妊娠合并急性病理性肝炎下半年

妊娠合并急性病毒性肝炎廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科龐天云全國(guó)監(jiān)測(cè)資料報(bào)道，本病占孕產(chǎn)婦間接死因的第二位，僅次于妊娠合并心臟病以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主孕婦肝病黃疸最常見(jiàn)的原因甲型肝炎（HAV）乙型肝炎（HBV）最常見(jiàn)丙型肝炎（HCV）丁型肝炎（HDV）戊型肝炎（HEV）庚型肝炎（HGV）血液傳播型肝炎（TTV）妊娠期肝臟的生理變化血清總蛋白：約半數(shù)低于60g/L（白蛋白↓白蛋白/球蛋白↓）血清酶活性：ALT和AST↑，AKP↑↑凝血功能檢查：血漿纖維蛋白原增加50%，凝血因子均增加0.2~0.8倍（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）凝血酶原時(shí)間正常妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響影響病情加重增加診斷和治療難度重肝發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加肝炎易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝自驙I(yíng)養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，不利于疾病恢復(fù)多量雌激素須在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對(duì)脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁排泄胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒并發(fā)妊高征時(shí)常使肝臟受損易發(fā)生急性肝壞死分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害

病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響對(duì)母體的影響早孕反應(yīng)加重晚期易并發(fā)妊娠高血壓綜合癥產(chǎn)后出血率增高重癥肝炎易并發(fā)DIC對(duì)胎兒的影響

垂直傳播畸胎流產(chǎn)早產(chǎn)死胎死產(chǎn)新生兒死亡率明顯增高甲型肝炎（HAV）：口—糞傳播HAV不通過(guò)胎盤(pán)，孕期患病不必 終止妊娠，晚期患病可通過(guò)血液糞便傳給新生兒乙型肝炎（HBV）：血液傳播母嬰垂直傳播途徑宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播-主要產(chǎn)后傳播丙型肝炎（HCV）：母嬰垂直傳播

（HCV

–RNA＞106拷貝/ml,宮 內(nèi)感染者生后一年內(nèi)轉(zhuǎn)陰）丁型肝炎（HDV）：缺陷RNA病毒，需依靠HBV重疊感染而發(fā)病體液血液傳播母嬰傳播較少戊型肝炎（HEV）：母嬰傳播

病情重死亡率高庚型肝炎（HGV）：母嬰傳播慢性HBV及HCV者易發(fā)HGV血液傳播型肝炎（TTV）：（HBV）妊娠合并病毒性肝炎的診斷1、診斷病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查2、重型肝炎的診斷消化道癥狀嚴(yán)重中毒性鼓腸腹水黃疸迅速加深血清總膽紅≥171μmol/L(10mg/dL)肝進(jìn)行性縮小肝臭肝功能明顯異常酶膽分離白/球蛋白倒置凝血功能障礙全身出血傾向精神神經(jīng)癥狀煩躁不安嗜睡昏迷肝腎綜合征→急性腎功能衰竭3、HBV血清學(xué)標(biāo)記及其臨床意義表17-1HBV血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義項(xiàng)目陽(yáng)性時(shí)臨床意義HBsAgHBV感染標(biāo)志乙型肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV已產(chǎn)生自動(dòng)免疫HBeAg血中有大量HBV存在傳染性較強(qiáng)HBeAb血中HBV減少傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染鑒別診斷（1）1.妊娠劇吐引起的肝損害2.妊娠高血壓疾病引起的損害HELLP綜合癥—溶血肝酶↑血小板↓3.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP常有家族史或口服避孕藥史發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的1/5以上病理--肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)和胎盤(pán)組織膽汁淤積表現(xiàn)--全身搔癢黃疸產(chǎn)后迅速消退再次妊娠常復(fù)發(fā)病人一般狀態(tài)好無(wú)消化道癥狀血清直接膽紅素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正?；蜉p度升高早期診斷依賴于膽酸測(cè)定，患病時(shí)明顯升高因胎盤(pán)組織有膽汁淤積，胎盤(pán)血流灌注不足，圍產(chǎn)兒死亡率高4.妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP） 妊娠晚期特有疾病以初產(chǎn)婦及妊高征居多有與重癥肝炎相似消化道癥狀黃疸出血傾向和肝腎功能衰竭易誤診為急性重癥肝炎病因不明直接膽紅素及間接膽紅素均高而尿膽紅素多為陰性B超顯示強(qiáng)回聲的“亮肝”；CT見(jiàn)肝大片密度減低區(qū)肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性(確診依據(jù))5.妊娠期藥物性肝損害有用損害肝細(xì)胞藥物--氯丙嗪苯巴比妥紅霉素異煙肼利福平史無(wú)肝炎接觸史和肝炎典型癥狀表現(xiàn)--黃疸及ALT升高皮疹皮膚搔癢嗜酸粒細(xì)胞增高停藥后多可恢復(fù)鑒別診斷（2）妊娠合并急性肝炎的處理1、處理原則(同非孕期)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)中西藥物，積極保肝治療避免用損害肝臟藥物(鎮(zhèn)靜藥麻醉藥雌激素)預(yù)防感染,防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理2、重癥肝炎的處理：防治肝昏迷防治DIC3、產(chǎn)科處理預(yù)防1.加強(qiáng)圍生期保健：2.甲型肝炎：接觸史者7天內(nèi)注丙種球蛋白新生出生后時(shí)及生后1周各注丙種球蛋白一次3.乙型肝炎免疫預(yù)防主動(dòng)免疫：免疫率達(dá)75%被動(dòng)免疫：免疫率達(dá)71%聯(lián)合免疫：有效保護(hù)率達(dá)94%4.丙型肝炎預(yù)防減少醫(yī)源性感染易感人群可進(jìn)行被動(dòng)免疫小結(jié)妊娠加重肝負(fù)擔(dān),易患肝炎且病情較非孕期重妊娠合并肝炎對(duì)母兒均不利,母兒并發(fā)癥多診斷較非孕期困難,不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高作診斷,應(yīng)據(jù)病史臨床表現(xiàn)輔助檢查綜合判斷重視孕期監(jiān)護(hù),查肝功肝炎病毒抗原抗體,對(duì)帶菌者,分娩時(shí)嚴(yán)格隔離,防醫(yī)源性傳播,免疫預(yù)防接種處理與非孕期同,防肝昏迷和DIC發(fā)生早孕者,積極治療,病情好轉(zhuǎn)后人流術(shù)中晚孕,補(bǔ)充維生素K,C,積極治療妊高征,病情加重,終止妊娠分娩期重點(diǎn)防產(chǎn)后出血及感染,縮短產(chǎn)程,減輕肝臟負(fù)擔(dān)以手術(shù)結(jié)束分娩較為安全初產(chǎn)婦，妊娠8周，劇烈嘔吐，查GPT600μ，總膽紅素質(zhì)20μmmol/L,一分鐘膽紅素＞4μmmol/L,考慮妊娠合并病毒性肝炎,以下處理哪項(xiàng)是正確的?A.即人工流產(chǎn)終止妊娠B.積極保胎治療后人工終止妊娠C.保胎治療D.保肝治療E.休息,任其自然初產(chǎn)婦,妊娠20周,食欲減退,惡心嘔吐伴腹脹1周,鞏膜黃染3天,查GPT400μ,總膽紅素質(zhì)27μmmol/L,一分鐘膽紅素＞6μmmol/L,考慮妊娠合并病毒性肝炎,以下哪項(xiàng)處理是正確的?A.利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)B.水囊引產(chǎn)C.積極保肝治療繼續(xù)妊娠D.行剖宮產(chǎn)E.靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素妊娠期：早孕期急性輕癥---積極治療繼續(xù)妊娠慢性---適當(dāng)治療后終止妊娠

中晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù) 避免用對(duì)肝臟影響藥物加強(qiáng)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)

分娩期：陰道分娩—分娩前用維生素K1

備新鮮血盡量避免損傷及擦傷防滯產(chǎn)縮短二程助宮縮防產(chǎn)后出剖宮產(chǎn)---縮短產(chǎn)程以減少母子并發(fā)癥術(shù)中盡量減少出血縮短手術(shù)時(shí)

產(chǎn)前4h至產(chǎn)后12h內(nèi)不宜應(yīng)用肝素

產(chǎn)褥期：注意休息及營(yíng)養(yǎng)防感染—用對(duì)肝臟無(wú)損害或損害少抗生素退奶—麥芽芒硝，不宜用雌激素避孕---肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠新生兒處理：①主動(dòng)免疫—乙肝疫苗10g(0,1,6月肌注)②被動(dòng)免疫---乙肝免疫球蛋白（生后24小時(shí)內(nèi)肌，生后1及3個(gè)月再各注一次）③不宜哺乳HBsAgHBeAg抗HBc(+)HBeAg抗HBc(+)乳汁HBV-DNA(+)④可哺乳----新生兒接受免疫后HBsAg(+)重癥肝炎處理:防治肝昏迷；防治DIC1.保肝治療高血糖素胰島素葡萄糖—改善氨基酸異常代謝 防肝細(xì)胞壞死促肝細(xì)胞再生人血白蛋白----促肝細(xì)胞再生新鮮血漿--------促肝細(xì)胞再生補(bǔ)充凝血因子門(mén)冬氨酸鉀--促肝細(xì)胞再生降代膽紅素使黃疸消退2.防治肝性腦病蛋白質(zhì)攝入＜0.5g/日