普魯本辛(溴丙胺太林）(2)改變胃排空或腸蠕動速度第28頁，共145頁。影響胃腸蠕動和排空的藥物延緩阿托品及其它抗膽堿藥(普魯本辛)三環(huán)類抗抑郁藥吩噻嗪類抗精神病藥抗組胺藥(H1拮抗劑)促進胃動力藥：胃復安(甲氧氯普胺)、多潘立酮嗎丁林瀉藥：大黃、番瀉葉普魯本辛(抗膽堿作用)+地高辛甲氧氯普胺(D2拮抗劑，加強胃腸運動)

+地高辛第29頁，共145頁。第30頁，共145頁。胃腸道內,金屬離子（Ca2+、Fe2+、Mg2+、Zn2+、Al３+,）可與藥物形成不被吸收的絡合物?！沫h(huán)素類，氟喹酮類鈣鹽：與四環(huán)素類形成難吸收的絡合物硫糖鋁：減少苯妥英鈉、喹諾酮類、甲狀腺素的吸收氫氧化鎂，三硅酸鎂——地高辛陰離子交換樹脂考來烯胺——阿司匹林，保泰松，洋地黃毒苷，地高辛，華法林，甲狀腺素(3)藥物互相結合后妨礙吸收藥代動力學第31頁，共145頁。離子的作用：含多價陽離子藥物 氟喹諾酮類

1含Ca2+、Mg2+、Al3+

抗酸藥物 四環(huán)素類

2Fe2+制劑

3補鈣制品

4Bi3+

形成絡合物或鰲合物

臨床應避免抗生素與該類藥物同時服用，必須合用時，服藥時間應間隔３小時第32頁，共145頁。第33頁，共145頁。(4)吸附作用吸附：藥用炭、活性炭白陶土蒙脫石散第34頁，共145頁。(5)腸道菌群改變藥代動力學腸道內菌群可分解代謝某些藥物廣譜抗生素抑制菌群數量后，增加地高辛的吸收增加口服抗凝藥的作用減少維生素K合成減少口服避孕藥的腸肝循環(huán)第35頁，共145頁。36腸道菌群改變第36頁，共145頁。(6)胃腸道環(huán)境的改變

藥物A損害腸道粘膜吸收機能受損藥物BB藥吸收減少例如結核治療PAS使利福平吸收;環(huán)磷酰胺使β-乙酰地高辛吸收.新霉素PAS柳氮磺胺吡啶環(huán)磷酰胺長春新堿長春堿博萊霉素丙卡巴肼第37頁，共145頁。一般情況下食物減少藥物的吸收。如鐵劑、鉀鹽可因進食而吸收緩慢,但吸收總量不變。如卡托普利、利福平進食情況下吸收增加,與早餐同服,其吸收明顯高于空腹服藥。如安體舒通飲食脂溶性成分：脂溶性藥物迅速溶解,吸收增加,血漿濃度增加。如：灰黃霉素(7)食物對藥物吸收的影響第38頁，共145頁。1.藥物影響血流量而發(fā)生藥物相互作用改變肝血流量，經肝臟代謝的藥物發(fā)生動力學改變。2.影響藥物血漿蛋白結合率而發(fā)生藥物相互作用藥物液血游離型藥物結合型藥物2

、影響藥物分布的相互作用第39頁，共145頁。影響藥物的分布

結合型藥物的特性：1不呈現藥理活性；2不能通過血腦屏障；3不被肝臟代謝滅活；4不被腎排泄游離型藥物血漿蛋白結合型藥物第40頁，共145頁。41主要表現在藥物與血漿蛋白結合的競爭

第41頁，共145頁。靶位血漿受體游離藥物AB白蛋白藥物競爭蛋白結合部位A單獨給甲藥B甲藥+乙藥游離藥物第42頁，共145頁。臨床意義： 當D2具備以下特性時，

1分布容積小

2量效曲線斜度大

3起效快 產生結果：D2游離型藥物濃度增加，療效增強、同時毒性也可能增加第43頁，共145頁。(1)競爭蛋白結合部位多數藥物不同程度與血漿蛋白可逆性結合，結合部位發(fā)生競爭性相互置換；置換后，游離型藥物增多，排泄和生物轉化作用增強；藥物分布容積大小、t1/2長短、治療窗狹窄與否，被置換后的臨床意義?2

、影響藥物分布的相互作用第44頁，共145頁。競爭血漿蛋白結合幾種藥物同時共有相同的蛋白結合部位,其中一種藥物能置換另一種藥物,有時可使藥物療效起明顯的變化。

大劑量快速注射一些高血漿蛋白結合率的藥物,可能使另一藥物產生不良反應或出現明顯的毒性癥狀。A置換BB血漿游離濃度B重新分布組織蓄積第45頁，共145頁。華法令+保泰松競爭同一血漿蛋白結合部位

游離型華法令增至4%結合型華法令降至96%華法令結合型華法令98%因此：保泰松與華法令合用,須減低華法令量。否則：導致致命的出血并發(fā)癥。游離型華法令2%例1第46頁，共145頁。此時不應增加苯妥英劑量。丙戊酸與苯妥英合用，使苯妥英的血濃度下降80%，但實際游離濃度增加。丙戊酸與苯妥英都是強結合劑。而苯妥英的Vd大。例2第47頁，共145頁。引起核黃疸：血中的游離膽紅素大量增加并進入大腦而引起核黃疸。新生兒靜注磺胺置換膽紅素游離膽紅素核黃疸血腦液膽紅素大例3第48頁，共145頁。與血漿蛋白結合的置換作用基本規(guī)律藥代動力學相互作用藥(強力結合藥)目標藥(被置換藥)

水楊酸類、呋塞米磺酰脲類水合氯醛華法林水楊酸類呋塞米、磺胺類甲氨蝶呤乙氨嘧啶奎寧呋塞米水合氯醛維拉帕米卡馬西平、苯妥英鈉第49頁，共145頁。藥物在蛋白結合部位的置換作用被置換藥物置換藥物結果甲苯磺丁脲水楊酸鹽,保泰松,磺胺藥低血糖華法林水楊酸鹽,氯貝丁酯,水合氯醛出血甲氨蝶蛉水楊酸鹽,磺胺藥肝毒性，粒細胞缺乏癥硫噴妥鈉磺胺類麻醉延長膽紅素磺胺類新生兒核黃疸注：僅在兩個高蛋白結合率的藥物合用時,才會發(fā)生并具有臨床意義第50頁，共145頁。血漿蛋白結合率大于85%的不良反應后果嚴重血漿蛋白結合率小于85%的不良反應后果相對較輕注：僅在兩個高蛋白結合率的藥物合用時,才會發(fā)生并具有臨床意義第51頁，共145頁。(2)改變組織分布量組織結合位點的競爭置換奎尼丁將地高辛從骨骼肌的結合位點上置換下來，使地高辛的血藥濃度增高改變組織血流量去甲腎上腺素減少肝臟血流量，使利多卡因的代謝速度下降，血藥濃度增加作用的后果取決于被置換藥物的蛋白結合率和分布容積基本規(guī)律藥代動力學第52頁，共145頁。許多藥物進入機體主要在肝藥酶的作用下代謝失活。

兩藥并用,其中一種影響肝藥酶活性,可使另一種藥物的藥效或毒性發(fā)生改變。

實驗證明,約200種以上的藥物可增加或抑制肝藥酶的活性。

3、影響藥物代謝的相互作用第53頁，共145頁。藥物代謝（Drugmetabolism）指藥物在生物體內發(fā)生的有機化學反應過程，通常在酶的催化下進行。藥物代謝的主要器官——肝臟主要酶系——肝微粒體酶（CYP450）第54頁，共145頁。分類誘導劑受影響的藥物CYP1A1

3-甲基膽蒽多環(huán)碳氫化合物CYP2A6CYP2C9

巴比妥類巴比妥類、氯霉素、氯丙嗪、可的松香豆素類、洋地黃毒苷、雌二醇、苯妥英CYP2C9/CYP2C19

利福平香豆素類、地高辛、糖皮質激素、普萘洛爾、口服避孕藥CYP3A4

苯妥英可的松、地塞米松、地高辛、茶堿酶誘導劑CYPs第55頁，共145頁。分類抑制劑受影響的藥物CYP1A1CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4

萘黃酮喹諾酮類、氟夫沙明氯霉素、氟康唑、磺胺類、扎魯司特西米替丁、奧美拉唑、地西泮、胺碘酮氟西汀、帕羅西汀紅霉素、葡萄柚汁、依曲康唑、酮康唑、環(huán)孢素、美貝拉地爾、克拉霉素多環(huán)碳氫化合物咖啡因、茶堿、華法林安替比林、雙香豆素、甲磺丁脲、丙磺舒地西泮、氯氮卓、華法林、苯妥英、華法林、地西泮、三環(huán)類抗抑郁藥抗抑郁藥、鋰鹽、地西泮特非拉丁、阿司咪唑、鈣拮抗劑、西沙比利、他汀類、咪達唑侖、三唑侖酶抑制劑第56頁，共145頁。細胞色素P-450(CYPs)腎肝腸毒性產物底物活性產物清除新活性毒性失活原活性升高抑制劑生物化學屏障CYPs誘導劑第57頁，共145頁。1.酶促作用（肝藥酶誘導）應用某些藥物后使肝藥酶的濃度和活性增加,從而加速許多藥物的代謝,這種作用稱為酶促作用

其結果可能是：縮短藥物的半衰期、加速藥物的滅活、血藥濃度下降或代謝物增加。酶促作用須連續(xù)用藥3-5天,最大效應在用藥1-2周后出現,停藥后可能維持數天乃至數周。誘導的結果酶的底物濃度降低代謝產物濃度增高例①例②例③

第58頁，共145頁。誘導劑：苯巴比妥與苯妥英同用,苯妥英的血濃度<<單用反復使用促進自身代謝促進其它藥物的代謝苯巴比妥①強藥酶誘導劑第59頁，共145頁。雙香豆素+苯巴比妥藥理活性療效華法林+灰黃霉素藥理活性療效第60頁，共145頁。②乙醇：肝藥酶誘導藥嗜酒者：肝微粒體酶活性較高故：口服降血糖藥甲苯磺丁脲時，消除加快。第61頁，共145頁。③

吸煙誘導肝藥酶故：吸煙者對止痛藥鎮(zhèn)痛新的代謝較快

第62頁，共145頁。酶誘導作用引起的相互作用

誘導劑 目標藥物 結果拉莫三嗪 卡馬西平 代謝產物毒性增強利福平 口服避孕藥避孕失敗苯妥英鈉 環(huán)孢素作用減弱酗酒 對乙酰氨基酚代謝產物毒性增強苯妥英鈉利福平 糖皮質激素治療失敗基本規(guī)律藥代動力學第63頁，共145頁。酶促作用引起的藥物相互作用

酶促藥物使代謝增快，作用減弱的藥物巴比妥類苯妥英鈉乙醇灰黃霉素、水合氯醛保泰松基本規(guī)律香豆素類、糖皮質激素洋地黃霉甙、苯妥英鈉糖皮質激素、維生素D香豆素類、口服避孕藥苯妥英鈉、華法林甲苯磺丁脲、氨基比林香豆素類氫化可的松氨基比林藥代動力學第64頁，共145頁。常見的藥酶誘導劑：苯巴比妥，水合氯醛，導眠能，甲丙氨酯，苯妥英鈉，撲米酮，保泰松，氨基比林，尼可剎米，灰黃霉素，利福平，安體舒通等。

第65頁，共145頁。

（2）酶抑作用——抑制肝微粒體酶活性某些藥物抑制肝藥酶需經肝藥酶代謝的藥物與其合用則：代謝受阻,藥物作用加強,連續(xù)并用則逐漸產生蓄積作用。氯霉素、對氨水楊酸、苯異丙肼、嗎啡、度冷丁等與臨床治療關系密切的酶抑作用的藥物有:藥代動力學第66頁，共145頁。甲苯磺丁脲+氯霉素（D-860）代謝作用加強低血糖休克雙香豆素+氯霉素Vitk合成代謝抗凝作用出血第67頁，共145頁。代謝抗凝作用出血華法林+甲氰咪胍（酶抑制劑）第68頁，共145頁。甲氰米胍抑制下列藥物的代謝使其活性增加：乙醇、苯二氮卓類、利多卡因、嗎啡、乙醇、度冷丁、華法令、苯妥英、苯巴比妥、普萘洛爾等。例：甲氰米胍與利多卡因合用，使利多卡因的清除率、Vd，蛋白結合率下降,血藥濃度上升。

第69頁，共145頁。酶抑作用引起的藥物相互作用

酶抑制藥使代謝降低，作用增強的藥物氯霉素

西咪替丁

酚噻嗪衍生物

紅霉素

基本規(guī)律苯妥英鈉、甲苯丁脲氯磺磺丙脲、香豆素類華法林、安定、氯氮卓、氨基比林，茶堿三環(huán)類抗抑郁藥特非那定氨茶堿

藥代動力學第70頁，共145頁。酶抑作用引起的藥物相互作用

酶抑制藥使代謝降低，作用增強的藥利他林

異煙肼

對氨水楊酸

香豆素類

基本規(guī)律茶堿雙香豆素類、苯妥英鈉巴比妥類苯妥英鈉（慢乙酰化型者）異煙肼、苯妥英鈉

甲苯磺丁脲藥代動力學第71頁，共145頁。酶抑制劑的作用后果取決于目標藥的毒性與治療窗的大小

酮康唑抑制CYP3A4導致特非那定代謝障礙，引起QT間期延長和扭轉性室速其他代謝途徑的強度CYP450的多態(tài)性基本規(guī)律藥代動力學第72頁，共145頁。

患者：68歲，女性。高血壓。經過：為了治療高血壓，3年來，一直服用尼非地平和阿替洛爾，血壓控制良好。為了治療腳氣，開始服用異曲康唑，200mg，一天兩次，每月7日為一療程，口服3個療程。開始服用異曲康唑2-3天后，開始出現下肢浮腫而停止服用異曲康唑。停藥后2-3天，浮腫消失。案例分析第73頁，共145頁。不良反應的機制

鈣拮抗劑劑量相關性地引起下肢浮腫，鈣拮抗劑的降壓效果，抗心臟狹窄等效果主要是因為這一類藥物具有血管擴張作用。主要通過CYP3A4代謝，如果血管擴張過度，會出現面色潮紅，眩暈，低血壓，頭痛等不良反應。下肢浮腫是二氫吡啶類鈣拮抗劑的特異性的不良反應，這種不良反應，當血中藥物濃度越高，出現的危險性越高。第74頁，共145頁。

伊曲康唑對肝藥酶CYP3A4有抑制作用，從給藥后開始一直持續(xù)24小時，即使把服藥時間錯開也不能避免藥物間的相互作用。在須聯合應用時，應減少鈣拮抗劑的用量，并密切觀察不良反應的發(fā)生。尤其是老年患者，由于其生理上代謝酶活性減低，藥物降壓作用會增強，因此要特別注意。第75頁，共145頁。案例分析

長期服用格列本脲的糖尿病患者因細菌感染而服用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑，結果導致低血糖發(fā)生

磺胺類藥物競爭性地抑制了CYP2C9活性，導致磺脲類藥物作用增強，產生低血糖

第76頁，共145頁。(3)

P-glycoprotein(P-gp)對藥物代謝的影響為多藥耐藥基因(MDR)的產物是外流性轉運蛋白(effluxtransporter)可減少藥物在細胞內的積累可將藥物轉運至腸腔某些藥物可誘導P-gp表達(利福平、苯巴比妥)某些藥物可抑制P-gp表達(紅霉素)基本規(guī)律藥代動力學第77頁，共145頁。病例分析

1例75歲女性患者服用地高辛(250g/d)長達4年之久，在加服甲基紅霉素(250mg,2/d)后的第3天，出現地高辛毒性反應(4.2nmol/L)地高辛劑量減半并停用甲基紅霉素，8天后出院腸壁中P-gp，可使地高辛返回腸腔，從而減少藥物的吸收甲基紅霉素和其他大環(huán)內酯抗生素可抑制P-gp的泵作用，使地高辛吸收增加大環(huán)內酯類抑制腸道菌群，減少對強心苷的分解第78頁，共145頁。4、影響藥物排泄的相互作用排泄是指血液循環(huán)內的藥物及其代謝產物被轉運到體外的過程藥物及其代謝產物主要經腎臟排出體外，包括腎小球濾過、腎小管重吸收和腎小管分泌等過程第79頁，共145頁。影響藥物的排泄藥物在腎臟的轉運可分解為:

1腎小球濾過:游離型及低分子量藥物可通過腎小球濾過作用進入腎小管管腔,結合型藥物不能通過

2腎小管分泌(排泌):腎小管通過兩種特殊轉運系統,分別將酸性藥(酸性通道)與堿性藥(堿性通道)分泌到腎小管管腔

3腎小管主動重吸收:通過上述兩種特殊轉運系統分別將酸性藥與堿性藥主動再吸收

4腎小管被動重吸收(主要形式):在腎小管管腔內的藥物可通過被動擴散方式(取決于脂溶性)再吸收

5不被腎小管再吸收的藥物由尿中排出體外第80頁，共145頁。（1）腎小管的重吸收作用為被動吸收過程，受藥物解離度的影響弱酸性藥物在酸性尿液中，非離子型，易被腎小管現吸收，排出較少堿性尿液時，解離度增大，再吸收減少，排出增多基本規(guī)律藥代動力學第81頁，共145頁。（1）改變尿液PH影響另一藥物的排泄酸性尿低pH值堿性藥物易離子化在腎小管的重吸收減少,排泄增加弱酸類藥物排泄較慢堿性尿高pH值弱堿性藥物排泄較慢弱酸類藥物排泄較快第82頁，共145頁。尿液酸堿性對藥物排泄的影響

尿液性質使排泄增多的藥物堿性巴比妥類、呋喃妥因、保泰松、磺胺類、香豆素類、對氨水楊酸、水楊酸類、萘啶酸、鏈霉素酸性嗎啡、哌替啶抗組胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹奎尼丁，阿米替林第83頁，共145頁。碳酸氫鈉對阿司匹林和苯巴比妥排泄的影響？搶救藥物中毒，試驗發(fā)現當酸化尿液時，藥物腎清除率小于腎小球濾過率，堿化尿液時則相反，該藥物是（

）

A.強堿性、B.弱堿性、C.弱酸性、D.強酸性、E.非解離型

當尿液pH值在正常范圍內波動時,口服苯丙胺48小時后,約30-40%從尿中排出；如尿液酸化至pH5,在同一時間內的排泄量增至60-70%；如尿液堿化,排泄量降至10%。苯丙胺與碳酸氫鈉或氯化銨合用，其作用時間？第84頁，共145頁。尿液pH值對藥物排泄的影響尿液性質使排泄增多的藥物堿性

酸性

基本規(guī)律巴比妥類、呋喃妥因、保泰松磺胺類、香豆素類、對氨水楊酸水楊酸類、萘啶酸、鏈霉素嗎啡、哌替啶、抗組胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹、奎尼丁、阿米替林藥代動力學第85頁，共145頁。（2）主動排泌過程中藥物的相互作用

主要是藥物競爭腎小管的同一轉運系統。藥物A抑制腎小管細胞主動轉運藥物B或其代謝產物藥物B排泄例如：速尿90%以原型經腎小管分泌

治療前用消炎痛導致：速尿的排泄量減少18%

尿量減少23%

排鈉量減少28%第86頁，共145頁。藥物在腎臟經腎小球過濾,腎小管重吸收和腎小管主動排泌。腎小管分泌為主動轉運過程，需要特殊的轉運載體，即酸性藥物載體和堿性藥物載體當兩種酸性藥物或兩種堿性藥物合用時，可相互競爭轉運系統?；疽?guī)律藥代動力學相互作用對藥物排泄的影響第87頁，共145頁。丙磺舒對青霉素排泄的影響ATS——酸性藥物轉運系統青霉素丙磺舒青霉素--ATSATS青霉素丙磺舒丙磺舒--ATSATS青霉素血液側腎小管細胞管腔側第88頁，共145頁。青霉素+丙磺舒（競爭酸性載體）延緩PG排泄藥理作用持久速尿+尿酸（體內，競爭酸性載體）（呋喃苯胺酸）排泄減少體內堆積痛風第89頁，共145頁。對腎小管分泌有相互作用的藥物抑制腎小管分泌藥使分泌減少的藥物丙磺舒水楊酸類雙香豆素類保泰松羥基保泰松基本規(guī)律青霉素類、吲哚美辛丙磺舒、保泰松、吲哚美辛碟胺苯吡唑氯磺丙脲乙酰苯磺酰環(huán)乙脲青霉素藥代動力學第90頁，共145頁。抑制腎小管分泌藥使分泌減少的藥物丙磺舒青霉素類、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生水楊酸類丙磺舒、保泰松、吲哚美辛、碟胺苯吡唑雙香豆素類氯磺丙脲保泰松乙酰苯磺酰環(huán)乙脲羥基保泰松青霉素對腎小管分泌有相互作用的藥物

第91頁，共145頁?；颊撸?1歲，男性。房顫。經過：治療房顫服用地高辛（0.25mg/日）5年以上，地高辛血藥濃度為1.2ng/ml左右。合并用藥只有阿司匹林。為了治療肺炎，服用克拉霉素（1000mg/日開始給藥第9天起，出現腹部痙攣、腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振。地高辛血藥濃度升高到3.5ng/ml，心電圖顯示竇性心率過緩。停止服用地高辛和克拉霉素后，癥狀36小時內改善。地高辛的血藥濃度也逐漸下降到2.0ng/ml。案例分析：地高辛和抗生素的相互作用第92頁，共145頁?？死顾匾种频馗咝恋哪I排泄地高辛通過腎小球濾過和腎小管分泌，主要由尿中排泄。克拉霉素因抑制P-糖蛋白參與的地高辛腎小管分泌，減少了地高辛尿中排泄量，導致血中地高辛濃度上升。第93頁，共145頁。1藥物吸收的相互影響胃腸道pH值的影響螯合作用離子交換樹脂的影響吸附作用藥物間的化學反應胃腸運動的影響改變腸粘膜轉運功能食物對藥物吸收和影響

藥物代謝相互作用小結：第94頁，共145頁。2藥物分布的相互影響競爭蛋白結合部位改變組織血流量3藥物代謝的相互作用酶促作用酶抑作用4藥物排泄的相互影響尿液pH值的改變腎小管主動分泌的改變第95頁，共145頁。3.藥效學的相互作用——體內第96頁，共145頁。指兩種藥物合用時一種藥物增強或減弱另一種藥物的生理作用或藥物效應對血藥濃度無明顯影響（排除藥動學）通過影響藥物與受體的作用，一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應，但對藥物的藥動學指標無明顯影響基本規(guī)律藥效動力學藥效學的相互作用第97頁，共145頁。98藥效學方面藥物相互作用藥物效應的協同作用藥理效應相同或相似的藥物，如合用可發(fā)生協同作用，表現為聯合用藥的效果等于或大于單用效果之和。藥物效應的拮抗作用藥物效應相反，或發(fā)生競爭性或生理性拮抗作用的藥物合用，表現為聯合用藥時的效果小于單用效果之和。

第98頁，共145頁。

生理性拮抗作用——與受體結合的競爭阿托品拮抗M膽堿受體激動劑普萘洛爾拮抗

-腎上腺素受體激動劑酚妥拉明拮抗

-腎上腺素受體激動劑納絡酮拮抗嗎啡（一）拮抗作用第99頁，共145頁。兩種藥物的拮抗效應可能不易檢測噻嗪類利尿藥的高血糖作用可能對抗胰島素或口服降血糖藥的降糖作用藥物效應相反第100頁，共145頁。普洛萘爾(

受體阻斷劑)+地高辛(強心苷類)普洛萘爾降低心肌收縮力降低心輸出量降低心肌耗氧量減慢竇房結自律性減慢房室傳導強心苷加強心肌收縮力增加心輸出量降低心肌耗氧量減慢竇房結自律性減慢房室傳導有潛在洋地黃中毒的病人，對普萘洛爾更敏感，合用易導致嚴重心動過緩和房室阻滯合用對心衰具有良好的治療作用（二）效應協同第101頁，共145頁。CoSMZ復方新諾明磺胺甲噁唑(SMZ)甲氧芐啶（TMP）第102頁，共145頁。對氨苯甲酸（PABA）+

二氫蝶啶二氫葉酸二氫葉酸合成酶四氫葉酸二氫葉酸還原酶細菌葉酸生成的重要物質磺胺甲惡唑（SMZ）甲氧芐啶（TMP）第103頁，共145頁。青霉素+丙磺舒雙氫氯噻嗪+各類降壓藥第104頁，共145頁。抗膽堿藥抗膽堿作用的藥物阿托品氯丙嗪抗組胺藥三環(huán)類抗抑郁藥膽堿能危象腸麻痹、中暑毒性疊加（二）效應協同第105頁，共145頁。氨基苷類硫酸鎂利尿藥神經肌接頭阻滯呼吸麻痹耳毒性永久性耳聾（二）效應協同第106頁，共145頁。第107頁，共145頁。某些相加或協同相互作用相互作用藥物藥理效應非甾體抗炎藥和華法林增加出血的風險ACEI和保鉀利尿劑增加高血鉀的風險維拉帕米和β受體拮抗劑心動過緩或停搏呋噻米和氨基糖苷類增加耳、腎毒性神經肌肉阻斷劑和氨基糖苷類增強神經肌肉阻斷作用乙醇與苯二氮卓類增強鎮(zhèn)靜作用氯氮平與復方新諾明增加骨髓抑制的風險第108頁，共145頁。（三）基本形式競爭受體敏感化現象神經遞質的影響藥理效應的協同、拮抗第109頁，共145頁。與受體結合的競爭阿托品拮抗M膽堿受體激動劑普萘洛爾拮抗

-腎上腺素受體激動劑酚妥拉明拮抗

-腎上腺素受體激動劑納絡酮拮抗嗎啡第110頁，共145頁。敏感化現象一種藥物可使組織或受體對另一種藥物的敏感性增強，即敏感化現象排鉀利尿藥可使血鉀減少，從而使心臟對強心苷敏感性增強，發(fā)生心律失常利血平(NA耗竭)、胍乙啶(阻滯交感神經末稍釋放NA)導致腎上腺素受體超敏，從而使具有直接作用的擬腎上腺素藥(NA、AD)的升壓作用增強第111頁，共145頁。排鉀利尿藥血鉀心肌、骨骼肌敏感性強心苷致心律失常肌松藥作用噻嗪類利尿藥、利尿酸、速尿等常常引起低血鉀。會使伍用的地高辛敏感性增加，引起洋地黃中毒。噻嗪類利尿藥引起的低血鉀，也能增加橫紋肌松弛藥的肌松作用，嚴重時會引起呼吸停止影響電解質平衡第112頁，共145頁。對神經遞質的影響MAO：單胺氧化酶MAOI：單胺氧化酶抑制劑，如優(yōu)降寧，苯乙肼、異羧肼、尼拉米(優(yōu)降寧)與麻黃素、間羥胺等藥物合用，使去甲上腺素從貯存部位大量釋放而引起血壓升高，甚至高血壓危象MAOI可引起NA在腎上腺素能神經元內積聚，使促NA釋放的藥物作用增強，發(fā)生高血壓危象和心律失常第113頁，共145頁。114單胺氧化酶抑制劑與麻黃素、間羥胺等藥物合用，可使去甲上腺素從貯存部位大量釋放而引起血壓升高，甚至高血壓危象；單胺氧化酶抑制劑與三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴合用亦能引起高血壓危象。第114頁，共145頁。自身代謝酶的抑制：

酪胺 滅活 (奶酪,紅葡萄酒) MAOI 酪胺堆積NA大量釋放 高血壓危象 普魯卡因(全麻)

琥珀膽堿(肌松)MAO(腸壁或肝臟)競爭膽堿酯酶(滅活)呼吸抑制第115頁，共145頁。應用MAOI的病人，攝入含高酪胺的食物和飲料(奶酪等)，可發(fā)生高血壓危象，稱“奶酪反應”酪胺由腸壁及肝中MAO代謝，當MAO被抑制后，酪胺累積，使NA從能神經元中釋放增多第116頁，共145頁。四、藥物相互作用引起的常見不良反應第117頁，共145頁。四、藥物相互作用引起的

常見不良反應高血壓危象嚴重低血壓心律失常出血呼吸麻痹低血糖反應嚴重骨髓抑制聽力下降第118頁，共145頁。1.心律失常強心苷+排鉀利尿劑or糖皮質激素

強心苷通過抑制Na+K+-ATP酶，使細胞內留Na+排K+，由于Na+-Ca+交換減少，增加胞內Ca+濃度，產生正性肌力作用。 細胞外缺鉀加致快速性心律失常強心苷+注射鈣

血鈣升高使心臟對強心苷的敏感性增強維拉帕米+β受體阻滯劑對心臟的過度抑制應特別注意強心苷中毒第119頁，共145頁。氫氯噻嗪+奎尼丁（堿性）（DHCT）堿化尿液不解離脂溶性重吸收奎尼丁濃度心臟毒性心律失常第120頁，共145頁。心血管系統不良反應β-受體阻斷藥與鈣離子通道阻斷藥1、β-受體阻斷藥與硝苯地平2、β-受體阻斷藥與維拉帕米

可引起血壓過低和心力衰竭可引起嚴重的心臟抑制第121頁，共145頁。茶堿與其它藥物1、鈣離子通道阻斷藥2、西咪替丁3、紅霉素

降低或抑制肝臟對茶堿的代謝，導致茶堿濃度過高，應預防中毒茶堿濃度升高；紅霉素濃度降低第122頁，共145頁。2.高血壓危象

腎上腺素能神經末梢釋放的NA降解途徑:

1突觸后膜酶降解

2末梢單胺氧化酶(MAO)滅活

MAOI合用:

1擬腎上腺素藥(麻黃胺,間羥胺等)or 2NA合成前體(酪胺,左旋多巴)or 3三環(huán)類抗抑郁藥(抑制胺泵)

結果造成突觸內NA大量堆積,致”高血壓危象”第123頁，共145頁。高血壓危象MAOI麻黃堿、間羥胺哌醋甲酯、酪胺三環(huán)類抗抑郁藥胍乙啶左旋多巴促進釋放抑制末梢再攝取抑制囊泡再攝取供給前體格列本脲呋喃唑酮第124頁，共145頁。嚴重低血壓反應氯丙嗪+利尿劑

氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸等利尿劑可明顯增強氯丙嗪的降壓反應，致嚴重低血壓普萘洛爾+氯丙嗪or哌唑嗪

普萘洛爾阻斷β腎上腺素受體 氯丙嗪或哌唑嗪阻斷α腎上腺素受體 產生強力協同降壓第125頁，共145頁。嚴重的低血壓反應氯丙嗪氫氯噻嗪呋噻米普萘洛爾哌唑嗪第126頁，共145頁。低血糖反應口服降血糖藥甲磺丁脲與水楊酸類、長效磺胺、氯霉素、呋塞米、保泰松等合用普萘洛爾與抗糖尿病藥物合用氫氯噻嗪、呋塞米、腎上腺素與氯丙嗪合用第127頁，共145頁。低血糖反應口服降糖藥血漿蛋白結合率高的藥物：長效磺胺、保泰松、呋噻米藥酶抑制劑：氯霉素、保泰松受體阻斷藥β第128頁，共145頁。甲苯磺丁脲+氯霉素（D-860）代謝作用加強低血糖休克第129頁，共145頁。雙香豆素+氯磺丙脲保泰松+氯磺丙脲降糖效應低血糖反應第130頁，共145頁。5.出血性反應香豆素類+考來烯胺、氨基糖苷類、乙酰水楊酸、西咪替丁、苯乙雙胍等

考來烯胺(消膽胺)、氨基糖苷類可減少VK吸收和影響凝血酶原合成，增強華法林作用 阿斯匹林、保泰松、磺胺類競爭血漿蛋白結合位點，提高華法林的游離藥物濃度 氯霉素、西咪替丁等酶抑藥物，減少其代謝 苯乙雙胍促使