臨床透析患者把握抗生素靜脈輸入時機(jī)

臨床透析患者把握抗生素靜脈輸入時機(jī)血液透析是終末期腎病患者最普遍的治療方式，是指在血液凈化治療中，通過彌散、對流和吸附作用，將部分物質(zhì)從血液中清除，其中就包含了各種藥物的清除。透析器膜孔徑、膜面積、超濾系數(shù)，以及血流速與透析液流速、血液透析時長、間斷透析或連續(xù)透析均是影響藥物清除的相關(guān)因素。一般血液模式透析可以通過彌散方式清除部分小分子、未與血漿蛋白、組織蛋白結(jié)合的藥物。而抗生素藥物進(jìn)入人體后會與體內(nèi)組織或蛋白結(jié)合，當(dāng)?shù)鞍捉Y(jié)合率>90%則很難被透析清除。通過選擇高流量透析、高通量透析器透析或血液濾過、血液灌流等其他透析模式則可增加藥物的清除。除透析模式的不同，影響藥物可清除性的因素還存在以下四點(diǎn)：分子質(zhì)量的影響：藥物分子質(zhì)量大小決定能否從透析膜清除。凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔，游離狀態(tài)下可通過彌散及對流作用將其清除。不能通過半透膜清除的大分子藥物則只能通過具有吸附功能介質(zhì)或血漿置換將藥物移出。（三）活性碳或樹脂也可吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合后的藥物。二、是否有與蛋白結(jié)合特性藥：（一）游離于血液中的藥物可以被透析清除。需注意的是，當(dāng)藥物與血液中蛋白結(jié)合后即轉(zhuǎn)變?yōu)榉肿恿枯^大的物質(zhì)，是以蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物在與組織蛋白結(jié)合后不能被低濾過系數(shù)的半透膜清除。（二）當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥時，藥物游離增多，清除也增多。三、分布容積（Vd）（一）Vd大的藥物，在組織中分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd少的藥物可被移出的量較大。（二）影響分布容積的因素包括水溶性與脂溶性程度，與組織或蛋白結(jié)合程度等。Vd＜1L/kg的藥物很容易被透析清除，Vd＞2L/kg則極少被透析清除。四、給藥時間：對于與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，透析前、后給藥，血藥濃度影響不大；而分子質(zhì)量小、蛋白結(jié)合率低的的藥物，只有在透析后給藥，才不易被透析清除。目前市面上各級血透中心使用最多的透析器是血濾HDF高通透析器，血透HD高、中、低通透析器等。血液凈化治療的模式有：（1）血透透析；（2）血液濾過；（3）血液灌流；（4）血透透析濾過（5）連續(xù)腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附等。不同的透析模式及濾器的選擇對抗生素的清除情況是不同的。根據(jù)指南、專家共識等的討論，透析患者應(yīng)用最多的抗生素給大家展開講講，到底透析前用抗生素還是透析后：青霉素類：藥代動力學(xué)：口服、肌肉、靜脈給藥后，吸收快，0.5～1.5h達(dá)峰值，與血漿蛋白結(jié)合率約16%～48%左右，分布容積0.2-0.4L/kg左右；半衰期短，約1h，60%～70%～40%。建議每次透析后給藥。（二）頭孢菌素類（一，二，三，四代）：藥代動力學(xué)：給藥后，血藥濃度達(dá)峰值約

1～2h，分布容積：一代0.2-0.3L/kg左右，三代5-18L/kg左右，蛋白結(jié)合率一代10%～20%，三代70%～90%，半衰期約1.5～8.0h，80%經(jīng)腎臟排泄，余經(jīng)膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度。一二代頭孢建議透析后給藥，三代頭孢透前透后無差異。（三）碳青霉烯類：

亞胺培南(泰能）、美羅培南(美平)：藥代動力學(xué)：藥物吸收后，容積分布0.17-0.29L/kg左右；蛋白結(jié)合率:泰能20%，美平2%，半衰期1h，70%經(jīng)腎臟排泄，血液透析可清除。建議在每次透析后給藥。（四）喹諾酮類

:諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、、莫西沙星(拜復(fù)樂)等。左氧氟沙星與血漿蛋白結(jié)合率約24%～38%左右，容積分布1.3L/kg,莫西沙星與血漿蛋白結(jié)合率約30-50%左右，容積分布2.2L/kg，主要從腎小球?yàn)V過、腎小管排泌，給藥后24h從尿液中排出給藥量的75%～90%。半衰期約7～14h。建議在每次透析后給藥。（五）糖肽類:萬古霉素:中等分子量的抗生素，在腎功能不全的患者體內(nèi)蛋白結(jié)合率約為10%~55%，終末期腎病表觀分布容積為0.3-0.43L/kg。文獻(xiàn)報道低通量間歇性血液透析幾乎不能清除萬古霉素，一次4h傳統(tǒng)的低通