顱腦損傷手術(shù)指征及其腦保護(hù)用藥

中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)一、宗旨規(guī)范我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法,提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人,特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時(shí)機(jī)和方法存在爭(zhēng)議。鑒于外科手術(shù)無(wú)法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問(wèn)題,至今尚無(wú)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年,美國(guó)神經(jīng)外科專家在收集國(guó)際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇(二級(jí)或三級(jí)證據(jù))有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上,編寫了了美國(guó)《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》(Guidelinesforthemanagementoftraumaticbraininjury),在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對(duì)美國(guó)和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。北京天壇醫(yī)院劉百運(yùn)教授等在參照美國(guó)《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》的基礎(chǔ)上,結(jié)合中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn),2007年編寫出版了《急性顱腦創(chuàng)傷外科指南》專著。鑒于我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn),再結(jié)合我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件,2008年11月中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)召集了60多位神經(jīng)外科專家,認(rèn)真分析了我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn),編寫出適合中國(guó)國(guó)情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識(shí),以指導(dǎo)我國(guó)從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實(shí)踐,提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治水平。(一)急性硬膜外血腫1.手術(shù)指證:①急性硬膜外血腫>30毫升,顳部>20ml,需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫;②急性硬膜外血腫<30毫升,顳部<20ml,最大厚度<15毫米,中線移位<5毫米,GCS評(píng)分>8分,沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化,行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大,都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。2.手術(shù)方法:按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開(kāi)顱,清除血腫和徹底止血,骨窗緣懸吊硬腦膜,骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù),避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝,再次行去骨瓣減壓手術(shù)。(二)急性硬膜下血腫1.手術(shù)指征:①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米,或中線移位>5毫米的病人,需立刻采用手術(shù)清除血腫;②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米,中線移位<5毫米、GCS評(píng)分<9分急性硬膜下血腫病人,可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙,GCS評(píng)分下降>2分,應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療;③對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院,GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。2.手術(shù)方法:對(duì)于臨床最常見(jiàn)的額顳頂急性硬膜下血腫,特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人,提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除,根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓,硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù),也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。(三)急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷1.手術(shù)指征:①對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)的病人,如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害,藥物無(wú)法控制高顱壓,CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng),應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升,中線移位>5毫米,伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;③急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)病人,通過(guò)脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,應(yīng)該行外科手術(shù)治療;④急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn),藥物能有效控制高顱壓,CT未顯示明顯占位,可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下,繼續(xù)藥物保守治療。2.手術(shù)方法:①對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人,應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血,常規(guī)行去骨瓣減壓,硬膜減張縫合技術(shù)。②對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人,應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱,硬膜減張縫合技術(shù),去骨瓣減壓;③對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人,按照血腫部位,采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血,根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓,硬膜原位縫合或減張縫合。④對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫,應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù),必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。(四)急性顱后凹血腫1.手術(shù)指征:①后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)(四腦室的變形、移位或閉塞;基底池受壓或消失;梗阻性腦積水),應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人,可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療,同時(shí)進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。2.手術(shù)方法:采用枕下入路開(kāi)顱,徹底清除血腫,行硬腦膜原位或減張縫合。(五)慢性硬膜下血腫1.手術(shù)指征:①臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征,伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征;②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm;③無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。2.手術(shù)方法:①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù);②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法;③對(duì)于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機(jī)化的病人,則需要開(kāi)瓣手術(shù)剝除血腫膜、清除機(jī)化血腫。(六)凹陷性顱骨骨折1.手術(shù)指征:①閉合性凹陷性骨折>1.0cm;②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;③開(kāi)放性凹陷性骨折;④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人;⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)顱高壓病人不宜手術(shù)。2.手術(shù)方法:①無(wú)污染的骨折片取出塑形后原位固定;②嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除,待二期修補(bǔ);③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。(七)顱骨修補(bǔ)術(shù)1.手術(shù)指征:①顱骨缺損>2cm;②影響美容;③通常在傷后>3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù),對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人,臨床病情允許條件下,可以適當(dāng)提前;④由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn),顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則>12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好,可以不受年齡限制;⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人,顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。2.手術(shù)方法:①按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料;②在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離,盡量不要分破硬腦膜,將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣;③亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。三、說(shuō)明1.顱腦創(chuàng)傷病人的手術(shù)指證適用于絕大部分顱腦創(chuàng)傷病人。但是,臨床醫(yī)師還必須結(jié)合病人年齡、全身復(fù)合傷、生命體征、傷前有無(wú)重要臟器疾病、傷后CT掃描時(shí)間等綜合因素全面分析,才能做出合理判斷。2.《指南》中標(biāo)明需要開(kāi)顱手術(shù)的顱內(nèi)血腫量是指成人,由于兒童和老人顱腔代償容積與成人存在較大差異,所以,兒童和老人需要手術(shù)的顱內(nèi)血腫量要適當(dāng)調(diào)整。3.隨著臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加和經(jīng)驗(yàn)積累,《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》將不斷完善和修訂。4.《指南》屬于從事顱腦創(chuàng)傷救治技術(shù)臨床醫(yī)師的專業(yè)性指導(dǎo)性文件,不具有任何法律效果。參考文獻(xiàn)1.王忠誠(chéng)主編。《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》,湖北科學(xué)技術(shù)出版社,武漢,2005。2.劉百運(yùn),江基堯,張賽,主編?！都毙燥B腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》。北京科學(xué)技術(shù)出版社,北京,2007.3.江基堯。介紹一種國(guó)外常用顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣技術(shù)。中華神經(jīng)外科雜志,1998,14:381。4.江基堯。廣泛性腦挫裂傷合并重癥顱內(nèi)高壓患者的手術(shù)原則(專家論壇)。中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6:166~168。5.江基堯。努力提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人的治療效果(專家述評(píng))。中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11:385~387。6.江基堯。急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)規(guī)范(專家講座)。中華神經(jīng)外科雜志,2008,24:155~157。7.劉佰運(yùn),江基堯,張賽。外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹。中華神經(jīng)外科雜志,2008,24:153~154.8.江基堯。我國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀與展望(專家論壇)。中華創(chuàng)傷雜志,2008,24:81~82。9.BullockMR,ChesnutR,GhajarJ,etal.Guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury.Neurosurgery,2006,58:S1~59.10.JiangJY,XuW,LiWP,etal.Efficacyofstandardtraumacraniectomyforrefractoryintracranialhypertensionwithseveretraumaticbraininjury:Amulticenter,prospective,randomizedcontrolledstudy.JNeurotrauma,2005,22:623~628.11.JiangJY.RecentadvanceandcurrentstatusofmanagementofheadtraumainChina.ChinJTraumatology,2008,11:222-224附:專家組名單顧問(wèn):王忠誠(chéng)只達(dá)石凌鋒張玉琪江基堯(執(zhí)筆)劉佰運(yùn)費(fèi)舟張建寧張賽劉偉國(guó)李新鋼蔡學(xué)見(jiàn)黃楹高亮洪濤于明琨李維平孫曉川王寧徐蔚楊小鋒李國(guó)平武文元杭春華袁紹紀(jì)張國(guó)斌張軍楊輝馮華傅震王中王貴懷傅先明梁玉敏侯立軍樓美清李世亭梁恩和于如同孟慶海孫金龍楊國(guó)寬石松生楊朝華趙剛黃繩躍王偉民王君宇王茂德王玉海龍連圣錢鎖開(kāi)張榮偉江榮才方陸雄楊伊林宋來(lái)君牛洪泉張子屏譚源福王鵬程張浚劉建民許民輝戴宜武宋振全《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)一宗旨為了指導(dǎo)我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人,減輕腦功能障礙、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果,減輕國(guó)家和病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二科學(xué)依據(jù)通過(guò)收集和分析已經(jīng)完成的國(guó)外有關(guān)腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人療效的I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(EvidenceClassI),經(jīng)過(guò)中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)有關(guān)專家的認(rèn)真討論和仔細(xì)分析,做出比較客觀科學(xué)結(jié)論。三、I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.激素:國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心曾開(kāi)展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究,其療效存在較大爭(zhēng)議,大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望。2004年英國(guó)《柳葉刀》雜志發(fā)表大劑量激素治療10008例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究結(jié)果讓人震驚。5007例急性顱腦損傷病人(GCS<14分)傷后8小時(shí)內(nèi)給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療(48小時(shí)甲基強(qiáng)的松龍總劑量21.2克),另5001例同樣傷情病人給予安慰劑作為對(duì)照組,結(jié)果表明甲基強(qiáng)的松龍組病人死亡率21.1%,對(duì)照組死亡率為17.9%,顯著增加了病人死亡率(P=0.0001)。導(dǎo)致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究結(jié)果呼吁急性顱腦損傷病人不應(yīng)該使用大劑量激素(1)。有關(guān)常規(guī)劑量激素治療急性顱腦創(chuàng)傷病人的療效爭(zhēng)議很大,目前尚無(wú)確切結(jié)論。2.鈣離子拮抗劑:歐洲和國(guó)際多中心對(duì)鈣離子拮抗劑-尼莫地平(尼莫同)治療顱腦損傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)進(jìn)行了為期12年、共進(jìn)行了四期前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。I期對(duì)351例急性顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)效。隨后進(jìn)行了II期對(duì)852例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,同樣證明對(duì)顱腦損傷病人無(wú)效,但在分析臨床資料后發(fā)現(xiàn),尼莫同對(duì)外傷性蛛血病人(tSAH)有效。為了證明它對(duì)tSAH病人的確切療效,歐洲又進(jìn)行了III期尼莫同治療123例tSAH病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,結(jié)果也表明有效。隨后,又開(kāi)展了IV期大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,研究在13個(gè)國(guó)家35個(gè)醫(yī)院進(jìn)行,592例tSAH病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,結(jié)果令人失望,尼莫同無(wú)任何治療作用。由于尼莫同的臨床效果爭(zhēng)議很大,故國(guó)際上已經(jīng)不把尼莫地平列為治療急性顱腦損傷病人和tSAH病人的藥物(研究結(jié)果公開(kāi)未發(fā)表)(2,3)。3.白蛋白:白蛋白是目前臨床治療急性顱腦損傷腦水腫的常用藥物。但是,國(guó)際多中心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。2007年《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表有關(guān)白蛋白與生理鹽水治療急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果。460例病人的入選標(biāo)準(zhǔn):急性顱腦損傷、GCS≤13、CT掃描證實(shí)有顱腦損傷。460例病人隨機(jī)分為兩組:231例(50.2%)白蛋白治療組,全部采用4%白蛋白液體治療28天或直至死亡;229例(49.8%)為生理鹽水對(duì)照組。兩組病人治療前的臨床指標(biāo)(年齡、傷情、CT掃描)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。460例病人中,重型顱腦損傷病人(GCS3~8分):白蛋白治療組160例(69.3%),生理鹽水對(duì)照組158例(69.0%)。傷后24個(gè)月臨床療效隨訪結(jié)果,214例白蛋白組死亡71例(33.2%),206例生理鹽水組死亡42例(20.4%)(P=0.003).重型顱腦損傷病人中,146例白蛋白治療組死亡61例(41.8%),144例生理鹽水對(duì)照組死亡32例(22.2%)(P<0.001)。中型顱腦損傷病人中,50例白蛋白治療組死亡8例(16.0%),37例生理鹽水對(duì)照組死亡8例(21.6%)(P=0.50).研究發(fā)現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率(4)。4.鎂離子:2007年英國(guó)《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》雜志上發(fā)表了的一組美國(guó)7個(gè)醫(yī)學(xué)中心采用硫酸鎂治療499例前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究結(jié)果。研究分組:低劑量組(血漿鎂離子濃度1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l)和對(duì)照組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人死亡率:對(duì)照組(48%)、低劑量組(54%)(p=0.007)、高劑量組(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸鎂對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)效,甚至有害(5)。5.谷氨酸拮抗劑:Selfotel是于1988年世界上合成的第1種谷氨酸受體拮抗劑。Ⅰ期志愿者試驗(yàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)它會(huì)引起精神/心理疾病的副作用;Ⅱ期108例急性顱腦損傷病人的臨床研究顯示具有降低顱內(nèi)壓作用;Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)860例重型顱腦損傷病人進(jìn)行了大規(guī)模前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,研究結(jié)果證明無(wú)效。Cerestat是谷氨酸的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,它結(jié)合在谷氨酸受體通道上鎂的結(jié)合位點(diǎn),并且只有當(dāng)受體被高濃度谷氨酸激活時(shí)才發(fā)揮藥理作用。Ⅲ期臨床試驗(yàn)共有歐洲和美國(guó)的70個(gè)中心對(duì)340例顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,研究結(jié)果顯示無(wú)效。谷氨酸拮抗劑CP101-606比前二者的副作用少。它在腦組織的濃度是血漿中的4倍,可以很快達(dá)到治療濃度。Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)400例顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,研究結(jié)果顯示無(wú)效。谷氨酸拮抗劑D-CPP-ene在歐洲51個(gè)中心進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,治療920例急性顱腦損傷病人。傷后6個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果顯示,治療組病人預(yù)后比安慰劑組差,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dexanabinol不但是非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA抑制劑,還是自由基清除劑、抗氧化劑和抗α腫瘤壞死因子致炎作用的抑制劑。以色列6個(gè)神經(jīng)外科中心進(jìn)行急性顱腦創(chuàng)傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。101個(gè)病人隨機(jī)受了不同劑量Dexanabinol或安慰劑。結(jié)果顯示它能降低顱腦創(chuàng)傷病人低血壓和死亡率,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(6)。6.自由基清除劑:Tirilazad是一種很強(qiáng)的自由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗腦水腫更有效,并且沒(méi)有糖皮質(zhì)激素的副作用。通過(guò)美國(guó)和全世界對(duì)1700例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,結(jié)果表明它對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)顯著療效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶(PEG-SOD)是另一種強(qiáng)大的自由基清除劑。美國(guó)弗吉利亞醫(yī)學(xué)院Muizelaar報(bào)道PEG-SOD治療顱腦損傷病人有效的Ⅱ期臨床研究結(jié)果。但隨后美國(guó)29個(gè)中心的對(duì)463例重型顱腦損傷病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。傷后3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示:1萬(wàn)單位/kgPEG-SOD治療組病人GOS評(píng)分提高7.9%,傷后6個(gè)月時(shí)提高6%,但都未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他劑量治療與對(duì)照組無(wú)差異。目前還有其他類型自由基清除劑正在臨床試驗(yàn)中,療效有待評(píng)價(jià)(6)。7.緩激肽拮抗劑:緩激肽拮抗劑--Bradycor的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究在美國(guó)的39個(gè)中心進(jìn)行,以ICP作為主要觀察目標(biāo),共治療139個(gè)病例。結(jié)果表明治療組和對(duì)照組之間沒(méi)有顯著差異。由于該藥物的安全性差,中止了該項(xiàng)目的臨床研究(6)。8.線粒體功能保護(hù)劑:線粒體功能保護(hù)劑--SNX-111用于治療急性顱腦損傷病人的臨床多中心研究。160例病人治療結(jié)果令人失望,治療組病人死亡率為25%,安慰劑組死亡率為15%。由于給藥組的死亡率高于安慰劑組時(shí),這個(gè)試驗(yàn)被停止(6)。9.其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物:神經(jīng)生長(zhǎng)因子,腦活素等多肽類營(yíng)養(yǎng)藥物都未行嚴(yán)格隨機(jī)雙盲多中心前瞻性對(duì)照研究,療效尚無(wú)法判斷(2,5-9)。四、藥物治療的專家指導(dǎo)意見(jiàn)1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)烈不推薦使用;2.鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑(Selfotel,Cerestat,CP101-606,D-CPP-ene,Dexanabinol)、自由基清除劑(Tirilazad,PEG-SOD)、緩激肽拮抗劑(Bradycor)和線粒體功能保護(hù)劑(SNX-111)治療急性顱腦損傷病人無(wú)效,不推薦使用;3.多種肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物在治療顱腦損傷病人療效方面,缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù),建議慎用;4.盡管ATP、CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用實(shí)踐證明它們無(wú)毒副作用、價(jià)格便宜、藥理作用明確,推薦使用。鑒于國(guó)際多中心臨床研究設(shè)計(jì)仍存在某些不合理性,如:國(guó)際前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究的藥物劑量明顯超過(guò)我國(guó)臨床實(shí)際使用劑量(連續(xù)靜脈滴注4%白蛋白液體28天,48小時(shí)靜脈滴注超大劑量甲基強(qiáng)的松龍21.2克等)。所以,中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實(shí)際情況,依據(jù)中國(guó)《藥典》,合理選擇使用腦保護(hù)藥物。五、說(shuō)明由于臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步,藥物治療顱腦損傷病人的I級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將不斷增加,《中國(guó)顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》將不斷修改完善,我們將及時(shí)客觀地反映將來(lái)神經(jīng)外科和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的科學(xué)結(jié)論,造福顱腦損傷病人。中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān),積極開(kāi)展前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究(循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)),開(kāi)發(fā)治療顱腦損傷病人有效的腦保護(hù)營(yíng)養(yǎng)藥物,確實(shí)提高顱腦損傷病人治療效果。《中國(guó)顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》屬于神經(jīng)外科專家推薦方案,僅供我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo),不具有法律效果。參考文獻(xiàn)1.CrashTrailcollaborators.Effectofintravenouscorticosteroidson