嬰幼兒中心靜脈置管課件

嬰幼兒中心靜脈置管黃桂明贛州市人民醫(yī)院嬰幼兒中心靜脈置管

先心病和其它大手術(shù)、重癥監(jiān)護治療或某些慢性疾病的嬰幼兒常需放置中心靜脈導(dǎo)管討論嬰幼兒中心靜脈置管技術(shù)及其并發(fā)癥的防治2嬰幼兒中心靜脈置管內(nèi)容置管途徑超聲輔助技術(shù)最佳置管深度

導(dǎo)管位置不當并發(fā)癥感染控制3嬰幼兒中心靜脈置管置管途徑

嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck鎖骨下靜脈成功率>6個月96%<6個月79%Iovino229例小兒的經(jīng)驗氣胸鎖骨下靜脈vs置管頸內(nèi)靜脈 2.7%vs與1%推薦首選頸內(nèi)靜脈4嬰幼兒中心靜脈置管置管途徑臍靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈

股靜脈外周導(dǎo)入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管5嬰幼兒中心靜脈置管臍靜脈出生后3-5天內(nèi)靜脈導(dǎo)管未閉合經(jīng)臍靜脈一般可進入下腔靜脈若臍靜脈導(dǎo)管已閉合經(jīng)臍靜脈插管進入肝靜脈的分枝不能準確監(jiān)測中心靜脈壓置管后需X線，導(dǎo)管尖端的位置6嬰幼兒中心靜脈置管臍靜脈置管并發(fā)癥:門脈血栓形成感染心內(nèi)膜炎門脈硬化心包填塞7嬰幼兒中心靜脈置管頸內(nèi)靜脈嬰幼兒頭大頸短，體表標志不清楚頸內(nèi)靜脈與頸動脈常呈部分或全部重疊誤入頸動脈高達10%-15%首選右側(cè)徑路穿刺時嬰兒頭部側(cè)轉(zhuǎn)不宜>45o否則頸內(nèi)靜脈與頸動脈重疊的機會增大按壓肝區(qū)使頸內(nèi)靜脈明顯增粗，提高成功率8嬰幼兒中心靜脈置管鎖骨下靜脈靜脈與體表標志相對恆定成功率高氣胸也較高導(dǎo)管進入對側(cè)頭臂靜脈約為5%-20%首選右側(cè)徑路9嬰幼兒中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺點在鎖骨中點外1-2cm針尖指向胸骨上窩緊貼鎖骨下進針呼氣期進針可減少氣胸發(fā)生約半數(shù)在退針時見回血穿刺的方向十分重要偏向頭部易致誤入動脈偏后易致氣胸穿刺過深可能刺入氣管10嬰幼兒中心靜脈置管

11嬰幼兒中心靜脈置管股靜脈穿刺點位于腹股溝韌帶下方1-2cm，股動脈旁0.5-1cm當無明顯腹腔內(nèi)壓升高或下腔靜梗阻情況時，經(jīng)下腔靜脈測得的靜脈壓與右房壓相同12嬰幼兒中心靜脈置管股靜脈13嬰幼兒中心靜脈置管外周導(dǎo)入中心靜脈置管王曉東周曉光:22例極低出生體重兒的靜脈營養(yǎng)貴要、肘正中、頭靜脈、腋靜脈置管20/22例（90.9%)患兒成功置管平均留置時間為13.2±6.4d塞管1例、導(dǎo)管末段細菌培養(yǎng)陽性3例PICC使VLBW患兒順利完成過度王曉東周曉光:外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)在極低出生體重兒中的應(yīng)用.中國當代兒科雜志.2002,4(3).-223-22414嬰幼兒中心靜脈置管外周導(dǎo)入中心靜脈置管崔其亮:84例新生兒靜脈營養(yǎng)通道貴要、肘正中平均20天(最長80天)3例導(dǎo)管破裂,5例導(dǎo)管培養(yǎng)+崔其亮:外周穿刺中心靜脈置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用.新醫(yī)學(xué).2002,33(10).629-63015嬰幼兒中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管在心肺轉(zhuǎn)流的復(fù)溫期置入各種導(dǎo)管右心房置管左心房置管可經(jīng)肺靜脈置入左心房導(dǎo)管經(jīng)右心室流出道置入肺動脈導(dǎo)管16嬰幼兒中心靜脈置管超聲輔助技術(shù)超聲波血管定位技術(shù)可以提高嬰幼兒中心靜脈置管的成功率。Valsawa手法、按壓肝區(qū)和頭低足高位等方法均能使頸內(nèi)靜脈增粗，聯(lián)合應(yīng)用的效果更加17嬰幼兒中心靜脈置管超聲多普勒血流探測器Bratton:嬰幼兒生手操作成功率97%(61/63)經(jīng)典法62%(13.21)JCardiothoracic&VascularAnesthesia1998,12:523-52618嬰幼兒中心靜脈置管

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經(jīng)食道超聲:導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)經(jīng)食道超聲心動圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.

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導(dǎo)管尖端位于右房內(nèi)1.8mm

Andropoulos:AnesthAnalg,1999:65-70.21嬰幼兒中心靜脈置管最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈

尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險經(jīng)食道超聲心動圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置心電圖引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置管的深度22嬰幼兒中心靜脈置管

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正確位置預(yù)測身高<100cm深度(cm)=身高(cm)/10-1身高>100cm深度(cm)=身高(cm)/10-297%中心靜脈導(dǎo)管位于上腔靜脈與右房交界處24嬰幼兒中心靜脈置管

Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.25嬰幼兒中心靜脈置管右側(cè)頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置管深度體重(kg)置管深度(cm)2~2.943~4.955~6.967~9.9710~12.9813~19.9920~29.91030~39.91140~49.91250~59.91360~69.91470~79.91580~1001626嬰幼兒中心靜脈置管

Albrecht:新鮮尸體解剖39例:心包反摺橫跨上腔靜脈氣管窿突位于反摺線之上8+-0.5mm,無一例位于其之下氣管窿突是可靠、簡便的解剖標志

BJA2004,92(1):75-77.27嬰幼兒中心靜脈置管股靜脈測量胸骨-臍孔-穿刺點的長度中心靜脈導(dǎo)管尖端靠近右心房28嬰幼兒中心靜脈置管中心靜脈導(dǎo)管與長度的選擇體重（kg）頸內(nèi)/鎖骨下靜脈股靜脈<104F雙腔,8cm4F雙腔,12cm10-304F雙腔,12cm4F雙腔,12-15cm30-505F雙腔,12-15cm5F雙腔,15cm50-707F雙腔,15cm7F雙腔,20cm>708F雙腔,16cm8F雙腔,20cm29嬰幼兒中心靜脈置管導(dǎo)管位置不當中心靜脈導(dǎo)管左上腔靜脈逆行進入頸內(nèi)靜脈異位引流的肺靜脈內(nèi)于靜脈之外30嬰幼兒中心靜脈置管

采用X線定位或心電圖引導(dǎo)技術(shù)可以防止導(dǎo)管位置不當引起的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生常規(guī)攝片以證實導(dǎo)管位置，然后才能開始使用化療藥物或靜脈高營養(yǎng)導(dǎo)管應(yīng)位于氣管隆突水平以上攝片心影之外1-2cm的位置必要時可經(jīng)導(dǎo)管造影31嬰幼兒中心靜脈置管并發(fā)癥最常見的有血栓形成與感染心包填塞雖然罕見卻可致命長期植入的靜脈裝置的并發(fā)癥可高達31%。癌癥病人經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的并發(fā)癥約為10.9%。HIV感染患兒置入中心靜脈導(dǎo)管的短期并發(fā)癥約15%，明顯高于非HIV患兒。32