醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告表

醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告表填報(bào)科室主動(dòng)呈報(bào)□是□否（1.投訴2.他人報(bào)告3.質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時(shí)間____年__月___日___時(shí)___分上報(bào)時(shí)間____年__月___日___時(shí)___分（遲報(bào)原因：）報(bào)告人一、患者基本資料患者姓名____性別年齡____；患者陪護(hù)：□無(wú)陪護(hù)□家屬陪護(hù)□職業(yè)陪護(hù)類(lèi)別：□門(mén)診□急診□住院（入院日期____年____月____日床號(hào)住院號(hào)）事件前診斷__________；事件后診斷__________患者情況不良事件發(fā)生前不良事件發(fā)生后生命體征BPmmHgP次／分R次／分T℃BPmmHgP次／分R次／分T℃意識(shí)□清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□淺昏迷□昏迷□深昏迷□譫妄□鎮(zhèn)靜狀態(tài)□其他□清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□淺昏迷□昏迷□深昏迷□譫妄□鎮(zhèn)靜狀態(tài)□其他運(yùn)動(dòng)□獨(dú)立□輔助支持□限制在床／輪椅□獨(dú)立□輔助支持□限制在床／輪椅殘疾□無(wú)□聽(tīng)力下降□行動(dòng)不便□視力缺陷□其他□無(wú)□聽(tīng)力下降□行動(dòng)不便□視力缺陷□其他其他說(shuō)明二、當(dāng)班責(zé)任護(hù)士信息.：姓名：_______年齡：________工作年限：_________身份：□在編□聘用□進(jìn)修□實(shí)習(xí)崗位：□護(hù)士長(zhǎng)□護(hù)理組長(zhǎng)□責(zé)任護(hù)士□助理護(hù)士學(xué)歷：□中專(zhuān)□大專(zhuān)□本科□其他_____________職稱(chēng)：□護(hù)士□護(hù)師□主管護(hù)師□副主任護(hù)師□其他__________不良事件發(fā)生時(shí)護(hù)士在病區(qū)的活動(dòng)：□做治療護(hù)理□交接班□巡視病房□護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)□其他三、事件類(lèi)別 □跌倒□墜床□用藥錯(cuò)誤□漏用藥□標(biāo)本丟失□識(shí)別患者錯(cuò)誤□誤吸／窒息□運(yùn)送中病情變化□特殊藥外滲（化療、鈣劑、甘露醇等）□輸液反應(yīng)□輸血反應(yīng)□燙傷□燒傷（□火□電）□自殺□走失□銳器傷□血液/體液暴露□管道脫落□醫(yī)療材料故障□儀器故障□投訴□爭(zhēng)吵／打架□其它事件發(fā)生地點(diǎn)：□病房□治療室□換藥室□走廊□廁所□病區(qū)外□其它事件目擊：□無(wú)□有，目擊者四、事件過(guò)程簡(jiǎn)要描述：五、事件前采取了哪些預(yù)防措施：□無(wú)□留陪伴□安全告知□床邊護(hù)欄□警示標(biāo)識(shí)□床邊便器□躁動(dòng)約束□其他：年月護(hù)理部醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告表六、事件發(fā)生時(shí)的緊急處理立即通知醫(yī)生，時(shí)間：于時(shí)分通知醫(yī)生；醫(yī)生于時(shí)分看望患者。立即通知：□科室護(hù)士長(zhǎng)□科主任□護(hù)理部□院領(lǐng)導(dǎo)□院總值班□保衛(wèi)科□家屬親友□報(bào)告院感辦□報(bào)告醫(yī)務(wù)科□其他：立即采取防治措施：□收繳危險(xiǎn)物品□加強(qiáng)護(hù)理防范□予以勸慰□請(qǐng)家屬親友多注意□治療處置要點(diǎn)：七、病人∕家人對(duì)事件的反應(yīng)（截止報(bào)告時(shí)）1.知情：□是□否原因2.抱怨情況：□無(wú)□輕度□中度□重度八、事件產(chǎn)生的影響（損傷認(rèn)可）1.傷害：□無(wú)□有非永久傷害：□挫傷□擦傷□骨折□皮膚壞死□其他_________永久性傷害：□死亡□器官∕組織功能障礙或缺失□其他_____2.□不需住院□需住院□延長(zhǎng)住院□不需延長(zhǎng)住院□其他________________3.是否產(chǎn)生醫(yī)患糾紛□否□是糾紛情況4.是否造成護(hù)理人員傷害□否□是傷害情況5.事件分級(jí)□0級(jí)□Ⅰ級(jí)□Ⅱ級(jí)□Ⅲ級(jí)□Ⅳ級(jí)□Ⅴ級(jí)□Ⅵ級(jí)6.若是跌倒請(qǐng)選擇：跌倒高危：□是□否；再次跌倒：□是□否；若有傷害，傷害嚴(yán)重度：□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)九、科室討論分析(請(qǐng)使用魚(yú)骨圖）十、科室處理及改進(jìn)意見(jiàn)(科室討論后由護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě))護(hù)士長(zhǎng)簽名：日期：十一、科護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)意見(jiàn)科護(hù)士長(zhǎng)簽名：日期：十一、護(hù)理部∕護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)意見(jiàn)1.事件分級(jí)□0級(jí)□Ⅰ級(jí)□Ⅱ級(jí)□Ⅲ級(jí)□Ⅳ級(jí)□Ⅴ級(jí)□Ⅵ級(jí)2.指導(dǎo)意見(jiàn)：