城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與政策介紹

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與政策講解時(shí)間：2024年6月27日講解人：XXX課堂規(guī)則Open—開放的心態(tài)、積極參與、勇敢發(fā)問

Close—封閉的環(huán)境，不要受外界的干擾，請(qǐng)將手機(jī)關(guān)機(jī)或靜音請(qǐng)勿隨意走動(dòng)、交談感謝您的配合一、概況基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）大病保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)（低保、特困、貧困）醫(yī)療救助（低保、特困、貧困）商保承辦商保承辦1、多層次的醫(yī)療保障體系一、概況2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)關(guān)事業(yè)公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（1998）企業(yè)勞保醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療（2003）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(2007)

（2016）？一、概況

3、運(yùn)行情況（2018年快報(bào)）

參保人數(shù)4797.47萬人職工醫(yī)保573.73萬人居民醫(yī)保4223.74萬人基金收入466.69億元職工醫(yī)保183.61億元居民醫(yī)保283.08億元基金支出427.7億元職工醫(yī)保154.97億元居民醫(yī)保272.73億元

職工政策內(nèi)住院報(bào)銷比例81.57%，實(shí)際報(bào)銷比例73.45%居民政策內(nèi)住院報(bào)銷比例72.87%，實(shí)際報(bào)銷比例64.93%二、參保繳費(fèi)

1、參保對(duì)象城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。在內(nèi)地居住并辦理居住證的港澳臺(tái)未就業(yè)居民、在內(nèi)地高校就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生。二、參保繳費(fèi)

2、參保登記全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位組織在校學(xué)生參保。其他居民（含中小學(xué)生）所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民參保并代征代繳個(gè)人繳費(fèi)。

登記信息包括姓名、身份證號(hào)、性別、戶籍信息、聯(lián)系電話、通訊地址等。二、參保繳費(fèi)

2、參保登記由本人（或代理人）攜帶戶口簿、身份證、照片等有關(guān)證件材料到戶籍所在地的社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)或社會(huì)保障服務(wù)站辦理參保登記。全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位為在校學(xué)生辦理參保登記并組織參保，由學(xué)校協(xié)辦人統(tǒng)一進(jìn)行收集、初審、記錄、匯總和上報(bào)。特困、低保、貧困等特殊群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由民政、殘聯(lián)、扶貧、衛(wèi)生計(jì)生等部門統(tǒng)一進(jìn)行收集、初審、記錄、匯總和上報(bào)。二、參保繳費(fèi)

3、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2007年成年90元、財(cái)政補(bǔ)助60元未成年30元、財(cái)政補(bǔ)助20元2015年個(gè)人120元、財(cái)政補(bǔ)助380元2016年個(gè)人150元、財(cái)政補(bǔ)助420元2017年個(gè)人180元、財(cái)政補(bǔ)助450元

2018年個(gè)人220元、財(cái)政補(bǔ)助490元

2019年個(gè)人250元、財(cái)政補(bǔ)助520元

上海市：老年6330元、成年3300元、未成年1600元

浙江?。?310元（個(gè)人420元、財(cái)政890元）

二、參保繳費(fèi)

特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、城鎮(zhèn)重度殘疾的學(xué)生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的14類退役士兵、建檔立卡貧困人口等困難人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政全額補(bǔ)助。

高校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分根據(jù)高校隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。二、參保繳費(fèi)4、繳費(fèi)時(shí)間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年繳費(fèi)制度，每年的10月1日至次年的2月28日為下一年度的參保繳費(fèi)期。新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其父母等家庭成員已按規(guī)定參保的，憑出生證明和戶口簿等材料在出生后3個(gè)月之內(nèi)辦理參保手續(xù)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。二、參保繳費(fèi)

4、繳費(fèi)時(shí)間流動(dòng)人員子女、退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)人員、新遷入人員、出國(guó)人員回國(guó)、勞改服刑期滿人員等特殊情況的城鄉(xiāng)居民符合政策規(guī)定的，須在3個(gè)月內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并按照當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的1月1日至12月31日，連續(xù)參保的城鄉(xiāng)居民自1月1日起享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，首次參保和中斷續(xù)保的自繳費(fèi)次日起享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。二、參保繳費(fèi)

4、繳費(fèi)方式通過村委會(huì)統(tǒng)一代收持社會(huì)保障卡到銀行繳費(fèi)通過微信公眾號(hào)繳費(fèi)通過手機(jī)APP繳費(fèi)委托銀行自動(dòng)扣款

二、醫(yī)療待遇

1、普通門診有門診家庭賬戶、門診統(tǒng)籌兩種形式門診家庭賬戶：每年由各統(tǒng)籌地區(qū)按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%至80%劃入，并通過參保登記時(shí)明確的家庭成員關(guān)系，采取系統(tǒng)綁定的形式以戶為單位建立門診家庭賬戶。主要用于城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付，也可抵繳城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)。二、醫(yī)療待遇

1、普通門診

門診統(tǒng)籌：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）為單位實(shí)行總額預(yù)算管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額控制、包干使用、超支自負(fù)”。主要用于城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診費(fèi)用、在本縣中醫(yī)院的中醫(yī)門診費(fèi)用。不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在50%左右。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室65%左右，在縣中醫(yī)院的中醫(yī)門診治療按40%比例報(bào)銷。二、醫(yī)療待遇

2、門診特殊慢性?。ú簧儆?7種）

Ⅰ類7種：惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）

Ⅱ類20種：精神病、血友病、高血壓病、糖尿病、慢性肝炎、慢性支氣管炎、結(jié)核病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能衰竭、慢性房顫、心肌病、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、肝硬化、慢性腎病、腦卒中后遺癥、癲癇、重癥肌無力、血吸蟲病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥二、醫(yī)療待遇

各設(shè)區(qū)市病種數(shù)量比全省統(tǒng)一要求的，如南昌市30種。

Ⅰ類8種：惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）、血友病

Ⅱ類22種：精神病、高血壓病、糖尿病、結(jié)核病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能衰竭、慢性房顫、心肌病、慢性肝炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、肝硬化、慢性腎病、腦卒中后遺癥、癲癇、重癥肌無力、血吸蟲病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、腦溢血腦梗塞腦血栓形成

，老年癡呆癥、艾滋病二、醫(yī)療待遇

門診特殊慢性病資格申請(qǐng)參保人員遞交慢性病病種申請(qǐng)材料（二級(jí)及以上醫(yī)院檢查、化驗(yàn)、影像、出院診斷等材料），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)醫(yī)療專家評(píng)審，經(jīng)評(píng)審后符合門診特殊慢性病條件的，在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上開通門診特殊慢性病刷卡結(jié)算功能。參保人可持卡到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診檢查、治療、購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。二、醫(yī)療待遇門診特殊慢性病執(zhí)行住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。其中，年度最高支付限額Ⅰ類與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算，統(tǒng)一為10萬元；Ⅱ類為5000元左右。各地可根據(jù)基金運(yùn)行情況，適當(dāng)調(diào)整病種數(shù)量、起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額。

南昌市：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，門診檢查、診療、用藥均不另設(shè)個(gè)人先行自付比例，統(tǒng)籌基金支付比例參照住院支付比例執(zhí)行：一級(jí)（含一級(jí)以下）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%二、醫(yī)療待遇

3、住院醫(yī)療

起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線；

報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；年度內(nèi)醫(yī)保基金累計(jì)最高支付限額10萬元。按規(guī)定辦理異地安置手續(xù)的統(tǒng)籌地區(qū)外住院醫(yī)療，執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)療待遇

4、生育醫(yī)療城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療待遇，參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付。二、醫(yī)療待遇

5、大病保險(xiǎn)

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，從基本醫(yī)保基金中劃撥大病保險(xiǎn)資金，個(gè)人不另外繳費(fèi)。

起付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用

支付比例：一級(jí)及以下90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%、轉(zhuǎn)外診70%

最高支付限額：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金最高支付限額不低于25萬元，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算年度累計(jì)最高支付限額不低于35萬元。二、醫(yī)療待遇6、報(bào)銷范圍必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄。藥品2814種，甲、乙診療項(xiàng)目5000種，甲、乙、丙

醫(yī)用材料1000種，甲、乙、丙

甲類費(fèi)用全額納入醫(yī)保按規(guī)定比例報(bào)銷，不設(shè)個(gè)人先行自付比例。

乙類、丙類費(fèi)用，個(gè)人需先行自付一定比例后，再按醫(yī)保規(guī)定比例報(bào)銷。三、下一步工作1、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、生育保險(xiǎn)待遇不變2、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用3、建立醫(yī)療保障待遇清單制度

國(guó)家確定基本制度、基本政策、支付項(xiàng)目

省級(jí)在國(guó)家授權(quán)范圍內(nèi)，調(diào)整基本政策、支付項(xiàng)目

地市貫徹執(zhí)行

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江西省醫(yī)療保障局程/p>

三、大病保險(xiǎn)

1、資金籌集

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余的地區(qū)，利用基金結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排?；I資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人每年40元左右。各設(shè)區(qū)市根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、大病醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平等因素，合理確定大病保險(xiǎn)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。南昌36元、鷹潭48元、吉安60元、宜春60元、贛州60元、上饒60元、九江60元、新余60元、景德鎮(zhèn)60元、萍鄉(xiāng)65元、撫州80元三、大病保險(xiǎn)

2、醫(yī)療待遇

報(bào)銷范圍：執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄起付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用

支付比例：一級(jí)及以下90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%、轉(zhuǎn)外診70%

最高支付限額：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金最高支付限額不低于25萬元，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算年度累計(jì)最高支付限額不低于35萬元。三、大病保險(xiǎn)

3、經(jīng)辦管理各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門采取公開招投標(biāo)的程序，擇優(yōu)選擇符合條件的有承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為團(tuán)體投保人，向中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，簽訂大病保險(xiǎn)合同。期限原則上不低于三年，合同內(nèi)容可每年商談確定一次。承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)銜接，要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成“一站式”服務(wù)，切實(shí)做到大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保同步即時(shí)結(jié)算。三、大病保險(xiǎn)

4、基金管理實(shí)行設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌，市縣分級(jí)管理。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單獨(dú)核算，單獨(dú)管理使用。大病保險(xiǎn)基金遵循收支平衡、保本微利的原則，承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照自負(fù)盈虧的原則，承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。各統(tǒng)籌地區(qū)可采取相對(duì)固定盈利率或固定加激勵(lì)浮動(dòng)的方式，合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率，4%至5%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)針對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損應(yīng)建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上超額結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年大病保險(xiǎn)基金。四、下一步工作

1、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施2019.3國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見

統(tǒng)一參保登記，參加職工基本醫(yī)保的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)統(tǒng)一基金征繳和管理，生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)保基金，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入

統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)

職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變

四、下一步工作

2、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2