醫(yī)院手術(shù)室工作責(zé)任制度

醫(yī)院手術(shù)室工作制度職責(zé)

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目錄

市--手術(shù)室-01手術(shù)室查對(duì)制度

市--手術(shù)室-02手術(shù)室物品清點(diǎn)制度

市--手術(shù)室-03手術(shù)室交接班制度

市--手術(shù)室-04手術(shù)患者交接制度

市--手術(shù)室-05手術(shù)室標(biāo)本管理制度

市—手術(shù)室-06冰凍切片標(biāo)本管理制度

市--手術(shù)室-07手術(shù)室藥品管理制度

市--手術(shù)室-08手術(shù)室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

市--手術(shù)室-09手術(shù)室外來(lái)器械管理制度

市—手術(shù)室-10設(shè)備的清潔、消毒、滅菌、存放管理制度

市—手術(shù)室-11物品外借制度

市--手術(shù)室-12術(shù)前、術(shù)后訪視制度

市--手術(shù)室-13潔凈手術(shù)室管理制度

市—手術(shù)室-14手術(shù)室消毒隔離管理制度

市—手術(shù)室-15手術(shù)室參觀制度

市—手術(shù)室-16手術(shù)室更衣、更鞋制度

市一-手術(shù)室T7手術(shù)室洗手制度

市--手術(shù)室-18手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

市—手術(shù)室-19手術(shù)安全核查制度

市--手術(shù)室-20預(yù)防差錯(cuò)事故措施

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市--手術(shù)室-21污染性手術(shù)處理措施

市--手術(shù)室-22一次性醫(yī)療用品管理制度

市--手術(shù)室-23手術(shù)室安全用藥制度

市--手術(shù)室-24手術(shù)室感染管理制度

市--手術(shù)室-25手術(shù)室輸血制度

市--手術(shù)室-26手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度

市--手術(shù)室-27手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

市--手術(shù)室-28手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定

市--手術(shù)室-29手術(shù)室毒麻藥品管理制度

市--手術(shù)室-30手術(shù)室更衣室管理制度

市—手術(shù)室-31患者墜床防范制度

市--手術(shù)室-32患者壓瘡預(yù)防制度

市—手術(shù)室-33防止異物遺留制度

市—手術(shù)室-34防止因器械不足及性能不良造成的意外制度

市—手術(shù)室-35防止患者燙傷、灼傷制度

市—手術(shù)室-36手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)措施及應(yīng)急預(yù)案

市--手術(shù)室-37手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

市--手術(shù)室-38手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

市--手術(shù)室-39手術(shù)室主任、副主任護(hù)師技術(shù)管理職責(zé)

市--手術(shù)室-40手術(shù)室主管護(hù)師技術(shù)管理職責(zé)

市--手術(shù)室-42手術(shù)室護(hù)師工作職責(zé)

市--手術(shù)室-42手術(shù)室護(hù)士職責(zé)

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市--手術(shù)室-43巡回護(hù)士職責(zé)

市--手術(shù)室-44洗手護(hù)士職責(zé)

市--手術(shù)室-45復(fù)蘇室護(hù)士職責(zé)

市--手術(shù)室-46科室控感檢測(cè)員職責(zé)

市--手術(shù)室-47手術(shù)室藥品總務(wù)護(hù)士工作職責(zé)

市--手術(shù)室-48器械總務(wù)護(hù)士職責(zé)

市--手術(shù)室-49門關(guān)工作人員職責(zé)

市--手術(shù)室-50護(hù)工職責(zé)

市--手術(shù)室-51保潔員職責(zé)

市--手術(shù)室-52主班（急診班職責(zé)）

市--手術(shù)室-53夜班職責(zé)

市一-手術(shù)室-54領(lǐng)班護(hù)士職責(zé)

市—手術(shù)室-55副班護(hù)士職責(zé)

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手術(shù)室查對(duì)制度

1.目的：

圍手術(shù)期嚴(yán)格執(zhí)行各環(huán)節(jié)查對(duì)，減少和控制差錯(cuò)發(fā)生，保證病人生命安全。

2.定義：

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法

律法規(guī)，所制定的制度。

3.職責(zé)：

3.1巡回護(hù)士與洗手護(hù)士：按照手術(shù)室查對(duì)制度認(rèn)真完成各項(xiàng)查對(duì)。

3.2麻醉醫(yī)生：按照《手術(shù)病人安全核查單》認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)核查。

3.3手術(shù)醫(yī)生：按照《手術(shù)病人安全核查單》認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)核查。

4.制度及程序：

4.1患者查對(duì)

根據(jù)手術(shù)通知單接患者，與病房護(hù)士共同查對(duì)：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、

年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，麻醉方法、術(shù)前用藥、藥物

過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、配血報(bào)告等；入手術(shù)室后，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回

護(hù)士再次查對(duì)。凡人體對(duì)稱器官或組織，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明何側(cè)，擺

放體位時(shí)必須和手術(shù)醫(yī)師查對(duì)后一起擺放。

4.2術(shù)前物品準(zhǔn)備“三查”

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一查無(wú)菌包消毒日期、滅菌指示標(biāo)志；二查手術(shù)器械、氧氣等是否齊全；

三查電源通暢。

4.3術(shù)中用藥“三查”

用藥前一查藥物質(zhì)量、數(shù)量；給藥時(shí)與麻醉醫(yī)師二查?；颊咝彰⑿詣e、

手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥；用藥后三查用過(guò)的空安甑，

安甑留下以備核對(duì)，待手術(shù)完畢方可棄取。（三查：治療前、后查；八對(duì):

姓名、床號(hào)、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、藥品有效期一注意：注意

用藥后的反應(yīng)）。

4.4輸血時(shí)“三查”

取血時(shí)一查、輸血前二查、輸血后三查。與高年資護(hù)師一起進(jìn)行“三查八

對(duì)“，三查：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；八對(duì)：床

號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。

輸血前，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士各查對(duì)1次，并在輸血記錄單上簽名。輸

血后，應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)。

4.5器械、敷料清點(diǎn)“四對(duì)點(diǎn)”

開(kāi)體腔前一查、關(guān)體腔前二查、關(guān)體腔后三查、手術(shù)結(jié)束四查。凡開(kāi)顱、

開(kāi)胸、深部及空腔臟器手術(shù)時(shí)，均由洗手、巡回護(hù)士、第一助手認(rèn)真清點(diǎn)

手術(shù)用物三遍，包括器械、紗布、縫針、刀片等。在關(guān)閉體腔后再次清點(diǎn)，

并記錄。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行第四次清點(diǎn)。

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5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室物品清點(diǎn)制度

1.目的：

為手術(shù)醫(yī)務(wù)人員提供手術(shù)物品清點(diǎn)的操作規(guī)范，以防止物品遺留，保障手

術(shù)患者的安全。

2.定義：

手術(shù)清點(diǎn)物品包括手術(shù)敷料、手術(shù)器械、手術(shù)特殊物品。以上物品均需根

據(jù)手術(shù)物品清點(diǎn)原則進(jìn)行逐次清點(diǎn)。

3.職責(zé)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有物品清點(diǎn)制度和相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，明確清點(diǎn)的責(zé)任人、要求、

方法及注意事項(xiàng)等，所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。

4.制度及程序：

4.1所有手術(shù)均應(yīng)清點(diǎn)物品，并記錄。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔

前，關(guān)閉體腔后、縫皮后。清點(diǎn)物品包括手術(shù)所用全部器械、敷料（包括

花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條）、縫針、手術(shù)刀、針頭；血管吻合術(shù)應(yīng)

增點(diǎn)血管針、血管夾。

4.2清點(diǎn)時(shí)兩人必須確實(shí)看清物品（實(shí)物），唱點(diǎn)。如有疑點(diǎn)應(yīng)馬上重點(diǎn),

應(yīng)特別注意刀片、螺釘、螺帽，及各種進(jìn)腔物品的完整性。

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4.3手術(shù)臺(tái)上的物品不得在手術(shù)未完成前隨意挪用，掉落臺(tái)下的物品應(yīng)及

時(shí)撿起，放在固定的地方，不可在手術(shù)未完成前移出。包括切下來(lái)的組織。

4.4使用清點(diǎn)過(guò)的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），應(yīng)立即通

報(bào)及時(shí)處理。紗布不得隨意剪開(kāi)，物品剪下來(lái)的殘端不得留在臺(tái)上，應(yīng)立

即棄去。

4.5手術(shù)過(guò)程中增減物品要及時(shí)清點(diǎn)并準(zhǔn)確記錄。

4.6清點(diǎn)物品時(shí)，發(fā)生意見(jiàn)分歧應(yīng)立即請(qǐng)示由上級(jí)做出決定。

4.7帶新護(hù)士上臺(tái)時(shí)，必須由帶教老師負(fù)責(zé)清點(diǎn)核對(duì)。新護(hù)士單獨(dú)上臺(tái)時(shí)，

巡回護(hù)士負(fù)全部責(zé)任。

4.8術(shù)中放在傷口內(nèi)的紗布、紗墊、器械等，器械護(hù)士要提示醫(yī)師共同記

住。

4.9縫針用后及時(shí)別在針板上或放在針盒內(nèi)，斷針要保存完整，正使用的

針不應(yīng)離開(kāi)持針器，掉在地上的縫針由巡回護(hù)士放入消毒盤內(nèi)，手術(shù)結(jié)束

后交由器械械護(hù)士帶出手術(shù)間處理。

4.10一例手術(shù)兩次清點(diǎn)物品時(shí)要求：雙切口手術(shù)，一側(cè)手術(shù)結(jié)束后常規(guī)清

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點(diǎn)，做另一側(cè)手術(shù)時(shí)重新清點(diǎn)。但前一側(cè)用的紗布、紗墊要包好放于手術(shù)

間內(nèi)，待手術(shù)全部結(jié)束后再處理。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室交接班制度

1.目的：

為提高醫(yī)院的工作效率，保障員工和病患的生命安全，應(yīng)制定規(guī)范的手術(shù)

室交接班制度。

2.定義：

值班人員堅(jiān)守崗位，負(fù)責(zé)接應(yīng)各種手術(shù)，各班均要為下一班做好各項(xiàng)準(zhǔn)備

工作，在交班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)查問(wèn)交班者，完成交班工作。

3.職責(zé)：

各班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)

行。

4.制度及程序：

4.1確保更衣室，護(hù)士值班室，護(hù)士辦公室清潔，整齊。

4.2檢查水、電、消防、電梯情況，檢查通向外面的門窗狀況。

4.3交接手術(shù)間狀況：

4.3.1各手術(shù)間環(huán)境衛(wèi)生：地面、壁柜、儀器、無(wú)影燈、手術(shù)床、器械托

盤，無(wú)塵、無(wú)血跡，配件齊全。

4.3.2各手術(shù)間物品數(shù)目齊全。

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4.3.3空氣消毒機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、中心吸引、氧氣、空調(diào)關(guān)閉。

4.3.4層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)按時(shí)關(guān)閉或開(kāi)啟。

4.4交接藥品：

急診藥柜內(nèi)的毒、麻藥按處方、安薇對(duì)數(shù)，其余藥品按實(shí)際數(shù)量交接，并

做好登記。

4.5貴重物品，特殊無(wú)菌器械清點(diǎn)對(duì)數(shù)并做好登記。

4.6需交接的手術(shù)，要交清楚藥品、器械、物品，雙方確認(rèn)后方可交接。

4.7外借器械物品或藥品的種類，數(shù)目交接清楚。

4.8交接班前，認(rèn)真檢查上述情況后再逐一交接，需雙方對(duì)接確認(rèn)無(wú)誤。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)患者交接制度

1.目的：

手術(shù)患者交接涉及工作人員多、交接內(nèi)容多，手術(shù)室各醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好手

術(shù)患者的接送，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.定義：

手術(shù)患者交接包括患者入手術(shù)室前、出手術(shù)室到麻醉復(fù)蘇室及回到病房后

的整個(gè)過(guò)程。

3.職責(zé)：

手術(shù)室護(hù)士根據(jù)《手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估及交接記錄單》認(rèn)真地進(jìn)行手術(shù)

患者的交接工作。

4.制度及程序：

4.1接病人制度

4.1.1接病人前電話通知手術(shù)科室做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4.1.2巡回護(hù)士準(zhǔn)備輪椅或平車按通知單到病房接手術(shù)病人。

4.1.3查對(duì)病人科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手

腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。

4.1.4檢查病人是否已按手術(shù)要求做好準(zhǔn)備，如禁食、禁飲、手術(shù)皮膚準(zhǔn)

備情況、取下假牙、貴重物品、金屬物品、更換病號(hào)服。

4.1.5T解病人是否大、小便。

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4.1.6與病房護(hù)士做好交接，填寫《手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估及交接記錄單》，

攜帶好病歷、X光片、術(shù)前帶藥。

4.1.7到手術(shù)室病人準(zhǔn)備區(qū)時(shí)，給病人戴一次性帽子、更鞋，進(jìn)入手術(shù)間

要始終有人陪護(hù)。

4.1.8接臺(tái)手術(shù)由病房護(hù)士用輪椅或平車護(hù)送病人到手術(shù)室病人準(zhǔn)備區(qū)，

與巡回護(hù)士做好交接。

4.2送病人制度

4.2.1手術(shù)結(jié)束后為病人穿好衣褲，保護(hù)切口，整理引流管、尿管、輸液

管等防止扭曲、受壓。

4.2.2送病人前電話通知麻醉恢復(fù)室或手術(shù)科室做好接病人準(zhǔn)備。

4.2.3將病人平穩(wěn)移至手術(shù)平車上，妥善固定，蓋好被子。攜帶病歷、X光

片等用物，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同護(hù)送病人到麻醉恢復(fù)室或送回病房。

4.2.4護(hù)送過(guò)程中觀察病人生命征，注意各種管道勿脫出。

4.2.5送入麻醉恢復(fù)室或病房后，與麻醉恢復(fù)室護(hù)士或病房護(hù)士詳細(xì)交接

患者病情、輸液、術(shù)中用藥、引流管、皮膚、物品等，交接后由接班護(hù)士

在《手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估及交接記錄單》上簽字確認(rèn)，保存至病歷。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室標(biāo)本管理制度

1.目的：

手術(shù)標(biāo)本對(duì)病人的疾病治療及病情預(yù)后有重大的意義，制定相關(guān)制度可以

有效保證手術(shù)標(biāo)本的安全，防減少標(biāo)本遺漏、腐敗的風(fēng)險(xiǎn)。

2.定義：

凡在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施手術(shù)取下的組織、器官或與患者疾病有關(guān)的分泌物、異

物均視為手術(shù)標(biāo)本，其保證手術(shù)標(biāo)本的安全管理制度。

3.職責(zé)：

洗手護(hù)士：手術(shù)臺(tái)上妥善保管、分開(kāi)放置。

巡回護(hù)士：術(shù)畢巡回護(hù)士與醫(yī)生共同核對(duì)標(biāo)本，填寫病檢單并浸泡標(biāo)本。

4.制度及程序：

4.1凡在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施手術(shù)時(shí)取下的組織、器官或與患者疾病有關(guān)的物體、

異物等均視為手術(shù)標(biāo)本。

4.2無(wú)病理價(jià)值和保留價(jià)值的組織、器官、肢體等均應(yīng)讓家屬看后并做好

手術(shù)標(biāo)本的登記，然后將其用標(biāo)本固定液固定，派專人送到殯儀館燒毀。

對(duì)無(wú)病理檢查價(jià)值的體內(nèi)異物、內(nèi)固定物等，讓患者家屬看后做好登記并

按醫(yī)療廢棄物處理。

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4.3洗手護(hù)士負(fù)責(zé)妥善保管術(shù)中切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后，

由巡回護(hù)士用標(biāo)本固定液固定，放入標(biāo)本存放柜內(nèi)并做好登記。特殊感染

標(biāo)本應(yīng)有標(biāo)記，標(biāo)識(shí)醒目。

4.4每日下午由手術(shù)室護(hù)士將標(biāo)本登記本、病理檢查單及標(biāo)本袋上標(biāo)簽逐

一核對(duì)無(wú)誤后由手術(shù)室標(biāo)本送檢人員送往病理科，與病理科醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)

并簽字。

4.5手術(shù)過(guò)程中需要做細(xì)菌培養(yǎng)、涂片，應(yīng)預(yù)先開(kāi)好化驗(yàn)單，標(biāo)本取下后

應(yīng)立即送檢。

4.6手術(shù)標(biāo)本需放入帶鎖的存放柜內(nèi)，家屬看標(biāo)本時(shí)不可帶出手術(shù)室，嚴(yán)

禁實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生或其他人代為固定、存放、代送標(biāo)本，防止標(biāo)本遺失。

5.參考資料：參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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冰凍切片標(biāo)本管理制度

1.目的：

手術(shù)標(biāo)本對(duì)病人的疾病治療及病情預(yù)后有重大的意義，制定相關(guān)制度可以

有效保證手術(shù)標(biāo)本的安全，確保術(shù)中標(biāo)本不遺失、漏送。

2.定義：

根據(jù)對(duì)切除的快速冰凍切片的觀察，向手術(shù)醫(yī)生提供參考性病例診斷意見(jiàn)。

大大提高了臨床手術(shù)術(shù)式的選擇和準(zhǔn)確性。

3.職責(zé)：

洗手護(hù)士：手術(shù)臺(tái)上妥善保管標(biāo)本、分開(kāi)放置。

巡回護(hù)士：標(biāo)本取下后認(rèn)真核對(duì)，填寫相關(guān)信息，及時(shí)送檢。

4.制度及程序：

4.1術(shù)中需做冰凍切片及細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，應(yīng)立即干燥送檢。嚴(yán)禁在標(biāo)本

袋內(nèi)加入福爾馬林等液體，如天氣炎熱，應(yīng)用塑料袋裝好冰塊后放在冰凍

切片標(biāo)本周圍，防止標(biāo)本腐敗。巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士三方核對(duì)

確認(rèn)后方可送檢。

4.2巡回護(hù)士將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，袋外貼上標(biāo)簽，注明病人科室、姓名、

性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、標(biāo)本數(shù)量等，巡回護(hù)士攜帶標(biāo)本

告知家屬后，及時(shí)交給手術(shù)室標(biāo)本送檢人員，雙方核查簽字后，由送檢人

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員立即（15分鐘內(nèi)）將標(biāo)本送病理科或細(xì)菌培養(yǎng)室，并與病理科醫(yī)生查對(duì)

簽收。

4.3如果是特殊感染病人的冰凍標(biāo)本，應(yīng)在標(biāo)本袋外注明感染標(biāo)示。

4.4病理科應(yīng)在30分鐘內(nèi)報(bào)告結(jié)果，手術(shù)室原則上不接受病理科電話報(bào)告

冰凍結(jié)果，應(yīng)以書面反饋或電話傳真報(bào)告結(jié)果。

4.5接收?qǐng)?bào)告人員收到報(bào)告結(jié)果后，及時(shí)送往手術(shù)間，和巡回護(hù)士查對(duì)，

巡回護(hù)士及時(shí)將結(jié)果告知手術(shù)醫(yī)生。并將紙質(zhì)結(jié)果保存于病歷中。

5.參考資料：參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室藥品管理制度

1.目的：

手術(shù)室藥品藥理作用顯著且迅速、易危害人體，若管理使用不當(dāng)，會(huì)造成

嚴(yán)重后果。為促進(jìn)該藥品的合理使用，減少不良反應(yīng)，制定如下管理濕度。

2.定義：

保證藥品質(zhì)量，增進(jìn)藥品療效，保障人民用藥安全，維護(hù)人民身體健康。

3.職責(zé)：

藥品總務(wù)護(hù)士：按《手術(shù)室藥品管理制度》認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)工作。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)室設(shè)藥品室，藥品柜及急救車，并指定專人管理。

4.2內(nèi)、外藥分開(kāi)放置并標(biāo)識(shí)。易燃易爆藥品，對(duì)人體有損害的藥品應(yīng)妥

善保管，獨(dú)立放置。

4.3麻醉藥，劇毒藥和貴重藥品必須上鎖，建立嚴(yán)格的領(lǐng)取和交接班制度，

每天檢查、清點(diǎn)毒麻藥品的處方，藥品基數(shù)及使用登記情況，補(bǔ)充基數(shù)，

發(fā)現(xiàn)不對(duì)，及時(shí)查原因。

4.4需要低溫儲(chǔ)存的藥品放置于冰箱內(nèi)保存，每日清理冰箱并保持整潔。

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4.5根據(jù)用藥設(shè)定藥品基數(shù)，藥品不需過(guò)多，以免過(guò)期。每日檢查補(bǔ)充基

數(shù)，每周整理藥品一次。

4.6每周全面檢查整理藥品柜，急救車，冰箱內(nèi)藥品，不得出現(xiàn)過(guò)期或有

劣質(zhì)的藥品，如出現(xiàn)變質(zhì)，渾濁，或標(biāo)簽不清的藥品。如出現(xiàn)過(guò)期變質(zhì)，

渾濁或標(biāo)簽不清的藥品，按藥劑科要求處理。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

1.目的：

對(duì)手術(shù)室物品的收發(fā)、結(jié)存等活動(dòng)的有效控制。

2.定義：

為手術(shù)室保證庫(kù)房貨物的完好無(wú)損，確保各類手術(shù)的正常進(jìn)行，并對(duì)各類

物資的進(jìn)行分類記錄與管理。

3.職責(zé)：

物品總務(wù)護(hù)士：按《手術(shù)室?guī)旆抗芾碇贫取氛J(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)工作。

4.制度及程序：

4.1凡醫(yī)院被服、辦公用品、各種紙張表格、勞保生活用品、采暖、五金、

電器設(shè)備和各種維修材料分類在庫(kù)房保管。

4.2庫(kù)存物品要建卡，做到入出庫(kù)有憑證，登記賬目及時(shí)，保證庫(kù)存物品

數(shù)字準(zhǔn)確，帳、卡物相符。做到逐日清點(diǎn)，每月及時(shí)匯總并上報(bào)核算辦。

4.3各種物資按類存放，順序編號(hào)建卡。凡經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)報(bào)損物品和帳外物品，

應(yīng)記錄明確。不得與其他物品混雜存放。

4.4庫(kù)內(nèi)不得代存他人物品，除特殊情況，需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)外，其它一律拒

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絕存放。

4.5保管人員應(yīng)了解掌握各類物品的性能用途，使用及保存方法。每月按

領(lǐng)物單規(guī)定的品名、實(shí)際用量做出當(dāng)月領(lǐng)物計(jì)劃，做到計(jì)劃供應(yīng)、滿足需

要，避免浪費(fèi)。各種物資不得外供和私用，特殊情況，需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

4.6庫(kù)房要保持通風(fēng)、干燥、清潔、注意安全。做到防火、防盜、防爆、

防潮、防鼠。嚴(yán)禁煙火。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室外來(lái)器械管理制度

1.目的：為了防止醫(yī)院感染發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全，制定相關(guān)

制度對(duì)外來(lái)器械進(jìn)行嚴(yán)格管理。

2.定義：外來(lái)器械是由醫(yī)療器械廠家、公司租賃或免費(fèi)提供給醫(yī)生可重復(fù)

使用的醫(yī)療器械。

3.職責(zé)：感染管理科、裝備部、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等相關(guān)部門共同配合，

完成相關(guān)工作。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)室嚴(yán)格控制使用外來(lái)器械。

4.2使用外來(lái)手術(shù)器械前，器械公司應(yīng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行專業(yè)

培訓(xùn)，以掌握器械的基本性能、使用方法及維護(hù)。

4.3廠商人員原則上不允許進(jìn)入手術(shù)室，如確需進(jìn)入需征得手術(shù)室同意并

通過(guò)手術(shù)室培訓(xùn)課程方可進(jìn)入，每次限一人。

4.4器械公司器械必須在手術(shù)前一天將器械送中心供應(yīng)室按器械清洗流程

進(jìn)行處理，合格后方可進(jìn)入手術(shù)室并做好交接登記。

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4.5手術(shù)室不負(fù)責(zé)保管和儲(chǔ)存器械公司手術(shù)器械。

5.參考資料：參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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設(shè)備的清潔、消毒、滅菌、存放管理制度

1.目的：建立質(zhì)量管理制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，

保證供應(yīng)的物品安全。

2.定義：

制定設(shè)備的清潔、消毒、滅菌、存放管理制度，保證醫(yī)療質(zhì)量以

及醫(yī)療安全。

3.職責(zé)：

所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握

相關(guān)知識(shí)與技能。建立醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)開(kāi)展培

訓(xùn)，更新知識(shí)。

4.制度及程序：

4.1儀器進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)將儀器的名稱、型號(hào)、生產(chǎn)廠家、購(gòu)

買時(shí)間、價(jià)格、責(zé)任人等填寫在儀器檔案本上。（設(shè)備科）

4.2隨儀器來(lái)的全部資料，如使用說(shuō)明書、操作手冊(cè)、維護(hù)手冊(cè)

和電路圖等，分類集中管理。（設(shè)備科）

4.3儀器由專人負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查；儀器應(yīng)統(tǒng)一定位，放置

于儀器室或?qū)？剖中g(shù)間，使用后應(yīng)立即放回原處。

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4.4手術(shù)室儀器無(wú)特殊情況，未經(jīng)允許一律不得外借。

4.5新引進(jìn)的儀器，應(yīng)請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員講課（儀器性能、使用方

法、保養(yǎng)及注意事項(xiàng)等），使每個(gè)人都熟悉儀器的使用原理、操

作方法，以及清潔、消毒滅菌和保養(yǎng)方法。

4.6每次使用后，要立即清潔儀器，清理并盤好導(dǎo)線，放置整齊，

以便下次使用。

4.7根據(jù)儀器的消毒滅菌要求，采用合理的消毒滅菌方法。

5.參考資料：參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月

第1版

6.附件：無(wú)

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物品外借制度

1.目的：

為加強(qiáng)手術(shù)室物品管理，規(guī)范手術(shù)室物品使用、保管等行為，制

定了物品外借制度。

2.定義：

規(guī)范物品外借制度，保證醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全。

3.職責(zé)：

全體醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《物品外借制度》認(rèn)真地進(jìn)行手術(shù)室器械的管

理工作。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)室的器械、物品原則上不允許外借，確需外借的須征得

科室主任和護(hù)士長(zhǎng)同意后方可外借。

4.2器械、物品外借時(shí)必須憑條外借，雙方共同清點(diǎn)物品的數(shù)量

和質(zhì)量并在物品外借登記本上簽字確定。

4.3外借器械、物品原則上限期一天內(nèi)歸還，歸還時(shí)與接收者共

同清點(diǎn)、檢查對(duì)數(shù)后在登記本上簽字確定。

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4.4外借器械、物品若有任何損壞和缺失時(shí)，由借者負(fù)責(zé)賠償。

5.參考資料：參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月

第1版

6.附件：無(wú)

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術(shù)前術(shù)后訪視制度

1.目的：

了解病人的心理、生理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。做好

術(shù)前宣教工作，解釋有關(guān)注意事項(xiàng)。

2.定義：

圍手術(shù)期護(hù)士對(duì)擇期手術(shù)病人進(jìn)行的訪視，交流其身體和心理問(wèn)

題。

3.職責(zé)：

巡回護(hù)士：手術(shù)前一日對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。

4.制度及程序：

4.1術(shù)前訪視

手術(shù)前一日由巡回護(hù)士去病房看望病人。

4.1.1T解病人的情況

4.1.1.1一般情況

4.1.1.2病史

4.1.1.3其他生活習(xí)慣

4.1.2與病人會(huì)面，進(jìn)行心理溝通，解除患者的焦慮。

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4.L2.1確認(rèn)患者，自我介紹，說(shuō)明訪視的目的。

4.1.2.2講解從進(jìn)入手術(shù)室到離開(kāi)手術(shù)室的大體過(guò)程，手術(shù)時(shí)的

體位等。

4.1.2.3詢問(wèn)患者的不安和擔(dān)心的事情。

4.1.2.4給予病人激勵(lì)的話語(yǔ)。

4.1.2.5與患者會(huì)面的同時(shí)，對(duì)一般狀態(tài)進(jìn)行觀察，評(píng)估皮膚情

況，有無(wú)聽(tīng)力、語(yǔ)言等的障礙等。

4.1.3訪問(wèn)結(jié)束后詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)生有無(wú)特殊要求?；氐绞中g(shù)室后，

根據(jù)所獲得患者的情況，制定手術(shù)護(hù)理計(jì)劃。

4.2術(shù)后回訪

4.2.1術(shù)后3天內(nèi)回訪手術(shù)病人。

4.2.2了解病人術(shù)后有無(wú)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.2.3針對(duì)病人現(xiàn)有的不適，給予問(wèn)候和疏導(dǎo)。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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潔凈手術(shù)室管理制度

1.目的：

建立科學(xué)的人、物流程及嚴(yán)格的分區(qū)管理，最終達(dá)到控制微粒污

染，保證手術(shù)病人生命安全。

2.定義：

以潔凈手術(shù)室為核心，包括各類輔助用房，自成體系的功能區(qū)域。

3.職責(zé)：

全體醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《潔凈手術(shù)室管理制度》認(rèn)真完成相關(guān)制度內(nèi)

容。

4.制度及程序：

4.1嚴(yán)格執(zhí)行更衣、更鞋制度?？谡滞耆谏w口鼻、帽子完全遮

蓋頭發(fā)。

4.2手術(shù)前1小時(shí)打開(kāi)層流空氣潔凈系統(tǒng)，手術(shù)后潔凈30分鐘

后關(guān)閉。

4.3術(shù)前準(zhǔn)備充足手術(shù)所需藥品、器械、儀器等，以減少手術(shù)間

門開(kāi)啟次數(shù)。

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4.4術(shù)中注意關(guān)閉門，保持手術(shù)間內(nèi)的正壓，以利于空氣凈化。

4.5嚴(yán)禁在手術(shù)室內(nèi)抖動(dòng)布類，特殊手術(shù)物品進(jìn)入層流于術(shù)間時(shí)

應(yīng)拆去外包裝，用手術(shù)物品轉(zhuǎn)運(yùn)箱方可進(jìn)入。

4.6嚴(yán)格限制參觀人員。百級(jí)層流手術(shù)間人數(shù)不得多于15人，

千級(jí)手術(shù)間不得多于8人。參觀人員距手術(shù)操作者不得少于

33.3cm以上。

4.7每周清潔回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)。每月清潔送風(fēng)口1次，并登記。

4.8手術(shù)間內(nèi)物品不宜過(guò)多，定數(shù)放置。

4.9每月進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)一次。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室消毒隔離管理制度

1.目的：

通過(guò)對(duì)手術(shù)室的重新布局、強(qiáng)化手術(shù)室的消毒、隔離措施，提高

了手術(shù)的安全性，降低了院內(nèi)感染率。

2.定義：

加強(qiáng)消毒隔離管理，防止醫(yī)院內(nèi)感染，保障社會(huì)人群的身體健康。

3.職責(zé)：

全體醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《手術(shù)室消毒隔離管理制度》認(rèn)真完成工作,

保證工作順利完成。

4.制度及程序：

4.1凡進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，必須在指定地點(diǎn)更鞋后方可進(jìn)入。如進(jìn)入

手術(shù)部需衣帽整齊、戴口罩帽子。

4.2參觀手術(shù)盡量安排在電教室。必須進(jìn)手術(shù)間者，按規(guī)定換手

術(shù)衣、褲，并在固定的手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨便更換手術(shù)問(wèn)。

4.3感染手術(shù)手術(shù)間外要懸掛“感染牌”，并謝絕參觀。

4.4手術(shù)間內(nèi)藥品、無(wú)菌物品應(yīng)定點(diǎn)、定位放置，擺放整齊、保

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持清潔、無(wú)塵無(wú)血跡及無(wú)私人物品。

4.5各種手術(shù)器械包及敷料包均要有滅菌有效期及責(zé)任者，滅菌

的手術(shù)包內(nèi)需放高壓蒸汽滅菌指示卡。超過(guò)滅菌日期的物品應(yīng)重

新滅菌。

4.6嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則。

4.7被感染血液污染的器械按消毒一清潔一消毒的原則處理。

4.8手術(shù)部采用靜電吸附消毒每?jī)尚r(shí)一次。每周徹底清潔病人

的推車、體位架、手術(shù)間內(nèi)物品（手術(shù)轉(zhuǎn)凳、物品柜、腳凳）用消

毒液擦拭，被褥、約束帶等應(yīng)清潔后備用。

4.9每月細(xì)菌培養(yǎng)一次，包括空氣、消毒手、消毒物品。

4.10衣、鞋柜每周用消毒液擦洗。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室參觀制度

1.目的：

加強(qiáng)手術(shù)室參觀制度管理，防止醫(yī)院內(nèi)感染，保障患者的身心健

康。

2.定義：

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)參觀工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.職責(zé)：

全體參觀手術(shù)室人員需嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室參觀制度》，認(rèn)真遵循

手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度。

4.制度及程序：

4.1凡本院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師或外來(lái)參觀者，需由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意

或醫(yī)務(wù)部介紹信，方可進(jìn)入手術(shù)室參觀。

4.2參觀者需遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度。

4.3參觀者需更換手術(shù)室備有的衣，帽及鞋方可進(jìn)入。

4.4參觀者只得參觀指定的手術(shù)，不得任意出入其他手術(shù)間，并服

從手術(shù)室護(hù)士的管理。

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4.5參觀者應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)無(wú)菌面區(qū)域33.3cm以上。

4.6參觀者離開(kāi)手術(shù)室前，應(yīng)將參觀用物歸還。

4.7凡直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。

4.8夜班及節(jié)假日謝絕參觀，參觀人員必須嚴(yán)格控制（每臺(tái)不超過(guò)

3人人

4.9除本院及進(jìn)修人員能參加手術(shù)外，其余人員必須有醫(yī)務(wù)部批

文，方可進(jìn)入手術(shù)室。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室更衣更鞋制度

1.目的：

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少手術(shù)室

院內(nèi)感染發(fā)生。

2.定義：

制定相關(guān)制度，規(guī)范手術(shù)室各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

3.職責(zé)：

凡進(jìn)入手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員，認(rèn)真執(zhí)行此項(xiàng)制度。

4.制度及程序：

4.1凡參加手術(shù)者需更換清潔拖鞋進(jìn)入更衣室，并登記及領(lǐng)取更

衣柜卡片，手術(shù)結(jié)束后需交還卡片及用物，遺失者懲罰。

4.2凡參加手術(shù)及參觀者，進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)穿戴手術(shù)室提供的洗

手衣褲或參觀衣、帽、口罩、鞋子，符合要求方可進(jìn)入。

4.3更好衣后，嚴(yán)禁穿手術(shù)衣褲外出，手術(shù)參觀完畢，需更換好

本人衣服方可外出。

4.4凡接觸傳染病人的衣物等，請(qǐng)放在指定地點(diǎn)，以免交叉感染。

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4.5本人的衣物及貴重物品等，請(qǐng)自行保管以免丟失。

4.6進(jìn)入手術(shù)室，一律禁止高聲喧嘩、談笑。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室洗手制度

1.目的：

規(guī)范手術(shù)室洗手工作，減少手術(shù)院內(nèi)感染。

2.定義：

根據(jù)手術(shù)室中參與手術(shù)與手術(shù)配合的人員工作日常所制定的制

度。

3.職責(zé)：

手術(shù)醫(yī)生與洗手護(hù)士按照《手術(shù)室洗手制度》認(rèn)真完成工作。

4.制度及程序：

4.1凡患上呼吸道感染者、上肢外傷、皮膚病、化膿性感染者不

能參加手術(shù)。

4.2洗手前更衣、戴好口罩帽子，衣袖必須在肘部20cm以上，

除去佩戴物品如：手表、戒指。

4.3修剪指甲，清潔雙手。

4.4取無(wú)菌洗手液按外科刷手法清洗雙手、手臂及肘關(guān)節(jié)上10cm,

時(shí)間不少于3分鐘。

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4.5用清水沖凈洗手液，方向自手指至手臂，不使手臂上端之水

流至手指部。

4.6用無(wú)菌巾拭干，注意勿來(lái)回擦拭。

4.7用消毒液擦拭雙手至肘部上10cm,不超過(guò)刷手范圍。

4.8雙手上舉至胸前，待消毒液完全干燥后即可穿手術(shù)衣、戴無(wú)

菌手套。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

39

手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1.目的：

規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單書寫，提高工作質(zhì)量。

2.定義：

護(hù)理記錄單作為提供患者病情動(dòng)態(tài)的資料依據(jù)，也是評(píng)定護(hù)理工

作質(zhì)量的憑據(jù)。

3.職責(zé)：

麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士按照《手術(shù)護(hù)理記錄單書寫規(guī)范》規(guī)范書寫。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)護(hù)理記錄單由巡回護(hù)士用藍(lán)色或黑色鋼筆逐項(xiàng)填寫，不

漏項(xiàng)，字跡清楚，不得涂改，對(duì)于需要說(shuō)明的內(nèi)容需在備注欄內(nèi)

簡(jiǎn)單記錄。

4.2與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容均以麻醉記錄為準(zhǔn)，不在此記錄中

重復(fù)。如麻醉方式，肪搏，呼吸，血壓，尿量，出血量，輸液,

輸血等。但局麻患者需在備注欄內(nèi)說(shuō)明。

4.3手術(shù)敷料，器械由巡回與洗手護(hù)士進(jìn)行“四對(duì)點(diǎn)”并認(rèn)真記

錄，寫明具體數(shù)量。術(shù)中添加敷料，器械后及時(shí)記錄，術(shù)畢由巡

40

回、洗手護(hù)士簽名確認(rèn)。

4.4手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡及術(shù)中體內(nèi)植入物

（如人工關(guān)節(jié)，股骨頭，鈦板等）的標(biāo)識(shí)，經(jīng)查驗(yàn)后粘貼于手術(shù)

護(hù)理記錄單的粘貼欄內(nèi)。

4.5手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)護(hù)理記錄單歸入患者住院

病歷中。

4.6無(wú)洗手護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)生共同清點(diǎn)并

簽名。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

41

手術(shù)安全核查制度

1.目的：

圍手術(shù)期嚴(yán)格執(zhí)行各環(huán)節(jié)查對(duì)，減少和控制差錯(cuò)發(fā)生，保證病人

生命安全。

2.定義：

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)制度的執(zhí)行保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相

關(guān)法律法規(guī)，所制定的制度。

3.職責(zé)：

巡回護(hù)士與洗手護(hù)士按照手術(shù)室查對(duì)制度認(rèn)真完善各項(xiàng)查對(duì)。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手

術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前

和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核

查的工作。

4.2本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

4.3手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

42

4.4手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并

逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

4.5實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

4.5.1麻醉實(shí)施前：

三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年

齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻

醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、

患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植

入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

4.5.2手術(shù)開(kāi)始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部

位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由

手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

4.5.3患者離開(kāi)手術(shù)室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)

中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮

膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4.5.4三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

4.6手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤

后方可進(jìn)行下二步操作，不得提前填寫表格。

43

4.7術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需

要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

4.8住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患

者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

4.9手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全

核查制度的第一責(zé)任人。

4.10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度

實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

44

預(yù)防差錯(cuò)事故措施

1.目的

減少護(hù)患糾紛，保證病人護(hù)理質(zhì)量，保護(hù)自身合法權(quán)益。

2.定義：

護(hù)理差錯(cuò)是指診療護(hù)理工作中，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中

的過(guò)失，使患者身體健康造成一定傷害，但未造成患者死亡、殘

疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙時(shí)不良后果的措施。

3.職責(zé)：

巡回護(hù)士與洗手護(hù)士，按照手術(shù)室《預(yù)防差錯(cuò)事故措施》認(rèn)真完

成各項(xiàng)查對(duì)。

4.制度及程序：

4.1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、

手術(shù)名稱、部位、麻醉方法。

4.2執(zhí)行口頭醫(yī)囑前做到聽(tīng)清、看清、問(wèn)清，并重復(fù)一遍。

4.3堅(jiān)持兩人清點(diǎn)器械、用物，并做到點(diǎn)清、看清、記清。

4.4清點(diǎn)器械、用物堅(jiān)持四個(gè)環(huán)節(jié)：手術(shù)開(kāi)臺(tái)前清點(diǎn)、關(guān)閉體腔

45

及深部組織前清點(diǎn)、關(guān)閉體腔及深部組織后清點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束出手

術(shù)間前清點(diǎn)。如有其它情況時(shí)要執(zhí)行逐級(jí)上報(bào)制度。

4.5手術(shù)包內(nèi)器械數(shù)日、規(guī)格固定、完好無(wú)缺損。用做外用的器

械一定要有標(biāo)記。

4.6打包者按固定數(shù)打包，發(fā)現(xiàn)有裂、鈍、殘缺器械及時(shí)與器械

總務(wù)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)更換，包必須分開(kāi)放置，保證器械完好率。

4.7無(wú)菌包內(nèi)外必須有無(wú)菌指示標(biāo)記，標(biāo)記變色好方可用。

4.8有菌與無(wú)菌物品必須分開(kāi)放置，收放包時(shí)認(rèn)真查看，不合格

的包要重新整理滅菌。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

46

污染性手術(shù)處理措施

1.目的：

預(yù)防術(shù)后切口感染以及清潔-污染手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生

的全身性感染。

2.定義：

又稱三類手術(shù)，術(shù)前手術(shù)部位已經(jīng)發(fā)生潛在感染的可能。

3.職責(zé)：

洗手護(hù)士術(shù)中應(yīng)遵循污染性手術(shù)處理方法，避免術(shù)口感染、腫瘤

種植。

4.制度及程序：

4.1一般性污染手術(shù)處理措施：手術(shù)中采取保護(hù)性隔離措施

4.2腫瘤手術(shù)隔離

4.2.1術(shù)中手術(shù)人員應(yīng)遵循“無(wú)瘤操作”原則

4.2.1.1減少對(duì)腫瘤的擠壓。

4.2.1.2術(shù)前，術(shù)中適當(dāng)使用抗癌劑。

4.2.1.3操作中應(yīng)先探查遠(yuǎn)離腫瘤部位的臟器，再探查腫瘤部位,

探查結(jié)束用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水洗手。術(shù)中動(dòng)作輕柔防止腫瘤破裂，減少

出血，分離周圍正常組織時(shí)，盡可能使用電刀減少出血切斷癌細(xì)

47

胞血行輕移途徑。切除腫瘤時(shí)應(yīng)用紗布隔離防止污染。術(shù)中不使

用銳利拉鉤以防拉破血管、淋巴管發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。接觸腫瘤的

器械，縫針如需繼續(xù)使用，需用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水沖洗必要時(shí)加抗癌劑。

4.2.2關(guān)閉切口的要求。關(guān)閉切口前，接觸腫瘤的手套一律更換，

切口周圍鋪干凈治療巾，器械盤更換治療巾，術(shù)中接觸腫瘤的器

械撤離，更換清潔器械。

4.3空腔臟器手術(shù)的保護(hù)性隔離。

空腔臟器手術(shù)如胃，腸、食管，膽，胰及呼吸道等部位的手術(shù)均

為污染手術(shù)。接觸這些部位的物品及器械被視為污染物品，不得

用于無(wú)菌部位的手術(shù)操作。

4.3.1術(shù)中處理胃腸道，膽道，宮頸等部位時(shí)。在切開(kāi)前要用紗

墊保護(hù)周圍組織，隨時(shí)吸出內(nèi)容物，縫針用消毒劑浸泡，殘端用

消毒劑（0.5%碘伏）處理。

4.3.2處理空腔臟器后，所用的器械，紗墊均視為污染。要及時(shí)

撤離手術(shù)臺(tái)，手術(shù)人員及時(shí)更換手套。

4.3.3縫合切口前可用甲硝嘎溶液沖洗腹腔。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

48

一次性醫(yī)療用品管理制度

1.目的：

為了保護(hù)人民群眾的身體健康，防止醫(yī)源性疾病的傳播，加強(qiáng)對(duì)

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理工作，制定本制度。

2.定義：

指使用一次后即丟棄的、深入人體組織或與皮膚黏膜創(chuàng)面接觸并

為治療或診斷目的而使用的各種用品的管理方法。

3.職責(zé)：

醫(yī)院感染監(jiān)控部門、器械采購(gòu)部門、供應(yīng)部門與本科室專職護(hù)士

根據(jù)所制定的制度共同完成工作。

4.制度及程序：

4.1嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，查對(duì)廠家產(chǎn)品的認(rèn)證、出產(chǎn)日期，有效期、防

偽標(biāo)志和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，防止假冒偽劣產(chǎn)品的流入。

4.2根據(jù)手術(shù)量計(jì)劃進(jìn)貨，防止積壓而造成物品的失效和浪費(fèi)。

4.3專人管理，按有效期的先后順序進(jìn)行使用。如有過(guò)期物品，

杜絕使用。

49

4.4物品存放在清潔、干燥的房間內(nèi)，定期對(duì)物品進(jìn)行檢查、盤

點(diǎn)，保證物品的時(shí)效。

4.5嚴(yán)格遵守一次性物品一次使用的規(guī)定，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

4.6嚴(yán)把回收關(guān)，嚴(yán)格遵守回收和燒毀制度，嚴(yán)禁當(dāng)作廢品變賣。

4.7對(duì)貴重及特殊性一次性物品未經(jīng)科室允許，任何人不得擅自

外借，嚴(yán)格執(zhí)行一張計(jì)費(fèi)單換一個(gè)一次性物品的制度。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

50

手術(shù)室安全用藥制度

1.目的：

可以幫助完善手術(shù)工作，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少用藥不

良反應(yīng)和不安全因素發(fā)生。

2.定義：

是根據(jù)患者個(gè)人的病情，體質(zhì)，家族遺傳病史和藥物成分等全面

情況，準(zhǔn)確選擇藥物，同時(shí)以適應(yīng)

的方法，適當(dāng)?shù)挠?jì)量，適當(dāng)?shù)臅r(shí)間準(zhǔn)確用藥的制度。

3.職責(zé)：

由巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和麻醉醫(yī)生按照《手術(shù)室安全用藥制度》

認(rèn)真完成各項(xiàng)查對(duì)。

4.制度及程序：

4.1用藥時(shí)要嚴(yán)格三查七對(duì)。三查：備藥時(shí)查（復(fù)誦醫(yī)囑）、用

藥時(shí)查（與醫(yī)生二人核對(duì)）、用藥后查（復(fù)誦醫(yī)囑）。七對(duì)：藥名、

劑量、濃度、用法、給藥途徑、時(shí)間、失效期。

4.2查對(duì)方法：二人唱名核對(duì)；二人看清算清。

4.3藥品如有沉淀、渾濁、變質(zhì)或標(biāo)簽不清，瓶口破裂不得使用。

51

4.4易致過(guò)敏藥品，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，查對(duì)有無(wú)過(guò)敏記

錄和皮試結(jié)果。使用毒麻限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留

安甑，用多種藥時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。

4.5用藥時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)立即查清方可執(zhí)行。

4.6體腔內(nèi)用藥需要，需要稀釋濃度的要按正確的配置方式、比

例、給藥方法進(jìn)行操作。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

52

手術(shù)室感染管理制度

1.目的：

控制手術(shù)室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

2.定義：

手術(shù)室是實(shí)施手術(shù)的重要場(chǎng)所，也是醫(yī)院感染的高?？剖抑?

其工作質(zhì)量直接影響手術(shù)病人的預(yù)后及醫(yī)院的醫(yī)療效果，手術(shù)感

染可危及患者生命安全，感染控制已成為手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員重要任

務(wù)之一。

3.職責(zé)：

巡回（洗手）護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)工衛(wèi)生員嚴(yán)格遵守

《手術(shù)室感染管理制度》。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)室布局合理，分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)、區(qū)域間

標(biāo)志明確。

4.2手術(shù)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間有醒目標(biāo)志，

并靠近手術(shù)室入口處。

4.3手術(shù)室器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避

53

免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

4.4使用后手術(shù)用具及物品應(yīng)先徹底清洗干凈，再消毒滅菌，其

中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底；清潔干凈,

再滅菌。

4.5麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，

連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒,

用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

4.6洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開(kāi)關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體

皂，擦手毛巾一用一滅菌。

4.7手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項(xiàng)鏈，頭發(fā)

不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺(tái)，工作人員外出必須

更換衣服、鞋。

4.8醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

4.9嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔。

4.10嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避

54

免頻繁開(kāi)門。

4.11隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，

術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

4.12手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物

品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

4.13接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

55

手術(shù)室輸血制度

1.目的：

確保手術(shù)輸血的安全，提高輸血質(zhì)量。

2.定義：

是指將血液通過(guò)靜脈輸注給病人的一種治療方式。術(shù)中會(huì)出現(xiàn)大

量失血的情況，此時(shí)需要及時(shí)對(duì)病患進(jìn)行輸血工作，保障患者的

安全及手術(shù)成功的制度。

3.職責(zé)：

3.1主治醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備好血標(biāo)本，填寫輸血申請(qǐng)單，送入血庫(kù)。

3.2巡回護(hù)士取血，與麻醉醫(yī)生進(jìn)行“三查八對(duì)”，填寫輸血記

錄單并雙簽名。

3.3輸血過(guò)程中經(jīng)常巡視，盡可能在手術(shù)室里將血輸畢，避免交

接。

4.制度及程序：

4.1取血

4.1.1手術(shù)室護(hù)士每次只能取一名患者所需血液，以防發(fā)生差錯(cuò)。

4.1.2取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、

科室、床號(hào)、血型（包括RH因子）、血袋號(hào)、有效期及配血試

驗(yàn)結(jié)果。

56

4.1.3在取血過(guò)程中注意保證血液的質(zhì)量，避免劇烈震蕩。

4.2輸血

4.2.1由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士進(jìn)行三查八對(duì)（即三查：血制品的

質(zhì)量、有效期及輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、

血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量）。

4.2.2輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器管道。連續(xù)輸用

不同供血者的血液時(shí)，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下

一袋血繼續(xù)輸注。

4.2.3輸血過(guò)程中開(kāi)始輸注15min滴數(shù)要慢，注意觀察有無(wú)輸血

反應(yīng)。

4.2.4輸血過(guò)程中，要經(jīng)常巡視，如檢查滴速，觀察輸注是否通

暢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4.2.5輸血完畢后，巡回護(hù)士將輸血記錄單填寫完整，并與麻醉

醫(yī)師雙簽全名夾于病歷中。將血袋收回并送回輸血科冰箱保存

24ho

4.2.6盡可能在手術(shù)室里將所領(lǐng)血液輸畢，避免病房再次核對(duì),

減少差錯(cuò)事故發(fā)生。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

57

手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度

1.目的：

預(yù)防和控制手術(shù)室院內(nèi)感染，防止醫(yī)療廢物傳播疾病及污染環(huán)境。

2.定義：

是指手術(shù)室在醫(yī)療、預(yù)防、保健、診療過(guò)程中產(chǎn)生的具有直接或

間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物的管理制度。

3.職責(zé)：

3.1手術(shù)室值班護(hù)士每天按規(guī)定時(shí)間和科室運(yùn)送人員共同檢查醫(yī)

療廢物包裝，確保無(wú)滲漏、破損，雙方簽字認(rèn)可。

3.2醫(yī)療廢物收集，包裝上注明類別、科室、日期。

3.3生活垃圾和醫(yī)用垃圾分類收集，不得混合。

4.制度及程序：

4.1嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類收集。醫(yī)療廢物分損傷性廢物、感染性廢

物、病理性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物，分別用銳器盒或防

滲防穿透黃色包裝袋雙層密封包裝，并在包裝物上注明類別、科

室和日期；生活區(qū)生活垃圾用黑色包裝袋收集，不得與醫(yī)療廢物

混合收集。

4.2對(duì)隔離傳染病或疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，用雙層黃色袋包

58

裝，并及時(shí)密封，在包裝外注明警示標(biāo)識(shí)。

手術(shù)室值班護(hù)士每天按規(guī)定時(shí)間和科室運(yùn)送人員共同檢查醫(yī)療

廢物包裝，確保無(wú)滲漏、破損，雙方簽字認(rèn)可。

4.3收集和運(yùn)送醫(yī)療廢物人員做好個(gè)人防護(hù)。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

59

手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

1.目的：加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全保護(hù)意識(shí)。

2.定義：

是指在手術(shù)室工作中各種有害因素作用于人體的不同器官，影響

人體的正常功能或引發(fā)各種疾病的預(yù)防制度。

3.職責(zé)：

麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生都應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采

取防護(hù)措施。

4.制度及程序：

4.1醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，掌握常

見(jiàn)感染病的隔離防護(hù)技術(shù)。

4.2遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在接觸病源物質(zhì)時(shí)，采取以下防護(hù)措

施：

4.2.1在接觸血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)戴手套，操作完

畢脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

4.2.2有可能發(fā)生血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡，穿隔離衣

或防水圍裙。

4.2.3進(jìn)行侵襲性診療和護(hù)理操作時(shí)，特別注意防止被針頭、縫

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針、刀片等銳器損傷。

4.2.4使用后的銳器直接放入利器盒，不要折毀銳利器具。

4.2.5醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損時(shí)，在有可能接觸病人血液、

體液的操作時(shí)，須戴雙層手套。

4.3在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)

的隔離措施。包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

4.4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

61

手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定

1.目的：

為了符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求，確保手術(shù)成功，降低手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)，減少病人損傷。

2.定義：

無(wú)菌、消毒、滅菌是為了防止醫(yī)院感染的三大類技術(shù)所制定的規(guī)

范。

3.職責(zé)：

3.1巡回、洗手護(hù)士在取用無(wú)菌包及無(wú)菌物品時(shí)均應(yīng)遵守此規(guī)定。

3.2器械總務(wù)護(hù)士定期檢查無(wú)菌間、無(wú)菌物品的存放條件，貨架

標(biāo)識(shí)清楚。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，并須經(jīng)高壓蒸氣或高效化

學(xué)滅菌。

4.2各種手術(shù)備用物品均應(yīng)保持清潔，定期檢查手術(shù)器械關(guān)節(jié)是

否鋒利，鉗、鑲是否密合。手術(shù)用過(guò)的器械物品均應(yīng)徹底清潔后

（有菌器械先消毒后清洗），整理包裝送去滅菌。

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4.3無(wú)菌物品必須在無(wú)菌區(qū)專柜內(nèi)貯存。室內(nèi)應(yīng)通風(fēng)、干燥、清

潔無(wú)塵、無(wú)雜物。

4.4無(wú)菌物品必須定點(diǎn)、定位，按消毒滅菌日期先后順序排列。

4.5無(wú)菌包不應(yīng)超過(guò)30cmX30cmX50cli1。包布應(yīng)大小適宜，無(wú)破

損，內(nèi)外包布均應(yīng)有化學(xué)消毒指示劑以鑒定效果。

4.6手術(shù)器械盡量不采用消毒液浸泡消毒，如必須選用高效消毒

液消毒，應(yīng)保證消毒液質(zhì)量、濃度和浸泡時(shí)間，浸泡時(shí)應(yīng)打開(kāi)鉗

的關(guān)節(jié)，每周更換消毒容器及溶液，標(biāo)記清楚。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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手術(shù)室毒麻藥品管理制度

1.目的：

為了確保麻醉藥品和精神類藥品的合法、安全、合理使用，防止

流入非法渠道，引起社會(huì)秩序混亂。

2.定義：

嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室毒麻藥品管理制度》和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理

規(guī)定，對(duì)毒麻藥品實(shí)行的管理制度。

3.職責(zé)：

全體手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)《手術(shù)室毒麻藥品管理制度》認(rèn)真完

成工作。

4.制度及程序：

4.1落實(shí)麻醉藥品“五專”管理，按《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》，“五?！惫芾硎侵笇Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用

處方、專冊(cè)登記，并由雙人簽名。

4.2根據(jù)《昆明市第一人民醫(yī)院麻醉藥品和第一類精神藥品基數(shù)

管理辦法》與藥劑科共同制定手術(shù)室毒麻藥品基數(shù)。

4.3建立毒麻藥品專柜專鎖專人負(fù)責(zé)，藥品數(shù)量登記在冊(cè)。

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4.4開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品必須使用專用處方，處方應(yīng)注明為

一次麻醉用量。

4.5建立基礎(chǔ)麻醉藥品盒每人一個(gè)，定專人發(fā)放。

4.6每日手術(shù)開(kāi)始前由專人根據(jù)手術(shù)麻醉方式發(fā)放毒麻藥品，填

寫專用清點(diǎn)單與領(lǐng)取者雙方點(diǎn)清。在每日手術(shù)結(jié)束后麻醉師、手

術(shù)室護(hù)士與專人共同對(duì)處方、空安瓶、剩余藥品進(jìn)行交接。

4.7急診手術(shù)使用應(yīng)填寫毒麻藥品使用清單，各班與專管人員交

接并填寫急診毒麻藥品基數(shù)登記本，值班護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)、保管、

登記。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

65

手術(shù)室更衣室管理制度

1.目的：

為規(guī)范更衣室的管理，營(yíng)造和維護(hù)整潔、安全的更衣環(huán)境。

2.定義：

為確保手術(shù)的安全、有序的開(kāi)展所制定的更衣管理規(guī)范。

3.職責(zé)：

所有進(jìn)入手術(shù)室的人員都應(yīng)遵守本制度。

4.制度及程序：

4.1衣柜實(shí)行一人一柜，只供本人使用不得隨意相互調(diào)換，科室

有登記姓名并編號(hào)管理。鑰匙如有遺失或損壞，更換后與總務(wù)護(hù)

士聯(lián)系并登記。

4.2衣柜內(nèi)請(qǐng)勿存放貴重物品及大額錢款，隨用隨鎖，鑰匙隨身

帶好，物品遺失自負(fù)。

4.3保持更衣室內(nèi)清潔整齊，私人物品收納入柜，禁止亂擺亂放，

禁止在衣柜外粘貼掛鉤等物。

4.4外出護(hù)士服與巡回，洗手衣褲分室掛置不得混掛，一個(gè)衣鉤

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上只掛一套工作服。

4.5脫下的衣褲，口罩，帽子，應(yīng)放入指定的收納框內(nèi)，不得隨

地亂扔。

4.6自覺(jué)維持浴室，便池清潔，除參加手術(shù)人員在工作期間使用

外，嚴(yán)禁帶家屬，親友進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)洗澡。

4.7主班，夜班交班前進(jìn)行收整，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促檢查。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

67

患者墜床防范制度

1.目的：

為跌倒病人提供有效治療與康復(fù)條件，減少跌倒的發(fā)生率。

2.定義：

由于護(hù)理行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)，高責(zé)任，疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)見(jiàn)性所

制定的防范制度。

3.職責(zé)：

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回（洗手）護(hù)士都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)室醫(yī)、護(hù)、工人應(yīng)掌握手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)車、手術(shù)床的使用方法；

每天檢查平車，如輪子的剎車裝置和約束裝置是否完好。

4.2接送手術(shù)病人應(yīng)由手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士共同護(hù)送；

4.3移動(dòng)患者至手術(shù)臺(tái)或平車，須有人扶住車身防止?jié)L動(dòng)，搬動(dòng)

患者時(shí)輕巧穩(wěn)妥。

4.4患者（特別是小兒）平臥在手術(shù)臺(tái)上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等送

回病房時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧，防止墜床摔傷。

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4.5全身麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期應(yīng)有人在旁保護(hù)，注意患者肢體位

置，防止擠壓撞傷，必要時(shí)用保護(hù)帶固定。

4.6患者入手術(shù)間后，向其說(shuō)明手術(shù)床窄，不要自行翻身側(cè)臥。

4.7術(shù)前檢查手術(shù)床是否平衡，術(shù)后使手術(shù)床各部位處于復(fù)位狀

態(tài)，保持手術(shù)床平整平衡，患者上手術(shù)臺(tái)時(shí)要給予協(xié)助，防止患

者跌傷。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

69

患者壓瘡的預(yù)防制度

1.目的：

通過(guò)制定該制度客觀的評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，監(jiān)控壓瘡防治

措施的落實(shí)，從而減低壓瘡的發(fā)生率。

2.定義：患者在術(shù)后幾小時(shí)至三天內(nèi)最多見(jiàn)的壓力性潰瘍的預(yù)

防制度。

3.職責(zé)：

3.1巡回護(hù)士術(shù)前填寫《手術(shù)室壓瘡評(píng)估表》

3.2手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生均應(yīng)遵循該制度。

4.制度及程序：

4.1術(shù)前對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估，高危患者

進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理和觀察；

4.2安置體位應(yīng)著重注意各種襯墊物和支撐物的放置位置、支撐

點(diǎn)、著力點(diǎn)和固定點(diǎn)，要滿足手術(shù)和患者的需要，保證患者的呼

吸循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能不受損害。在使用約束帶時(shí)也要加襯墊,

且松緊適宜；

4.3不影響手術(shù)操作的前提下，對(duì)受壓部位進(jìn)行減壓按摩，以減

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輕局部受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán);

4.4護(hù)理操作規(guī)范，避免損傷皮膚，在擺放體位及其他護(hù)理操作

時(shí)動(dòng)作輕柔，特別是受壓部位，避免拖拉等動(dòng)作造成皮膚表皮的

損傷，同時(shí)還應(yīng)避免受壓部位皮膚的意外損傷。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

71

防止異物遺留制度

1.目的：嚴(yán)防異物遺留體內(nèi)。

2.定義：

規(guī)范清點(diǎn)制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和和醫(yī)療安全所制定的防止異物遺

留制度制度。

3.職責(zé)：

3.1洗手護(hù)士與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有用無(wú)。

3.1無(wú)洗手護(hù)士，第一助手與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有用無(wú)。

4.制度及程序：

4.1手術(shù)前后保持手術(shù)問(wèn)整潔，地面干凈，洗手護(hù)士提前十五分

鐘洗手對(duì)臺(tái)上物品進(jìn)行全面整理，并與巡回護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)大

紗布、紗墊（應(yīng)使用含有鋼線的大紗布及紗墊）、縫針、器械等，

做到打包前、術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后嚴(yán)格清點(diǎn)，并如實(shí)

做好記錄。

4.2手術(shù)須交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真清點(diǎn)，全部

對(duì)數(shù)后方可交班。

4.3嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，禁止任何人將器械、

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敷料帶入或帶出手術(shù)間。

4.4術(shù)畢如有短缺，手術(shù)者必須認(rèn)真檢查切口內(nèi)是否有遺留，并

應(yīng)記錄備案。必要時(shí)X線拍片協(xié)助檢查。

5.參考資料：《實(shí)用手術(shù)室護(hù)理指南》2009年12月第1版

6.附件：無(wú)

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防止因器械不足及性能不良造成的意外制度

1.目的：

防止因器械不足及性能不良造成的不良后果。

2.定義：

防止因器械不足及性能不良造成的意外影響手術(shù)時(shí)間，提高護(hù)理

質(zhì)量。

3.職責(zé)：

3.1器械總務(wù)護(hù)士根據(jù)手術(shù)方式準(zhǔn)備特殊器械。

3.2當(dāng)臺(tái)護(hù)士檢查器械。

4.制度及程序：

4.1認(rèn)真檢查器械數(shù)量、質(zhì)量及性能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更換、維修；

4.2要有預(yù)見(jiàn)性，以便備足器械，一旦出現(xiàn)意外可以及時(shí)處理;

4.3加強(qiáng)器械的管理，定期組織學(xué)習(xí)器械的使用、清洗、保養(yǎng),

加強(qiáng)器械維護(hù)。

5.參考資料：