兒科診療規(guī)范

一、兒科常見疾病診療規(guī)范

分目錄

第一節(jié)急性上呼吸道感染

第二節(jié)急性支氣管炎

第三節(jié)支氣管肺炎

第四節(jié)毛細(xì)支氣管炎

第五節(jié)發(fā)熱性驚厥

第六節(jié)手足口病

第七節(jié)嬰幼兒腹瀉

第八節(jié)新生兒高膽紅素血癥

第九節(jié)新生兒肺炎

第十節(jié)早產(chǎn)兒

第一節(jié)急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染簡(jiǎn)稱上感，是小兒最常見的疾病。它主要侵犯鼻、鼻咽和

咽部，常診斷為“急性鼻咽炎、急性扁桃體炎”等，也可統(tǒng)稱為上呼吸道感染。

是小兒最常見的疾病。

一、臨床表現(xiàn)

癥狀可輕可重，與年齡、病原體及機(jī)體抵抗力不同有關(guān)。一般年長兒癥狀較

輕，嬰幼兒癥狀較重。

（-）一般類型上感

嬰幼兒局部癥狀不顯著而全身癥狀重，可驟然起病，高熱、咳嗽，食欲差，

可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。年長兒癥狀較輕。常于受涼后13

天出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽痛、發(fā)熱等；有些在發(fā)病早期可有陣發(fā)性臍

部疼痛，與發(fā)熱所致陣發(fā)性腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。

體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛等；肺部呼吸音

正常；腸病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。

一般病程約3-5天，如體溫持續(xù)不退或病情加重，應(yīng)考慮感染可能侵犯其

他部位，同時(shí)需與其它發(fā)熱性疾病相鑒別。

（-）兩種特殊類型上感

1.皰疹性咽峽炎系柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為急性起病、

咽痛、厭食、嘔吐等；咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等出有2-4硒大小的皰

疹，周圍有紅暈，皰疹破潰形成小潰瘍，病程1周左右。

2.咽-結(jié)合膜熱由腺病毒3、7型所致，常發(fā)生于春夏季，可在兒童集體機(jī)

構(gòu)流行。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征；多呈高熱、咽痛、眼部刺痛、咽部充

血，一側(cè)或兩側(cè)眼結(jié)合膜炎；頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴胃腸道癥狀。病程

1-2周。

（三）并發(fā)癥

并發(fā)癥在嬰幼兒多見。上呼吸道感染可波及鄰近器官，或向下蔓延；可引起

中耳炎、鼻竇炎、咽喉壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎等。年長

兒若患鏈球菌上感可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等。

二、診斷要點(diǎn)

【主要霖?fù)?jù)上述臨床表現(xiàn)并結(jié)合流行病學(xué)分析，不難做出臨床診斷。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)、肝腎心功能，病毒感染者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；?/p>

變低；細(xì)菌感染者血白細(xì)胞可增高、CRP、PCT增高。

三、治療

（1）一般治療：充分休息，多飲水，給予有營養(yǎng)而易消化的食物，增加維

生素，加強(qiáng)護(hù)理，保持室內(nèi)空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸取?/p>

（2）對(duì)癥治療：①發(fā)熱：體溫38.5℃以下，給予物理降溫。高熱或有發(fā)熱

性驚厥史者應(yīng)積極降溫，可予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬口服

（5-lOmg/kg）,均有良好的降溫作用；②鼻塞：大于2歲者可酌情使用鹽酸西

替利嗪口服；③止咳化痰；④有高熱驚厥史的患兒可口服魯米那片。

（3）抗病毒藥物：若為流感病毒感染，可用磷酸奧司他韋口服。病毒性結(jié)

合膜炎可用0.現(xiàn)阿昔洛韋滴眼液。

（4）抗生素類藥物:細(xì)菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道繼發(fā)細(xì)菌感染，

用青霉素類或第一代頭范!菌素治療，療效較好。

（5）中藥:辯證施治。

第二節(jié)急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管粘膜炎癥，由于支氣管同時(shí)

受累，故稱為急性氣管支氣管炎，是兒童時(shí)期的多發(fā)病、常見病，尤以嬰幼兒多

見，多繼發(fā)于上呼吸道感染，也可為某些傳染病（如麻疹、百日咳、白喉等）的

一種臨床表現(xiàn)。

—?、臨床表現(xiàn)

1、①發(fā)病可急可慢，多先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現(xiàn)明顯的咳嗽，開

始為干咳，以后有痰。②輕者無明顯病容，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、

精神萎靡等，也可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。③咳嗽一般持續(xù)7-10

天。如不及時(shí)治療感染，可向下蔓延導(dǎo)致肺炎。

2、胸部聽診雙肺呼吸音粗，有或多或少不固定的干濕性啰音及大、中濕落

音，咳嗽或體位變化后可減少或消失。

3、嬰幼兒可發(fā)生一種特殊類型的支氣管炎，稱為哮喘性支氣管炎，有如下

特點(diǎn)：①多見于3歲以下嬰幼兒，常有濕疹或其它過敏病史；②有呼氣性呼吸困

難，肺部聽診聞及滿肺哮鳴音及少量粗濕啰音；③感染可致本病復(fù)發(fā)；④近期預(yù)

后大多良好，到了3-4歲發(fā)作次數(shù)減少。

二、輔助檢查

常規(guī)行血常規(guī)、大小便常規(guī)、血生化檢查，必要時(shí)行胸部X線檢查。

三、診斷要點(diǎn)

后據(jù)患G的呼吸道癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查多可診斷，但應(yīng)注意與支氣管

異物、腫瘤壓迫、肺炎早期等疾病相鑒別。

四、治療

1、一般治療注意休息，予易消化食物，臥室溫度、濕度要適宜，多飲水。

2、控制感染抗病毒治療為主，并發(fā)細(xì)菌感染者，可選用適當(dāng)抗生素。

3、對(duì)癥治療一般不用鎮(zhèn)咳藥物，咳嗽重、妨礙休息者可予適量鎮(zhèn)靜藥物。

痰多者可使用化痰劑，也可給予霧化吸入治療。

第三節(jié)支氣管肺炎

支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，是小兒時(shí)期最常見的肺炎。四季均可發(fā)病，多發(fā)生

于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)。多見于嬰幼兒。細(xì)菌和病毒為主要病原，也可由病毒、

細(xì)菌“混合感染”。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、大

腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌多見，病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、

流感、副流感病毒及麻疹病毒等。真菌引起的肺炎近年有增加的趨勢(shì)。凡能誘發(fā)上呼

吸道感染的各種病因皆可導(dǎo)致肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天

性心臟病、貧血、唐氏綜合癥、低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病。

—"、臨床表現(xiàn)

輕癥主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，重癥因嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留及毒血癥，除呼吸

系統(tǒng)外，尚累及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，并可引起電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂而

出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀和體征。

1.一般癥狀起病或急或緩，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染或氣管炎癥狀。發(fā)

熱為本病最早表現(xiàn)，一般為高熱，熱型不定，但體弱兒亦可不發(fā)熱。患兒常有煩躁不

安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。

2.呼吸道癥狀主要有發(fā)咳嗽、氣促、呼吸增快，重癥有鼻翼扇動(dòng)、口周、鼻唇

溝和指趾端發(fā)絹及三凹征等。肺部固定性的中、細(xì)濕羅音。叩診多正常，病灶融合累

及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱或有管性

呼吸音）。肺部炎癥發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，或（和）支氣管黏膜充血水腫及黏稠分泌

物的堵塞，均可導(dǎo)致肺部換氣功能及通氣功能障礙而引起急性呼吸衰竭，它是導(dǎo)致嬰

幼兒肺炎病情惡化和死亡的主要原因之一。

3.其他系統(tǒng)的癥狀與體征根據(jù)我國衛(wèi)生部制定的《小兒肺炎防治方案》的診

斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱

或體溫下升、中毒性腦病等。

（1）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心力衰竭是重癥肺炎最常見的并發(fā)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸

困難，青紫突然加重，安靜呼吸達(dá)60次/分以上。②安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次

/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。③突然煩躁不安，面色蒼白或

發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋。④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。⑤肝大達(dá)肋下3cm

以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫隔下移等原因解釋者。⑥尿少

或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。診斷時(shí)須注意心衰前期，即肺動(dòng)脈高壓期的臨床表現(xiàn)，

如出現(xiàn)呼吸困難、心率增快、鼻翼扇動(dòng)、三凹征明顯、煩躁不安、肺啰音增多或酸中

毒等，應(yīng)密切觀察。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡或煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、

視神經(jīng)乳頭及球結(jié)膜水腫、昏迷甚至驚厥。但驚厥發(fā)作也可能與高熱或低鈣血癥有關(guān)。

病情進(jìn)一步發(fā)展，顱內(nèi)壓增高而形成腦疝，患兒可因中樞性呼吸衰竭而死亡。當(dāng)出現(xiàn)

以上癥狀時(shí)應(yīng)考慮有腦水腫或中毒性腦病。并發(fā)腦膜炎時(shí)，出現(xiàn)腦膜刺激征及腦脊液

改變。中毒性腦病診斷依據(jù)為：①嗜睡8小時(shí)以上，眼球上竄、斜視、凝視；②球結(jié)

膜水腫，前鹵緊張；③昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除外高熱、低鈣血癥等原因）；④瞳

孔改變，對(duì)光反射遲鈍或消失；⑤中樞性呼吸節(jié)律不整或暫停；⑥腦脊液壓力增高，

細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蚱?。如有①?②項(xiàng)出現(xiàn)提示腦水腫，伴有其他一項(xiàng)以上可確診。

（3）消化系統(tǒng)：多伴有食欲減退、嘔吐、腹瀉等癥狀。毒血癥和嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)

致DIC,吐咖啡樣物，大便隱血試驗(yàn)陽性甚至血便。發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)，可有腹脹、

腸鳴音減弱或消失，有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科疾癥鑒別。

（4）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：由于缺氧，代謝障礙，加以發(fā)熱，進(jìn)食少，

患兒常有代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可同時(shí)有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。血清鈉、氯

常偏低，血清鉀大都在正常范圍。多有水潴留傾向。因呼吸增快、呼吸道失水增多及

過分地限制液體攝入量也可造成脫水。

4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)行血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能檢查，進(jìn)行呼吸道病

原學(xué)檢查。痰培養(yǎng)、血液肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、立克次體、呼吸道合胞

病毒、腺病毒、流感病毒等抗體檢查，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查。在多數(shù)細(xì)菌性

肺炎，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原明顯升高；病毒性肺炎

則白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常。必要時(shí)行呼吸道病毒學(xué)檢查。

（2）X線診斷：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影，以兩肺底部、

中內(nèi)帶及心膈角較多。由于細(xì)支氣管的阻塞，可以發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。

在致密陰影內(nèi)也可見到密度減低區(qū)，表示液化，形成多發(fā)性小膿腫。X線檢查診

斷不清酌情行胸部CT。3月內(nèi)反復(fù)肺炎患兒可不行X線胸部檢查，防止射線對(duì)

兒童的傷害。

二、診斷要點(diǎn)

1、診斷根據(jù)呼吸道癥狀及體征，臨床診斷不難，應(yīng)該做胸部X線檢查。

并以相應(yīng)的標(biāo)本（咽拭子、痰液或肺泡灌洗液）進(jìn)行標(biāo)本涂片、染色鏡檢或細(xì)

菌培養(yǎng)或病毒抗原檢測(cè)等以確定病原。還可以根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，C反應(yīng)蛋

白、降鈣素原等協(xié)助判斷病原為病毒或細(xì)菌。

2、鑒別診斷普通支氣管肺炎與支氣管炎、支氣管哮喘合并肺部感染、肺

結(jié)核等鑒別。重癥肺炎則根據(jù)其并發(fā)癥的不同，分別與相應(yīng)疾病鑒別，如并發(fā)

心力衰竭者與心肌炎等鑒別，并發(fā)中毒性腦病者需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等鑒別。

三、治療

1、一般治療

（1）休息和護(hù)理：臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，并保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8?

20C）,保持呼吸道通暢，且應(yīng)常翻身及更換體位。盡量減少不必要的檢查和治

療操作，煩躁不安常可加重缺氧，可給適量的鎮(zhèn)靜藥物。

（2）飲食：供給充足水分，宜給熱量豐富，含有較多維生素并易于消化吸

收的食物。有缺鈣病史者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。

2、支持療法病情較重、血清IgG水平或球蛋白低下可考慮靜滴免疫球蛋

白以提高機(jī)體抵抗力。

3、抗感染治療病毒感染時(shí)抗病毒治療，細(xì)菌感染時(shí)選用敏感抗菌藥。

（1）合理選擇：①根據(jù)臨床診斷先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)考慮社區(qū)感

染或院內(nèi)感染、新生兒或年長兒感染、營養(yǎng)良好或營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上的感染、急

性或慢性感染、當(dāng)?shù)啬退幘甑牧餍星闆r及變遷情況等。②經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)根據(jù)抗

菌藥物的抗菌譜、體內(nèi)外藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及臨床使用中的藥效學(xué)特點(diǎn)、不良反

應(yīng)、藥源及價(jià)格等，選用合適的類別及品種。③病因特異性治療，應(yīng)用抗菌藥

物前應(yīng)采集相應(yīng)的標(biāo)本作病原學(xué)檢查或培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果，選

用敏感抗生素，即由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為病因治療，以選用最佳類別和品種的抗菌藥

物。

（2）合理使用：選擇最佳給藥方案，采用正確的劑量、合適的給藥途徑、

給藥間隔時(shí)間和恰當(dāng)?shù)寞煶?，使之達(dá)到最大殺菌（抑菌）效應(yīng)，并盡量減少毒

副反應(yīng)。

（3）合理聯(lián)用：聯(lián)合抗生素用藥的指征為：①原因不明的嚴(yán)重感染。②單

一抗生素不能控制的嚴(yán)重感染和（或）混合感染。③長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥

的可能性者。④聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者。

（4）用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后3?5天，癥狀、體征消失后3

天停藥。支原體肺炎至少使用大環(huán)內(nèi)酯類抑菌藥物2?3周。金黃色葡萄球菌肺

炎在體溫正常后2?3周可停藥，一般總療程26周。

4、對(duì)癥療法

（1）高熱者可用物理降溫或藥物降溫。

（2）咳嗽者用止咳祛痰劑，氣喘重者可用糖皮質(zhì)激素或/和支氣管擴(kuò)張劑

霧化治療。

（3）有低氧癥狀者吸氧。

（4）腹脹者可用生理鹽水灌腸，肛管排氣，無效者可靜滴酚妥拉明每次

0.3~0.5mg/kg,對(duì)過度腹脹可用胃腸減壓。如因低鉀所致可補(bǔ)鉀。

（5）糖皮質(zhì)激素療法：危重患兒中毒癥狀明顯者，特別是中毒性腦病或喘

憋較重者，可用地塞米松0.1?0.3mg/kg靜滴或甲強(qiáng)龍1?2mg/kg靜滴，一般

用3?5天，病情改善后停藥。

（6）并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，轉(zhuǎn)科治療。

（7）重癥肺炎合并心力衰竭治療：輸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥

物。

（8）重癥肺炎并發(fā)腦水腫：不宜應(yīng)用大量高滲性脫水藥，因可使血液循環(huán)

量驟增，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心衰，此時(shí)應(yīng)先用吠塞米減輕心臟前負(fù)荷，

再應(yīng)用小劑量甘露醇脫水，西地蘭強(qiáng)心，并控制輸液速度。地塞米松能減輕腦

水腫，降低顱內(nèi)壓。劑量為每次0.2?0.6mg/kg,酌情每6小時(shí)1次，一般不超

過3日。

（9）液體療法：肺炎患者常有鈉、水潴留趨勢(shì)，故液量及鈉鹽均應(yīng)適當(dāng)限

制，中毒癥狀明顯進(jìn)食少者，可靜脈補(bǔ)液，以1/3?1/5張為宜。如伴有嚴(yán)重吐

瀉，應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉、氯及血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予補(bǔ)液。單純呼吸性酸中毒的治

療以改善通氣功能為主，但當(dāng)血pH〈7.20,已失代償并合并代謝性酸中毒時(shí)，可

給5%碳酸氫鈉2?3ml/kg,靜脈輸入。必須指出，在通氣功能未改善前，使用

碳酸氫鈉有加重二氧化碳潴留的可能。因此，保證充分通氣和氧合是應(yīng)用碳酸

氫鈉糾正酸中毒不可忽視的前提。

第四節(jié)毛細(xì)支氣管炎

毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于1?6個(gè)月的小

嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。本病多發(fā)生冬春兩季，呈散發(fā)性

或流行性發(fā)病，后者稱為流行性毛細(xì)支氣管炎，又因該病是以喘憋為主要特征的

一種特殊類型肺炎，故又稱喘憋性肺炎。

本病可由不同的病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常見，其次為副流感

病毒、腺病毒等。亦可伴細(xì)菌混合感染。

一、臨床表現(xiàn)

1.感染是以上呼吸道感染癥狀開始。大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的歷史。

接觸后潛伏期為4?5天。初始出現(xiàn)上呼吸道癥狀,2?3天后出現(xiàn)下呼吸道癥狀，

癥狀輕重不等，重者呼吸困難發(fā)展很快，迅速出現(xiàn)發(fā)作性喘憋。大多數(shù)嬰兒有發(fā)

熱，體溫高低不一，低熱（或無熱）、中等發(fā)熱及高熱各占1/3,一般伴有嘔吐，

但不嚴(yán)重，多無嚴(yán)重腹瀉。由于肺氣腫和胸腔膨脹壓迫腹部,使進(jìn)食和喂養(yǎng)困難。

喘憋發(fā)作時(shí)呼吸加速、費(fèi)力，呻吟并伴呼氣延長和呼氣喘憋。嬰兒呼吸頻率60?

80次/分，甚至100次/分以上，脈搏快而細(xì)，120?200次/分?；純河忻黠@

的鼻扇和三凹征，部分面部蒼白和發(fā)組。

2.胸部檢查時(shí)可見胸廓飽滿呈桶狀，叩診呈鼓音（或過清音），聽診可聞哮

鳴音，偶聞笛音等干啰音，當(dāng)喘憋緩解時(shí)，可有彌漫性細(xì)濕啰音、中濕啰音或捻

發(fā)音。因肺氣腫嚴(yán)重致橫膈和肝脾下移，由于過多換氣引起不顯性失水量增加，

加之入量不足，部分患兒多發(fā)生較嚴(yán)重脫水，小嬰兒還可能發(fā)生代謝性酸中毒。

其他癥狀包括：輕度結(jié)膜炎，程度不等的喉炎，少數(shù)病例有中耳炎。

3.典型病兒的血?dú)夥治鲲@示PaO?降低，PaCOz正?；蛏摺H值與疾病嚴(yán)

重性相關(guān)，病情較重的嬰兒可有代謝性酸中毒，由于通氣/灌流（V/Q）不均而出現(xiàn)

低氧血癥。嚴(yán)重者可發(fā)生I型或H型呼吸衰竭。

4.胸部X線表現(xiàn)不一。大部分病例表現(xiàn)有全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，

約半數(shù)有支氣管周圍炎影像或有肺紋理增厚，可出現(xiàn)小點(diǎn)片陰影。10%的病例出

現(xiàn)肺不張。RSV感染后多可檢測(cè)到肺功能異常。10%?50%RSV下呼吸道感染患兒

可發(fā)生復(fù)發(fā)性喘息。在RSV支氣管肺炎分泌物中檢測(cè)到較高水平RSV-IgE特異性

抗體的患兒中，有70%患兒具有喘息癥狀。

5.本病病程一般為5?10天，預(yù)后較佳。

二、診斷要點(diǎn)

1.本病發(fā)病年齡偏?。?歲以內(nèi)），發(fā)病初期即出現(xiàn)明顯喘憋；體檢兩肺聞

及喘鳴音及細(xì)濕啰音。

2.常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝腎心功能、血?dú)夥治?、呼吸道病毒學(xué)檢查、呼吸

九項(xiàng)、呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。

3.X線檢查胸片顯示明顯肺氣腫及小片狀陰影。

三、治療

關(guān)鍵是控制感染和喘憋。

⑴一般治療：重癥病例合理應(yīng)用霧化吸入，對(duì)患兒有一定幫助，可稀釋痰

液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時(shí)進(jìn)行，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰以保持

呼吸道通暢。

⑵喘憋的治療：喘憋較重者，應(yīng)抬高頭部和胸部，以減輕呼吸困難。缺氧明

顯時(shí)最好霧化給氧。重癥患兒可試用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化吸入;

嚴(yán)重喘息發(fā)作可用糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍l-2mg/kg.d,靜滴。

⑶及時(shí)補(bǔ)充液體以糾正脫水，一般先予口服補(bǔ)液，不足時(shí)可以靜脈補(bǔ)給5%?

10%葡萄糖液，加入少量生理鹽水及大量維生素C。如有代謝性酸中毒，可予碳

酸氫鈉補(bǔ)堿。

⑷對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭者，應(yīng)保持呼吸道通暢，排除分泌物。

⑸并發(fā)心力衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予地高辛治療。

⑹抗感染：抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒哩）氣霧劑等，如無細(xì)菌感染

征象，一般不應(yīng)使用抗生素。如繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

第五節(jié)發(fā)熱性驚厥

發(fā)熱性驚厥（FS）是兒童驚厥最常見的原因?；疾÷蕿?%?5%,

具有年齡依賴性，首次發(fā)作年齡多于生后6個(gè)月至3歲間，絕大多數(shù)

5歲后不再發(fā)作?；純撼Ｓ袩嵝泽@厥家族史。

一、臨床表現(xiàn)

發(fā)熱性驚厥發(fā)生在熱性疾病初期體溫驟然升高（大多39℃）時(shí)，70%以上與

上呼吸道感染有關(guān)，其他伴發(fā)于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染等疾病，但

絕不包括顱內(nèi)感染和各種顱腦病變引起的急性驚厥。

1.單純性發(fā)熱性驚厥（又稱典型性發(fā)熱性驚厥）多數(shù)呈全身性強(qiáng)直-陣攣性

發(fā)作，少數(shù)也可有其他發(fā)作形式，如肌陣攣、失神等，持續(xù)數(shù)秒至10分鐘，可

伴有發(fā)作后短暫嗜睡。發(fā)作后患兒除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，一切恢復(fù)如常，不留任何

神經(jīng)系統(tǒng)體征。在一次發(fā)熱疾病過程中，大多只有一次，個(gè)別有兩次發(fā)作。約

50%的患兒會(huì)在今后發(fā)熱時(shí)再次或多次發(fā)熱性驚厥發(fā)作，大多數(shù)（3/4）的再次發(fā)

作發(fā)生在首次發(fā)作后1年內(nèi)。

2.復(fù)雜性發(fā)熱性驚厥呈不典型經(jīng)過，其主要特征包括：①一次驚厥發(fā)作持續(xù)

15分鐘以上；②24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作22次；③局灶性發(fā)作；④反復(fù)頻繁的發(fā)作，

累計(jì)發(fā)作總數(shù)5次以上。

二、診斷要點(diǎn)

1.主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)并結(jié)合既往病史、家族史，并排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)

感染、癲癇、中毒性腦病、代謝紊亂、急性中毒或遺傳代謝病等其他病因

所致的驚厥發(fā)作可診斷。

2.輔助檢查：

（1）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)病情可選擇性檢查血常規(guī)、血生化、尿及糞

常規(guī)，如夏秋季突發(fā)頻繁驚厥者應(yīng)檢查糞常規(guī)，以鑒別中毒性細(xì)菌性痢疾。

（2）腦脊液檢查：以下情況推薦腦脊液檢查：①有原因未明的嗜睡、嘔

吐或腦膜刺激征和/或病理征陽性；②6?12月齡未接種流感疫苗、肺炎鏈

球菌疫苗或預(yù)防接種史不詳者。③已使用抗生素治療，特別是〈18月齡者，

因這個(gè)年齡段患兒腦膜炎/腦炎癥狀和體征不典型，且抗生素治療可掩蓋

腦膜炎/腦炎癥狀；④對(duì)于復(fù)雜性FS患兒應(yīng)密切觀察，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液

檢查，以除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

（3）腦電圖檢查：以下特征均為繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素，推薦進(jìn)行腦電圖

檢查與隨訪：局灶性發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、一級(jí)親屬有特發(fā)性癲癇病

史、復(fù)雜性FS、驚厥發(fā)作次數(shù)多。鑒于發(fā)熱及驚厥發(fā)作后均可影響腦電圖

背景電活動(dòng)，并可能出現(xiàn)非特異性慢波或異常放電，推薦在熱退至少1周

后檢查。

（4）神經(jīng)影像學(xué)檢查：不推薦作為常規(guī)檢查，以下情況推薦行頭顱影像

學(xué)檢查尋找病因：頭圍異常、皮膚異常色素斑、局灶性神經(jīng)體征、神經(jīng)系

統(tǒng)發(fā)育缺陷或驚厥發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常持續(xù)數(shù)小時(shí)。對(duì)于驚厥相關(guān)腦部病

變的檢出，通常磁共振成像（MRI）較CT更敏感，但檢查時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)

鎮(zhèn)靜要求高。FS持續(xù)狀態(tài)的患兒急性期可能發(fā)生海馬腫脹，遠(yuǎn)期則可能引

起海馬萎縮，并可能導(dǎo)致日后潁葉癲癇的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查頭顱MRI。

三、治療與預(yù)防

FS的治療分為急性發(fā)作期治療、問歇性預(yù)防治療及長期預(yù)防治療。需

根據(jù)患兒個(gè)體情況和家長意愿進(jìn)行綜合評(píng)估和選擇。

1.急性發(fā)作期的治療

大多數(shù)FS呈短暫發(fā)作，持續(xù)時(shí)間1?3min,不必急于止驚藥物治療。

應(yīng)保持呼吸道通暢，防止跌落或受傷；勿刺激患兒，切忌掐人中、撬開牙

關(guān)、按壓或搖晃患兒導(dǎo)致其進(jìn)一步傷害；抽搐期間分泌物較多，可讓患兒

平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，避免窒息；同時(shí)監(jiān)測(cè)

生命體征、保證正常心肺功能，必要時(shí)吸氧，建立靜脈通路。

若驚厥發(fā)作持續(xù)＞5min,則需要使用藥物止驚。首選靜脈緩慢注射地西

泮0.3?0.5mg/kg（W10mg/次），速度1?2mg/min,如推注過程中發(fā)

作終止即停止推注，若5min后發(fā)作仍未控制或控制后復(fù)發(fā)，可重復(fù)一劑；

如仍不能控制，按驚厥持續(xù)狀態(tài)處理。該藥起效快，一般注射后1-3min

發(fā)揮作用，但推注速度過快可能出現(xiàn)抑制呼吸、心跳和降血壓的不良反應(yīng)。

如尚未建立靜脈通路，可予咪達(dá)哇侖0.3mg/kg（^10mg/次）肌肉注射或

100g/L水合氯醛溶液0.5mL/kg灌腸，也可發(fā)揮止驚效果。

對(duì)于FS持續(xù)狀態(tài)的患兒，需要靜脈用藥積極止驚，并密切監(jiān)護(hù)發(fā)作后

表現(xiàn)，積極退熱，尋找并處理發(fā)熱和驚厥的原因。

2.間歇性預(yù)防治療：

指征：（1）短時(shí)間內(nèi)頻繁驚厥發(fā)作（6個(gè)月內(nèi)23次或1年內(nèi)1>4次）；（2）

發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)，需止驚藥物治療才能終止發(fā)作者。在發(fā)熱開始即給予

地西泮口服，每8h口服0.3mg/kg,W3次大多可有效防止驚厥發(fā)生。

有報(bào)道新型抗癲癇藥物左乙拉西坦問歇性用藥可預(yù)防FS復(fù)發(fā)拉?？R西平

和苯妥英間歇性用藥對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)無效。

3.長期預(yù)防治療

單純性FS遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不推薦長期抗癲癇藥物治療。FS持續(xù)狀態(tài)、

復(fù)雜性FS等具有復(fù)發(fā)或存在繼發(fā)癲癇高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，建議到兒科神經(jīng)?？?/p>

進(jìn)一步評(píng)估。

第六節(jié)手足口病

手足口?。℉andfootandmouthdiseaseHFMD）是一種由于腸道病毒感染的兒童急

性傳染病。好發(fā)生于3歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個(gè)別重癥患兒如

果病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中以柯薩奇病

毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。

一、臨床表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將手足口?。ɑ駿V71感染）分為5期。

第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、

丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性

咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在

病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無

力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為

無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足

口病重型，大多數(shù)病例可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植

物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮

膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高。此期病例屬于手足

口病危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎

所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨

床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩），呼吸急促，口唇紫組，咳粉紅色泡沫痰或血性液

體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)

頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病危重型，病死

率較高。

第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、常規(guī)行大小便常規(guī)、血常規(guī)。

2、常規(guī)行血生化檢查，部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶同工酶

升高，病情危重者可有肌鈣蛋白、血糖升高。C反應(yīng)蛋白、降鈣素原一般不升高。乳酸水

平升高。

3、血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降.二氧化碳分壓

升高，酸中毒。

4、神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可做腦脊液檢查：外觀清亮。壓力增高，自細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。多以單

核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

5、病原學(xué)檢查EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。

三、物理學(xué)檢查

1、胸片：胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以

單側(cè)為著。

2、頭顱MRL神經(jīng)系統(tǒng)受累者磁共振可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

3、腦電圖：腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。

4、心電圖：心電圖無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩.Q—T問期

延長，ST—T改變。

四、診斷要點(diǎn)

1、臨床診斷病例①在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。②發(fā)熱伴

手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困

難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

2、確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診：①腸道病毒（CoxA16、EV71

等）特異性核酸檢測(cè)陽性；②分離出腸道病毒.并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手

足口病的腸道病毒；③急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸

道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

五、治療

（一）普通病例

1.一般治療：注意隔離，特殊疾病護(hù)理，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做

好口腔和皮膚護(hù)理。

2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

3.密切觀察病情變化（發(fā)病1?5天左右易出現(xiàn)腦膜炎、腦炎，尤其3歲以下患兒）。

（-）重癥病例

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5-1.Og/kg?次，每4~8小時(shí)一

次，20?30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用吠塞米。

（2）重癥患者使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1?2mg/（kg?d）；

氫化可的松3~5mg/（kg?d）；地塞米松0.2~0.5mg/（kg?d）,病情穩(wěn)定后，盡早減

量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松

龍10~20mg/kg,d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5~1.Omg/（kg?d）。用

藥個(gè)體化。

（3）重癥患者使用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg,分2天給予。

（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

（5）嚴(yán)密觀察病情變化（末梢涼、CRT>3秒），密切監(jiān)護(hù)（生命體征、瞳孔大小及

反射)。

2.出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭轉(zhuǎn)PICU。

手足口病治療應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部最新版《手足口病診療指南》診治。

第七節(jié)嬰幼兒腹瀉

腹瀉病是大便次數(shù)或大便性狀的改變的統(tǒng)稱。感染腹瀉病是由多種病原體引

起的急性腸道感染。常見病原體包括輪狀病毒、諾沃克病毒、大腸桿菌、空腸彎

曲菌、耶爾森菌、志賀痢疾桿菌、沙門菌等。按病程分：急性腹瀉，病程〈2周；

遷延性腹瀉：病程2周至2個(gè)月；慢性腹瀉：病程＞2個(gè)月。

一、臨床表現(xiàn)

1.可有不潔飲食史。

2.共同表現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉。重癥嘔吐、腹瀉頻繁，可吐出黃綠色或咖

啡色液體，大便每日可達(dá)十余次至數(shù)十次。

3.伴有精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升等感染中毒癥狀。

4.腹部平軟或腹脹，腸鳴音活躍。

5.重者合并脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

(1)脫水程度

1)輕度脫水：失水量約為體重5%?；純壕裆晕?，略有煩躁，尿量減

少，口唇稍干燥，眼窩和前鹵稍凹陷。

2)中度脫水：失水量約為體重5%?10%?；純壕裎一驘┰瓴话玻?/p>

量明顯減少，口唇干燥，哭時(shí)淚少，皮膚蒼白，彈性較差，眼窩和前囪明顯凹陷，

四肢稍涼。

3)重度脫水：失水量約在體重10%以上。患兒精神極度萎靡，表情淡漠，

昏睡甚至昏迷。尿量極少或無尿，口唇極度干燥，哭時(shí)無淚，皮膚干燥、有花紋、

彈性極差，眼窩前因極度凹陷，甚至出現(xiàn)休克癥狀。

(2)脫水性質(zhì)

D等滲性脫水:最常見，血清鈉為130T50mmol/L。

2)低滲性脫水:血清鈉＜130mmol/L,可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3)高滲性脫水：血清鈉＞150mmol/L。出現(xiàn)皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、昏

睡、驚厥等。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.大便常規(guī)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染者，大便外觀常為水樣或蛋花湯樣便，

顯微鏡檢查無或僅有少數(shù)白細(xì)胞；侵襲性細(xì)菌所致者外觀多為膿性便或黏液膿血

便，鏡檢有較多白細(xì)胞，或同時(shí)有紅細(xì)胞。常規(guī)尿液分析。

2.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高提示細(xì)菌感染。

3.大便病毒抗原檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)有助明確病原體。

4.肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)。

5.病情嚴(yán)重需行血?dú)夥治鰴z查。

三、幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

(1)輪狀病毒腸炎：秋冬季節(jié)多發(fā)，常見于6個(gè)月至2歲嬰幼兒，起病急,

常先有發(fā)熱和呼吸道感染癥狀，并有嘔吐，之后出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣或蛋花湯

樣，常合并脫水和酸中毒。病程約3?8天。

(2)大腸桿菌腸炎：5~8月份多發(fā)。①致病性大腸桿菌腸炎：多見于嬰幼

兒和新生兒。感染后12?24小時(shí)發(fā)病，多為水樣便。病程1?2周。③產(chǎn)毒性大

腸桿菌腸炎：2歲以下嬰幼兒多見，大便呈蛋花湯樣或水樣。病程3?7天。③

侵襲性大腸桿菌腸炎：主要感染學(xué)齡兒童，表現(xiàn)為黏液膿血便。④出血性大腸桿

菌腸炎：常先有腹痛，后出現(xiàn)腹瀉，初為稀便或水樣便，隨后轉(zhuǎn)為血水便。

(3)空腸彎曲菌腸炎：夏季多發(fā)，6個(gè)月至2歲小兒發(fā)病率最高。起病急，

大便初為水樣，迅速轉(zhuǎn)為黏液樣或膿血便。大便鏡檢可見大量白細(xì)胞和數(shù)量不等

的紅細(xì)胞。

(4)細(xì)菌性痢疾：由志賀菌屬引起的急性腸道傳染病。3歲以上兒童多見，

以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液、膿血便為主要表現(xiàn)。其中毒性痢疾起病兇險(xiǎn)，可迅

速發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。大便鏡檢北京市標(biāo)準(zhǔn)：每一高倍鏡視野膿細(xì)胞＞15個(gè)并見

紅細(xì)胞，門診即可診斷并報(bào)傳染病卡片。確診依靠便培養(yǎng)。

(5)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：多見于新生兒和嬰兒，夏季多見，起病急，

主要癥狀為發(fā)熱和腹瀉。大便每日數(shù)次至數(shù)十次，性狀多變。

四、診斷要點(diǎn)

1.大便性狀有改變，呈水樣稀便、黏液便或膿血便。

2.大便次數(shù)比平時(shí)增多。

3.便常規(guī)、便培養(yǎng)等檢查有助于診斷。

五、治療

1.預(yù)防和糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

(1)口服補(bǔ)液：可外購口服補(bǔ)液鹽(ORS),少量頻服，8?12小時(shí)將累積損

失補(bǔ)足。若嘔吐頻繁或腹瀉、脫水重時(shí)，應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液。

(2)靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹患兒。應(yīng)遵循先快后

慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則，分批給予，一般每批20ml/kg。

輸入后重新評(píng)價(jià)患兒情況，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液方案。

1)中、重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者：先予2：1等張含鈉液或生理鹽水

20ml/kg,30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴人。循環(huán)功能改善后繼續(xù)補(bǔ)充累積損失，

至脫水糾正。

2)中度脫水無循環(huán)障礙者:無需擴(kuò)容。根據(jù)脫水性質(zhì)選用不同種類的液體，

等滲性脫水用1/2張含鈉液；低滲性脫水用2/3張含鈉液；高滲性脫水用1/

3張含鈉液。若根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理。輸液

速度一般為8?10ml/(kg-h),于8~12小時(shí)內(nèi)基本糾正脫水。

3)維持輸液階段：脫水基本糾正后，繼續(xù)補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)丟失量，

補(bǔ)液張力為1/3張T/4張。若吐瀉緩解，可改為口服補(bǔ)液并酌情減少靜脈補(bǔ)液

量。

4)補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)注意糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈣血癥等。

2.調(diào)整飲食嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)兒，＜6個(gè)月者，可用等量米湯

或水稀釋牛奶喂養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常飲食；＞6個(gè)月者，可給清淡飲食；病毒性腸

炎多有雙糖酶缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改為米湯及特制豆制代乳品。

3.控制感染病毒或非侵襲性細(xì)菌所致者多不需抗生素治療。侵襲性細(xì)菌感

染者應(yīng)針對(duì)不同病原菌選用抗生素，如第三代頭抱菌素類藥物。

4.微生態(tài)療法常用雙歧桿菌、蠟樣芽胞桿菌等。

5.口服黏膜保護(hù)劑蒙脫石混懸劑或蒙脫石散。

6.適當(dāng)補(bǔ)充鋅制劑、葉酸片和多種維生素。

7.進(jìn)食少者可部分靜脈營養(yǎng)治療。

第八節(jié)新生兒高膽紅素血癥

新生兒高膽紅素血癥診療常規(guī)按臨床路徑處理。

附：新生兒高膽紅素血癥臨床路徑

（2016年版）

一、新生兒高膽紅素血癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對(duì)象。

第一診斷為新生高膽紅素血癥（ICD-10:P59.901）

（-）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,

《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用新生兒學(xué)（第四版）》

（邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕主編，人民衛(wèi)生出版社）。

血清總膽紅素水平超過Bhutan1新生兒小時(shí)膽紅素列線圖的95百分位。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,

《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用新生兒學(xué)（第四版）》

（邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.降低膽紅素：根據(jù)高膽紅素血癥的程度決定光療、換血等措施。

2.預(yù)防高膽紅素腦?。罕匾獣r(shí)使用白蛋白。

3.減輕溶血：必要時(shí)給予靜注丙種球蛋白。

4.糾正貧血：必要時(shí)輸血。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合新生高膽紅素血癥（ICD-10:P59.901）疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第

一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目

(1)血常規(guī)、血型、外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

(2)CRP、PCTo

(3)監(jiān)測(cè)膽紅素。

(4)血生化全套。

(5)葡萄糖6一磷酸脫氫酶。

(6)致畸八項(xiàng)。

2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目

(1)甲狀腺功能減低癥的篩查。

(2)腹部B超(重度黃疸)。

(3)紅細(xì)胞形態(tài)。

(4)聽力篩查。

(5)頭顱MRI。

(6)遺傳代謝性疾病篩查。

(7)血培養(yǎng)+藥敏。

(七)治療方案與藥物選擇。

1.根據(jù)光療曲線進(jìn)行光療。

(1)光療過程中注意適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以防光療中體液丟失過多。

(2)注意監(jiān)測(cè)體溫。

(3)光療中注意保護(hù)患兒的雙眼和會(huì)陰部。

2.根據(jù)膽紅素水平，酌情應(yīng)用白蛋白，每次lg/Kg。

3.換血療法。

(1)掌握換血指征，必須簽署換血同意書。

(2)換血量：雙倍血容量進(jìn)行換血。

(3)選擇合適的血源。

4.光療和換血前后均需密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平、血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞。

5.必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

(A)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.血清膽紅素穩(wěn)定下降，結(jié)束光療24-48小時(shí)后，膽紅素仍低于需要臨床干

預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.血紅蛋白穩(wěn)定，＞80g/L?

3.患兒一般情況良好。

（九）變異及原因分析。

1.存在使高膽紅素血癥進(jìn)一步加重的其他情況，需要處理干預(yù)。

2.患兒如發(fā)生膽紅素腦病，需要其他相關(guān)檢查及處理，延長住院治療時(shí)間。

3.入院治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者（包括重度貧血、水腫、膽汁淤積等），

則退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。

新生兒高膽紅素血癥臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為新生兒高膽紅素血癥（ICD-10:P59.901）

患者姓名：性別：—年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：―

住院日期：—年一月—日出院日期：—年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5To天

時(shí)住院第1天住院第2-4天住院第5T0天（出I

間院日）

主□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)生查房，明確診斷□上級(jí)醫(yī)師查房，

要□病情告知并分析高膽紅素血癥病同意其出院

診□如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上因□完成出院小結(jié)

療級(jí)醫(yī)師□監(jiān)測(cè)膽紅素變化情況，判□出院宣教出院

工□光療，并酌情換血或輸血斷是否繼續(xù)光療

作□酌情換血或輸血

□注意防治并發(fā)癥

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□新生兒護(hù)理常規(guī)□新生兒護(hù)理常規(guī)□出院前聽力篩查

□根據(jù)患兒情況決定能否開奶□根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受情況□通知出院

□抗生素（必要時(shí)）調(diào)整奶量

□心電監(jiān)測(cè)□抗生素（必要時(shí)）

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)層囑：

重□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）

□血型、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（必要□光療

要時(shí)）□血膽紅素測(cè)定（必要時(shí)）

□CRP、PCT、血培養(yǎng)+藥敏□甲狀腺功能減低癥的篩

醫(yī)□監(jiān)測(cè)膽紅素查（必要時(shí)）

□血生化全套□頭顱MRI（必要時(shí)）

囑□葡萄糖6—磷酸脫氫酶測(cè)定□腹部B超（必要時(shí)）

□血TORCH□遺傳代謝性疾病篩查（必

□Coombs試驗(yàn)（必要時(shí)）要時(shí)）

□光療□靜注白蛋白、丙種球蛋白

□靜注白蛋白、丙種球蛋白（必（必要時(shí)）

妻時(shí)）□換血或輸血（必要時(shí)）

□換血或輸血（必要時(shí)）

護(hù)□入院宣教□光療護(hù)理□出院宣教

理

重□光療護(hù)理□注意黃疸變化情況

點(diǎn)□注意出入量和黃疸變化情況□注意患兒喂養(yǎng)情況

病

□無口有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：

情

變1.1.1.

異2.2.2.

護(hù)

士

簽

名

醫(yī)

師

簽

名

醫(yī)囑

：換血

附表

日）

（換血

第天

住院

時(shí)間

換血后

換血前

■

療

繼續(xù)光

血后

□換

忌癥

無禁

查有

，檢

指征

換血

明確

要□