急診急救全科專(zhuān)家講座

急診搶救（全科）劉鳳奎急診急救全科第1頁(yè)第一節(jié)

高熱【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、病史注意有沒(méi)有傳染病接觸史、受涼、疲勞、進(jìn)食不潔史注意熱型區(qū)分伴隨癥狀急診急救全科第2頁(yè)2、

體征

首先要注意血壓、呼吸、脈搏、盡快做出診療。皮膚淋巴結(jié)其它：肺部、心臟、脾腫大、膽囊區(qū)叩擊痛、腹部壓痛肌擔(dān)心、腎區(qū)叩擊痛、關(guān)節(jié)腫痛、腦膜刺激征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害現(xiàn)象。急診急救全科第3頁(yè)3、

輔助檢驗(yàn)

血白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)尿常規(guī)便常規(guī)其它：可酌情做胸部X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲波、血液培養(yǎng)、腦脊液、骨髓穿刺等檢驗(yàn)。急診急救全科第4頁(yè)感染性發(fā)燒與非感染性發(fā)燒判別感染性發(fā)燒①起病急驟伴或不伴寒戰(zhàn)②全身中毒癥狀較顯著，如疲乏無(wú)力、肌肉痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭暈等③全身及局部定位癥狀和體征④血白細(xì)胞數(shù)高于1.2Ⅹ109/L或低于0.5Ⅹ109/L⑤病原學(xué)檢驗(yàn)非感染性發(fā)燒①病程較長(zhǎng)，可大于2個(gè)月②無(wú)顯著全身中毒癥狀③貧血、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大急診急救全科第5頁(yè)急診急救全科第6頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、

明確病因，要注意神志、血壓、呼吸等生命體征。2、

降溫物理降溫：冰袋置前額、枕部、腋下、腹股溝。25%~50%酒精擦浴。藥品降溫：可選取阿司匹林0.3ɡ口服、安痛定2ml肌內(nèi)注射，或柴胡4ml肌內(nèi)注射。中藥：可選取中成藥如局方至寶丹、牛黃清熱散、紫雪散等。驚厥、譫妄者可用冬眠I號(hào)（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）靜脈滴注。急診急救全科第7頁(yè)3、

病因治療4、

其它辦法臥床休息維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡如有合并癥盡快送醫(yī)院診治急診急救全科第8頁(yè)第二節(jié)昏迷【概述】昏迷是腦功效高度抑制病理狀態(tài)，包含程度不一樣意識(shí)障礙①嗜睡：病理性睡眠過(guò)多過(guò)深，能喚醒，可正確做出反應(yīng)，停頓刺激又能入睡②昏睡：強(qiáng)烈刺激可睜眼、躲避，可做簡(jiǎn)單含糊回答③淺昏迷：對(duì)猛烈痛刺激稍有反應(yīng)，部分生理反射減弱④深昏迷：對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，生命體征出現(xiàn)不一樣程度障礙急診急救全科第9頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、

病史起病急驟，多為急性腦血管病、嚴(yán)生感染、中毒、外傷。起病遲緩，多為顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病伴隨征象：偏癱多提醒腦血管病、顱內(nèi)占位性病變。高熱多為感染性疾患。抽搐多為高血壓腦病、癲癇要問(wèn)詢(xún)工作情況、情緒、家庭情況、有沒(méi)有服藥史及發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)既往史：有沒(méi)有高血壓病史、糖尿病史、癲癇病史急診急救全科第10頁(yè)2、

體征普通檢驗(yàn)：皮膚有沒(méi)有出血點(diǎn)或瘀斑、皮疹，粘膜有沒(méi)有蒼白、黃染、紫紺，呼吸有沒(méi)有蒜臭、爛蘋(píng)果、酒精氣味。注意頭部、五官、心、肺、腹體征生命體征：動(dòng)態(tài)觀(guān)察呼吸頻率、節(jié)律、血壓、心率、心律改變神經(jīng)系統(tǒng)：首先判斷昏迷程度。進(jìn)行顱神經(jīng)檢驗(yàn)。瞳孔大小及對(duì)光反射，顏面部（面紋）是否對(duì)稱(chēng)。對(duì)觸覺(jué)、痛覺(jué)反應(yīng)，生理反射、病理反射、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動(dòng)功效急診急救全科第11頁(yè)3、

輔助檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)，生化檢驗(yàn)，心電圖特殊檢驗(yàn)：依據(jù)臨床提醒可做肝、腎功效測(cè)定及腦CT檢驗(yàn)，腦脊液化驗(yàn)等急診急救全科第12頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、

普通處理發(fā)覺(jué)昏迷馬上與120搶救中心聯(lián)絡(luò)松開(kāi)衣領(lǐng)、皮帶，取出假牙及口腔異物，吸氧檢驗(yàn)血壓、脈搏、呼吸，抽搐病人預(yù)防墜床急診急救全科第13頁(yè)2、對(duì)癥處理脫水降顱壓止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定1~2mg遲緩靜注，呼吸不好時(shí)慎用苯巴比妥鈉0.1~0.2g肌內(nèi)注射3、轉(zhuǎn)送醫(yī)院一定要妥善處理后方可搬運(yùn)防止振動(dòng)，保持平穩(wěn)，就近治療如為中毒參考中毒處理急診急救全科第14頁(yè)第三節(jié)頭痛【概述】頭痛通常是指眉弓以上至枕下部疼痛。頭痛是一個(gè)臨床綜合征，有多方面病因和各種分類(lèi)方法。

原發(fā)頭痛包含偏頭痛、擔(dān)心性頭痛、叢集性頭痛等。

繼發(fā)性頭痛病因包含顱內(nèi)疾病。引發(fā)頭痛其它系統(tǒng)性疾病：發(fā)燒、非頭部感染、缺氧、高碳酸血癥、低血糖、血透析、高血壓或低血壓、藥源性、中毒、頸椎及鄰近器官疾病、功效性或精神疾病急診急救全科第15頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、病史（1）起病形式急性起?。〝?shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)突發(fā)）：多為偏頭痛、叢集性頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、青光眼急性發(fā)作等；少見(jiàn)原因包含：頭痛型癲癇等。亞急性起?。^痛連續(xù)數(shù)日至數(shù)周）：可見(jiàn)于慢性顱內(nèi)感染、硬膜下血腫、腦膿腫、高血壓腦病、良性顱內(nèi)壓增高、顳動(dòng)脈炎等。急診急救全科第16頁(yè)慢性起病（頭痛連續(xù)數(shù)周至數(shù)月以上）：可見(jiàn)于擔(dān)心性頭痛、外傷后頭痛、頸椎病、鼻竇炎等。進(jìn)展性頭痛可見(jiàn)于顱內(nèi)占位性病變、結(jié)核性腦膜炎等。復(fù)發(fā)性頭痛可見(jiàn)于偏頭痛、頭痛型癲癇、高血壓病和腦室系統(tǒng)內(nèi)腫瘤或囊蟲(chóng)等。陣發(fā)性疼痛多見(jiàn)于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。急診急救全科第17頁(yè)（2）伴隨癥狀伴猛烈惡心、嘔吐伴頭暈或眩暈伴近期體重減輕伴發(fā)燒和寒戰(zhàn)伴視覺(jué)癥狀伴精神癥狀急診急救全科第18頁(yè)（3）誘因與精神擔(dān)心、勞累、情緒改變、睡眠不足相關(guān)與內(nèi)分泌原因相關(guān)與體位相關(guān)與服用一些藥品（或物質(zhì)）相關(guān)（4）既往史和家族史急診急救全科第19頁(yè)二、體格檢驗(yàn)體溫升高血壓升高眼球突出伴球結(jié)膜水腫額部、耳周皰疹伴局部痛覺(jué)減退鼻旁竇區(qū)壓痛眼球結(jié)膜充血、瞳孔散大、眼壓增高頸部、顳部血管雜音復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙視野缺損、視力下降失語(yǔ)、癲癇、精神異常肢體運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙腦膜刺激征急診急救全科第20頁(yè)三、輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)X脊液檢驗(yàn)?zāi)X電圖X光片數(shù)字減影腦血管造影電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像經(jīng)顱多普勒超聲正電子發(fā)射腦斷層掃描局部腦血流量測(cè)定急診急救全科第21頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、頭痛普通處理鎮(zhèn)痛藥止吐藥鎮(zhèn)靜藥2、偏頭痛急性發(fā)作期處理非甾體抗炎藥普坦類(lèi)藥麻醉鎮(zhèn)痛藥3．繼發(fā)頭痛處理最主要是病因治療，多需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生施行。急診急救全科第22頁(yè)【轉(zhuǎn)診指征】

凡原因不明頭痛或已明確病因但因條件所限基層醫(yī)院處理有困難標(biāo)準(zhǔn)上都應(yīng)轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院治療對(duì)首次發(fā)病頭痛或連續(xù)頭痛并逐步加重者也應(yīng)將病人轉(zhuǎn)往專(zhuān)科診治急診急救全科第23頁(yè)2.轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)對(duì)疑為腦出血所致頭痛、病情改變快病人對(duì)頭痛合并高熱、精神癥狀、眩暈、腦膜刺激征及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征病人應(yīng)撥打120對(duì)外傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)普通頭痛病人需轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院明確病因應(yīng)做好病人首診統(tǒng)計(jì)急診急救全科第24頁(yè)第四節(jié)抽搐【概述】抽搐通常是指身體全部或局部肌肉不自主快速陣發(fā)性收縮，有強(qiáng)直、陣攣等各種表現(xiàn)形式臨床上含有發(fā)作突然和重復(fù)發(fā)作特點(diǎn)分為癇性抽搐和非癇性抽搐兩大類(lèi)急診急救全科第25頁(yè)依據(jù)癲癇病因分為:原發(fā)（病因未明）和繼發(fā)（癥狀性）癇性抽搐發(fā)作形式主要有:強(qiáng)直性發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作肌陣攣性發(fā)作不足運(yùn)動(dòng)性發(fā)作Jackson氏癲癇和旋轉(zhuǎn)性發(fā)作急診急救全科第26頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】病人發(fā)作情況既往發(fā)作情況其它相關(guān)病史做出初步判斷病因診療主要依據(jù)試驗(yàn)室檢驗(yàn)急診急救全科第27頁(yè)1、常見(jiàn)抽搐普通臨床特點(diǎn)和病因癇性抽搐：多有意識(shí)障礙非癇性抽搐：多無(wú)意識(shí)障礙其它：破傷風(fēng)抽搐

急診常見(jiàn)抽搐癲癇連續(xù)狀態(tài)心因性抽搐感染性疾病引發(fā)抽搐代謝性疾病引發(fā)抽搐急診急救全科第28頁(yè)2、判斷抽搐病因性別和首次發(fā)病年紀(jì)病史體征血壓低、嚴(yán)重心律紊亂者血壓急劇升高夏季病人同時(shí)伴體溫升高、意識(shí)障礙口中有大蒜味，瞳孔縮小，分泌物增多，有肌束顫動(dòng)者高熱、胸背部皮膚有出血點(diǎn)者皮膚悔暗，黃疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮膚呈櫻桃紅色皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征者腦膜刺激征陽(yáng)性急診急救全科第29頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)①體液檢驗(yàn)血常規(guī)血生化血?dú)鈾z驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)血膽堿酯酶腦脊液檢驗(yàn)②腦電圖或腦電地形圖③神經(jīng)影像檢驗(yàn)電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）數(shù)字減影血管造影

急診急救全科第30頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】

1、抽搐普通處理保持呼吸道通暢快速建立靜脈通道并注意做好防護(hù)對(duì)重復(fù)抽搐發(fā)作患者要在監(jiān)測(cè)急診急救全科第31頁(yè)2、癲癇連續(xù)狀態(tài)處理（1）控制發(fā)作首選藥品為地西泮（安定）如發(fā)作仍未控制，可予苯妥英鈉若以上處理無(wú)效可給病人施行氣管插管（2）維持治療急診急救全科第32頁(yè)3、心因性抽搐處理注意多給病人良性暗示暗示治療還可用藥針刺抽搐可用地西泮（安定）急診急救全科第33頁(yè)4、破傷風(fēng)抽搐處理平靜溫暖單人病房預(yù)防因?yàn)閺?qiáng)聲、光刺激誘發(fā)病人抽搐發(fā)作控制抽搐痙攣全程監(jiān)測(cè)病原治療徹底清創(chuàng)、應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素急診急救全科第34頁(yè)5、狂犬病抽搐處理將病人置于單人病房，保持平靜，防止聲、光和流水聲音刺激控制抽搐盡早應(yīng)用抗狂犬病病毒血清按傳染病管理法處理急診急救全科第35頁(yè)6、并發(fā)癥處理消除腦水腫糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡對(duì)合并呼吸道感染病人應(yīng)合理使用抗生素7、病因治療急診急救全科第36頁(yè)【轉(zhuǎn)診指征】1、指征原因不明條件所限抽搐或連續(xù)抽搐發(fā)作并逐步加重者2、注意事項(xiàng)確保氣道通暢，建立有效循環(huán)通路轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)首診醫(yī)院應(yīng)出具完整病歷統(tǒng)計(jì)對(duì)外傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要平托病人，由專(zhuān)員固定頸部住頭部和下頜，使病人枕部和下頜與身體縱軸保持一致。以免因搬運(yùn)不妥造成病人脊髓損傷急診急救全科第37頁(yè)癲癇連續(xù)狀態(tài)【概述】癲癇是全身性強(qiáng)直，陣攣發(fā)作，發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，或重復(fù)發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，且在發(fā)作間隙期內(nèi)意識(shí)障礙不恢復(fù)者稱(chēng)為癲癇連續(xù)狀態(tài)，以癲癇大發(fā)作最多見(jiàn)。對(duì)患者應(yīng)及時(shí)處理，盡快控制發(fā)作，維持生命功效。急診急救全科第38頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、既往有癲癇發(fā)作史。2、突然發(fā)作頻繁或連續(xù)全身性強(qiáng)車(chē)，陣攣發(fā)作達(dá)30分鐘以上，且有發(fā)作間隙病人意識(shí)障礙不恢復(fù)。3、腦電圖顯示癲癇波形。4、存在誘發(fā)癲癇連續(xù)狀態(tài)原因，如腦炎、腦寄生蟲(chóng)病、腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、腦外傷等腦部疾患；一些重癥感染、高熱性疾病；一些藥品中毒（如異煙肼、有機(jī)磷等）；一些代謝性疾?。ㄈ绲脱牵?；一些結(jié)締組織病等。癲癇病人在服抗癲癇藥過(guò)程中減藥過(guò)快、漏服藥或突然停藥，也是常見(jiàn)誘因。急診急救全科第39頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、普通處理（1）馬上將病人放至平臥位，頭偏向一側(cè)，適當(dāng)墊高一側(cè)肩部，解開(kāi)衣扣腰帶，以利口、鼻腔內(nèi)分泌物流出，確保呼吸道通暢。（2）用開(kāi)口器或用潔凈紗布纏于壓舌板上，置于病人上下牙間預(yù)防舌咬傷，有活動(dòng)性假牙應(yīng)取出。病人發(fā)作時(shí)勿過(guò)分用力按壓肢體，以防造成內(nèi)折或脫臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停頓而呼吸未恢復(fù)應(yīng)予人工輔助呼吸。急診急救全科第40頁(yè)2、藥品治療

標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)依據(jù)平價(jià)發(fā)作類(lèi)型、年紀(jì)、全身情況來(lái)選擇在短時(shí)間內(nèi)能控制發(fā)作藥品。

慣用藥品有：地西泮（安定）10~20mg，溶于生理鹽水或注射用水20ml中遲緩靜脈注射，30~60分鐘后可重復(fù)用藥。亦可用地西泮50~100mg加入生理鹽水500ml遲緩靜脈點(diǎn)滴（12小時(shí)左右點(diǎn)完），普通二十四小時(shí)總用量不超出100mg。用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病人呼吸節(jié)律和幅度，出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)停藥。苯巴比妥鈉0.2g肌內(nèi)注射。每8~12小時(shí)可重復(fù)使用。苯妥英鈉與其它抗癲癇藥品適用可延長(zhǎng)藥效。急診急救全科第41頁(yè)3、并發(fā)癥處理發(fā)作可造成高熱，感染，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，腦水腫，呼吸衰竭等，處理見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。4、注意病人熱量補(bǔ)充。5、疑為繼發(fā)癲癇者應(yīng)轉(zhuǎn)醫(yī)院做頭顱CT、腦血管造影及血、腦脊液相關(guān)檢驗(yàn)以明確病因，進(jìn)行病因治療。急診急救全科第42頁(yè)第五節(jié)胸痛一、心絞痛急診急救全科第43頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：經(jīng)典心絞痛發(fā)作特點(diǎn)為：

誘因：勞力型心絞痛常在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息可使之緩解，飽餐、嚴(yán)寒常為誘發(fā)原因。病重者可在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生。疼痛部位：常在胸骨后和心前區(qū)。疼痛常放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指。有時(shí)放射至頸部、下頜及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道癥狀。疼痛性質(zhì)與程度：疼痛性質(zhì)多為壓悶或緊縮感，有時(shí)有瀕死恐懼感。疼痛程度可輕可重，重者如絞痛，迫使患者停頓活動(dòng)，直至癥狀緩解。連續(xù)時(shí)間及緩解：疼痛常連續(xù)1~5分鐘，偶有達(dá)15分鐘者，可自行緩解。休息或舌下含用硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)可終止發(fā)作。急診急救全科第44頁(yè)（2）體征：

不發(fā)作時(shí)無(wú)特殊表現(xiàn)。發(fā)作時(shí)常有焦慮、面色蒼白、出汗、心率增中及血壓升高。心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音、奔馬律。乳頭肌缺血，可發(fā)生暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全。心尖部可聞收縮中晚期雜音。急診急救全科第45頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀誘因疼痛原因

疼痛性質(zhì)

連續(xù)時(shí)間及緩解（2）體征急診急救全科第46頁(yè)心絞痛臨床分型 （1）勞力型

惡化型

初發(fā)型

中間型

梗死后心絞痛（2）自發(fā)型（3）變異型急診急救全科第47頁(yè)【輔助檢驗(yàn)】（1）心電圖檢驗(yàn)心絞痛發(fā)作時(shí)或發(fā)作后片刻，大多數(shù)病例心電圖顯示心肌缺血性改變，變異性心絞痛則出現(xiàn)ST段抬高。急診急救全科第48頁(yè)（2）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心絞痛癥狀可疑，普通心電圖改變不顯著者行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。

標(biāo)準(zhǔn)上不穩(wěn)定型心絞痛普通不宜做本試驗(yàn)，以防止誘發(fā)嚴(yán)重心律失常及心肌梗死發(fā)生。

急診急救全科第49頁(yè)（3）超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)（4）放射性核素檢驗(yàn)靜脈注射201鉈，心肌缺血時(shí)，缺血區(qū)不顯像。201鉈運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，患者展現(xiàn)不顯像減弱缺血區(qū)。急診急救全科第50頁(yè)（5）冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥:穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效而需考慮冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)腔冠狀動(dòng)脈成性術(shù)者。胸痛高度疑似心絞痛而不能確診者。急診急救全科第51頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、終止發(fā)作臥床休息吸氧舌下含服硝酸甘油2、預(yù)防發(fā)作硝酸酯類(lèi)制劑β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑其它：其它冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑急診急救全科第52頁(yè)3、抗血小板藥及肝素類(lèi)

阿司匹林潘生丁肝素及類(lèi)肝素藥品4、病因治療治療誘發(fā)或可能加重心絞痛發(fā)作原因和疾病控制易患原因：限制飲食熱量；增加體力活動(dòng)減輕體重；降血脂；防止情緒激動(dòng)及飽餐；吸煙者應(yīng)戒煙。急診急救全科第53頁(yè)5、深入治療（1）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（2）激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（3）經(jīng)內(nèi)科主動(dòng)治療不能控制心絞痛，可考慮行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。急診急救全科第54頁(yè)6.不穩(wěn)定型心絞痛治療（1）應(yīng)留院臥床休息，監(jiān)測(cè)心電圖和血清酶改變以排除急性心肌梗死。（2）胸痛發(fā)作：

可先舌下含硝酸甘油或二硝酸異山梨醇用硝酸甘油0.5～1mg溶于50～100ml葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，開(kāi)始每分鐘20～40ug急診急救全科第55頁(yè)（3）勞力型心絞痛無(wú)心功效不全者可加用β受體阻滯劑。（4）冠狀動(dòng)脈痙攣所引發(fā)心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是心絞痛嚴(yán)重類(lèi)型，近期易發(fā)生急性心肌梗死或猝死。急診急救全科第56頁(yè)二、急性心肌梗死

急診急救全科第57頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)-1】.臨床表現(xiàn)（1）梗死先兆原有心絞痛近日內(nèi)發(fā)作頻繁，程度加重，硝酸甘油治療不能緩解有或無(wú)心絞痛史而突發(fā)胸痛、上腹痛、惡心、嘔吐、急性心功效不全或嚴(yán)重心律失常（2）癥狀胸痛：少數(shù)患者可無(wú)胸痛低血壓或休克心律失常心力衰竭全身癥狀：發(fā)燒、心動(dòng)過(guò)速等急診急救全科第58頁(yè)（3）體征心界可增大心率增快或減慢第一心音減低，可有第四心音及舒張期奔馬律左心衰竭（4）并發(fā)癥乳頭肌功效失調(diào)和斷裂栓塞心臟破裂心室壁瘤梗死后綜合癥急診急救全科第59頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)-2】.輔助檢驗(yàn)

（1）心電圖早期心電圖改變：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖巨大T波。急性心梗經(jīng)典心電圖改變：ST段呈弓背形抬高，T波出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性倒置，其相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST則出現(xiàn)下降。寬大Q波出現(xiàn)，表示有透壁性心梗存在。心肌梗死定位診療：據(jù)特征性病理性Q涉及ST-T改變導(dǎo)聯(lián)來(lái)定位。（見(jiàn)下列圖）急診急救全科第60頁(yè)心肌梗死定位診療梗死部位

特征性改變導(dǎo)聯(lián)前間壁V1-V3前壁V3-V5前側(cè)壁I、aVLV5、6廣泛前壁V1-V6高側(cè)壁I、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁V7-V9右室V3R-V5R急診急救全科第61頁(yè)（2）血清酶測(cè)定酶開(kāi)始升高到達(dá)高峰回到正常GOT6～8h12～48h3～5dCK4～12h12～36h2～4dCK-MB3～6h12～24h1～2dLDH8～18h1～3d4～12dLDH1/LDH2>18～18h1～3d4～16d急診急救全科第62頁(yè)（3）血肌紅蛋白在梗死后2～4小時(shí)開(kāi)始升高，4小時(shí)達(dá)高峰，連續(xù)3～5天恢復(fù)正常。（4）放射性核素檢驗(yàn)

靜注99m得-焦磷酸鹽（血池掃描），檢驗(yàn)心功效。

液異睛類(lèi)化合物（MiBi），注入后瞬間吸收，進(jìn)入正常細(xì)胞，檢驗(yàn)心肌供血情況。負(fù)荷試驗(yàn)情況下（踏車(chē)），因壞死心肌血供斷絕藥品不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯像或缺血區(qū)減弱。診療壞死或缺血。

201鉈因MiBi功效一樣。但它可二次分布，并簡(jiǎn)便。

18氟（18F）檢驗(yàn)心梗后心肌存活情況。急診急救全科第63頁(yè)（5）超聲檢驗(yàn)檢測(cè)左心室功效及幫助室壁瘤診療。（6）血象改變梗死后24～48小時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可增加，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞降低或消失，血沉增快，可連續(xù)1～3周。急診急救全科第64頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)-1】.入院前搶救吸氧建立靜脈通道安裝心電監(jiān)護(hù)和統(tǒng)計(jì)心電圖止痛可選取罌粟堿、杜冷丁或嗎啡治療室性心律失慣用利多卡因注射對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩給予阿托品注射嚴(yán)密觀(guān)察生命體征改變急診急救全科第65頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)-2】.監(jiān)護(hù)和普通治療

親密觀(guān)察血壓、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身情況，進(jìn)行心電連續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓給予吸氧，低脂、低鈉、清淡易消化食物前2周臥床休息，保持大便通暢消除病人思想顧慮和擔(dān)心情緒及時(shí)緩解疼痛急診急救全科第66頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)-3】.介入性治療藥品溶栓治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）推薦適應(yīng)癥：連續(xù)性胸痛>0.5小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解；心電圖相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.2mV；發(fā)病6～12小時(shí)以?xún)?nèi)；年紀(jì)<65歲。急診急救全科第67頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)-4】.心肌梗死并發(fā)癥治療（1）心律失常①心傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，通常不需特殊治療；Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度一型通常不需要特殊治療，嚴(yán)密觀(guān)察Ⅱ度二型較少見(jiàn)，常突然發(fā)展成Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，常需應(yīng)用按需型心臟起搏器治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,可用阿托品治療，不然應(yīng)安裝心臟起搏器。

急診急救全科第68頁(yè)②心室停搏應(yīng)先電除顫，然后行胸外人工心臟起搏或經(jīng)血管心內(nèi)膜起搏治療。③室上性心律失常竇速：提醒要發(fā)生心衰，預(yù)后差，應(yīng)作病因治療；房早：無(wú)需特殊治療；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：刺激迷走神經(jīng)；異搏定5mg;心律平70mg；同時(shí)直流電復(fù)律；房顫：室率>100次/分時(shí)，洋地黃如西地蘭0.4～0.8mg。異搏定類(lèi)是首選。

急診急救全科第69頁(yè)④室性心律失常室早：利多卡因50～100mg靜脈遲緩?fù)谱⒑鸵悦糠昼?～3mg滴速維持靜點(diǎn)；室速：心率>150次/分，同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù)；心率<150次/分，用利多卡因或心律平治療；室顫：快速電擊除顫。若未成功，重復(fù)除顫。急診急救全科第70頁(yè)（2）心力衰竭處理強(qiáng)心：心梗最初4～6小時(shí)內(nèi)防止應(yīng)用洋地黃類(lèi)，應(yīng)用時(shí)劑量要求為常規(guī)劑量1/2～2/3利尿：呋塞米（速尿）血管擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定）50mg，加入500ml液體中遲緩靜點(diǎn)β腎上腺素激動(dòng)劑：多巴胺及多巴酚酊胺急診急救全科第71頁(yè)（3）心源性休克治療補(bǔ)充血容量：適量應(yīng)用升壓藥：用于周?chē)軓埩Σ蛔阏哐軘U(kuò)張劑：在使用升壓藥同時(shí)應(yīng)用糾正酸中毒試用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)急診急救全科第72頁(yè)三、主動(dòng)脈夾層

急診急救全科第73頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】

1、疼痛2、血壓改變（1）血壓升高：發(fā)病時(shí)血壓可驟然升高。部分病人雙上肢血壓不一樣。（2）休克3、血腫壓迫表現(xiàn)（1）一側(cè)肢體脈搏微弱、低血壓或無(wú)血壓。（2）大血管受壓：暈厥；喉返神經(jīng)受壓；聲音嘶啞、吞咽困難；頸上交感神經(jīng)結(jié)受累；一側(cè)瞳孔縮小、視力減退。急診急救全科第74頁(yè)4、

缺血表現(xiàn)（1）

腦缺血：四肢麻痹、偏癱、下肢軟癱、昏迷（2）腎供血不足：無(wú)尿、血尿、急性腎功效不全5、

體征可在主動(dòng)脈搏區(qū)出現(xiàn)收縮期、舒張期雜音。急診急救全科第75頁(yè)6、

輔助檢驗(yàn)（1）心電圖檢驗(yàn)：可示左心室肥大，非特異性ST-T改變，累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)心肌急性缺血、急性心肌梗死圖形改變（2）X線(xiàn)檢驗(yàn)：縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，局限膨脹，主動(dòng)脈厚度正常為2~3mm，若增到10mm則提醒病變可能（3）超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂形成夾層（分層）（4）磁共振成像（5）血尿常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速增高。尿中可胡紅細(xì)胞或肉眼血尿急診急救全科第76頁(yè)1、

一旦疑為本病，應(yīng)馬上住院監(jiān)護(hù)治療，監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血壓、尿量2、

緊搶救治（1）吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜（2）降壓假如血壓不高或主動(dòng)脈大分支阻塞病人，降壓可使缺血加重，不要用降壓藥，可用普萘洛爾減低心肌收縮力3、

手術(shù)治療4、

長(zhǎng)久隨訪(fǎng)控制血壓【處理關(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第77頁(yè)第六節(jié)

呼吸困難一、急性呼吸窘迫綜合征急診急救全科第78頁(yè)1、原發(fā)病因普通都是在原發(fā)致病因子基礎(chǔ)上發(fā)展為ARDS。（1）直接損傷肺致病原因：肺創(chuàng)傷，吸入性肺損害，如吸入胃內(nèi)容物、長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧、毒性氣體吸入、溺水，嚴(yán)重肺感染，放射性肺損傷等。（2）間接原因：感染性、創(chuàng)傷性、出血性、過(guò)敏性休克等到；敗血癥、重癥胰腺炎、藥品中毒、肺外損傷（尤其是顱腦外傷）、大量輸血、輸血反應(yīng)、體外循環(huán)等?！驹\療關(guān)鍵點(diǎn)】

急診急救全科第79頁(yè)2、臨床表現(xiàn)（1）原發(fā)病在救治過(guò)程中（12~72小時(shí)內(nèi)）突然出現(xiàn)呼吸頻率加緊，每分鐘30~50次，呼吸困難，吸氣費(fèi)勁，鼻翼扇動(dòng)，煩躁不安。紫紺顯著，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。肺泡呼吸音減弱伴濕羅音。缺氧癥狀經(jīng)普通氧療不緩解。急診急救全科第80頁(yè)（2）

輔助檢驗(yàn)胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)：早期紋理增強(qiáng)，繼而快速出現(xiàn)雙肺彌漫性浸潤(rùn)陰影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃狀）。血?dú)夥治觯涸缙诘脱跹Y伴低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。晚期為低氧血癥伴高碳酸血癥。3、診療標(biāo)準(zhǔn)ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)還有爭(zhēng)議。依據(jù)1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)提出新標(biāo)準(zhǔn)。

急診急救全科第81頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、

入院前治療（1）在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)不能解釋呼吸困難，吸氧不緩解，要想到ARDS可能，應(yīng)快速與120搶救中心取得聯(lián)絡(luò)。（2）經(jīng)常變換體位，勉勵(lì)咳痰。（3）如出現(xiàn)呼吸困難馬上吸氧。急診急救全科第82頁(yè)2、

院內(nèi)治療（1）正確治療原發(fā)疾病。（2）呼吸支持治療。

吸氧

機(jī)械通氣維持液體平衡1)每日入量限于ml以?xún)?nèi)，允許適當(dāng)體液負(fù)平衡。2)膠體液補(bǔ)充普通只限于血漿低蛋白者，在補(bǔ)充膠體液之后0.5~1小時(shí)，應(yīng)用利尿劑促其液體排出。(3)嚴(yán)格限制輸血及輸血量。(4)腎上腺皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，使用方法為大劑量、短期，如地塞米松20~40mg/d。(5)營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)及時(shí)、足量地補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)及各種維生素。急診急救全科第83頁(yè)二、急性重癥哮喘急診急救全科第84頁(yè)【概述】

急性重癥哮喘通常是指兩種情況，一個(gè)是支氣管哮喘發(fā)作數(shù)天或數(shù)周后再不能有效控制基礎(chǔ)上再次急性加重；另一個(gè)情況呈暴發(fā)性發(fā)作，即哮喘發(fā)作數(shù)小時(shí)或者數(shù)分鐘后進(jìn)入危重狀態(tài)，支氣管重度痙攣，黏膜水腫和粘液栓形成造成嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭。急診急救全科第85頁(yè)1、病因呼吸道感染過(guò)敏原或者刺激性氣體連續(xù)存在缺氧和二氧化碳潴留嚴(yán)重失水治療中副作用急診急救全科第86頁(yè)2、病理生理（1）廣泛支氣管平滑肌痙攣、支氣管粘膜及粘膜下嗜酸細(xì)胞性浸潤(rùn)癥、水腫和氣道粘液栓形成管腔狹窄，氣道阻力增加，吸入氣多于呼出氣，肺泡過(guò)分充氣膨脹，通氣血流比值失調(diào)，低氧血癥。（2）重癥哮喘因肺泡過(guò)分充氣，加重吸氣肌負(fù)荷，降低肺順應(yīng)性。若氣道阻塞不能緩解，潮氣量將進(jìn)行性下降，最終造成呼吸衰竭。急診急救全科第87頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】多有支氣管哮喘重復(fù)發(fā)作史有重癥哮喘發(fā)作誘因癥狀和體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)床旁肺功效測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治鲅迳瘷z驗(yàn)心電圖胸部X線(xiàn)急診急救全科第88頁(yè)判別診療自發(fā)性氣胸心源性哮喘氣道阻塞并發(fā)癥肺炎、肺不張自發(fā)性氣胸高碳酸血癥低氧血癥呼吸衰竭急診急救全科第89頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、入院前治療，盡快診療、快速處理、正確轉(zhuǎn)院是救治關(guān)鍵。病人保持鎮(zhèn)靜，吸入濃度30%～50%氧氣觀(guān)察神志、呼吸頻率、血壓、脈搏聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)院急診急救全科第90頁(yè)2、支氣管擴(kuò)張藥β2受體激動(dòng)劑藥吸入用β2受體激動(dòng)藥?kù)o脈用藥茶堿抗膽堿能藥糖皮質(zhì)激素急診急救全科第91頁(yè)3、糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂4、機(jī)械通氣適應(yīng)癥禁忌證機(jī)械通氣方式急診急救全科第92頁(yè)三、肺梗塞急診急救全科第93頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、易患原因老年人長(zhǎng)久臥床心肌梗死妊娠惡性腫瘤骨折外科手術(shù)后心臟病心功效不全房顫肥胖糖尿病服含雌激素避孕藥下肢靜脈曲張外傷燒傷真性紅細(xì)胞增多癥等急診急救全科第94頁(yè)2、癥狀不一樣病例臨床表現(xiàn)差異很大，小栓塞無(wú)顯著癥狀，巨大栓塞能夠猝死。常見(jiàn)癥狀有呼吸困難、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出現(xiàn)不安、出汗、胸悶、小腿肌肉疼痛、暈厥等表現(xiàn)。急診急救全科第95頁(yè)依據(jù)肺動(dòng)脈造影劃分為4種臨床類(lèi)型(1)急性微小型主要肺動(dòng)脈主干或其左右分支50%以下發(fā)生阻塞①連續(xù)癥狀少于2周②咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、喘息③心率加緊、發(fā)燒④胸膜摩擦音、呼吸音減弱

急診急救全科第96頁(yè)

(2)急性大塊型

主要肺動(dòng)脈主干或其左右分支50%以上發(fā)生阻塞①可出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮不安，寒戰(zhàn)、出汗、蒼白或紫紺；胸痛；喘息

②突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，可因平臥而加重呼吸困難，常伴有暈厥或心跳驟停

③血壓低、心率加緊、奔馬律，胸骨左緣二、三肋間收縮期雜音和舒張期雜音；

有患者暈厥后意識(shí)可恢復(fù)，低血壓發(fā)作后可上升．臨床尤要注意。急診急救全科第97頁(yè)（3）亞急性大塊型

栓塞≥主要肺動(dòng)脈50％

①癥狀連續(xù)2周以上

②漸進(jìn)性呼吸困難為最常見(jiàn)癥狀

③胸痛、咯血

④肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)急診急救全科第98頁(yè)（4）慢性型

①癥狀連續(xù)超出6個(gè)月

②漸進(jìn)性呼吸困難

③極少發(fā)生胸痛急診急救全科第99頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)

(1)血常規(guī)及生化：無(wú)特異性。白細(xì)胞輕度升高，乳酸脫氫胞酶、肌酸磷酸激酶、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。(2)血?dú)夥治觯捍蠖鄶?shù)病例出現(xiàn)低氧血癥，Pa02<10．7kPa(80mmHg)，PaCO2常降低。肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差(PAaDO2)常增大。急診急救全科第100頁(yè)(3)胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)

可為正常或各種形式異常

經(jīng)典表現(xiàn)病變與胸膜相連，尖端或凸面指向肺門(mén)楔形或卵圓型致密陰影。急診急救全科第101頁(yè)(4)心電圖檢驗(yàn)

改變無(wú)特異性，但與心肌梗死判別意義重大

①電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位②下壁導(dǎo)聯(lián)肺性P波③右束支傳導(dǎo)阻滯和(或)右心室肥大④竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫⑤I、aVL深S，Ⅱ、Ⅲ、T波低平，ⅢQ波⑥I、Ⅱ、aVL、ST壓低。急診急救全科第102頁(yè)

(5)核素肺灌注和肺通氣掃描。

(6)肺動(dòng)脈造影：是臨床診療肺栓塞主要伎倆。(7)多普勒超聲：可檢驗(yàn)下肢深靜脈血栓。結(jié)合二維超聲心動(dòng)圖可了解大面積肺栓塞時(shí)栓子、血流和右室內(nèi)徑及壓力改變。(8)胸部CT、MRI檢驗(yàn)：對(duì)于不宜行肺血管造影者，可試行CT、MRI檢驗(yàn)及隨訪(fǎng)治療效果。急診急救全科第103頁(yè)4、判別診療心絞痛發(fā)作急性心肌梗死心源性肺水腫嚴(yán)重氣胸急性心包填塞急性呼吸窘迫綜合征等急診急救全科第104頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】

1、即時(shí)處理

(1)臥床，吸入高濃度氧氣。

(2)緩解胸痛：哌替啶、嗎啡肌內(nèi)或皮下注射，合并意識(shí)障礙或呼吸衰竭者禁用。(3)降低迷走神經(jīng)張力增高所致肺血管、冠狀動(dòng)脈反射性痙攣，阿托品o．5～1．0mg或罌粟堿30mg，肌內(nèi)注射或靜脈輸人．

（4）異丙腎上腺素o．5～2ug／min微量泵靜脈注入。急診急救全科第105頁(yè)2，2、抗凝治療

肝素鈉首劑5000U，加入100ml液體中靜注，30min~60min滴完，以后每4h~6h重復(fù)1次，劑量隨凝血時(shí)間調(diào)整，使部分凝血酶時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)至正常數(shù)值1.5～2.5倍，二十四小時(shí)總量為25000U～50000U，發(fā)病10h內(nèi)用藥。要嚴(yán)密觀(guān)察是否有出血表現(xiàn)。急診急救全科第106頁(yè)3、溶栓治療溶栓前停肝素

禁忌證近2周內(nèi)行外科手術(shù)，創(chuàng)傷、分娩、有活動(dòng)性出血者。慣用藥品重組鏈激酶(rSK)、尿激酶(UK)、重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA)效果很好，0.75mg／kg(不超出50mg)30分鐘內(nèi)靜注，以后0.5mg／kg(不超出35mg)60分鐘內(nèi)靜注，總量≤100mg急診急救全科第107頁(yè)4、外科手術(shù)治療

(1)下腔靜脈阻斷術(shù)：靜脈安裝靜脈夾或傘形濾器，以篩住栓子。

(2)栓子摘除術(shù)：大面積桂塞不宜溶栓者，經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎裂吸出血管內(nèi)栓子。

急診急救全科第108頁(yè)四、急性呼吸衰竭急診急救全科第109頁(yè)急性呼吸衰竭起病急，在數(shù)秒或數(shù)小時(shí)內(nèi)快速發(fā)生。表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥（動(dòng)脈血氧分壓低于8.0kpa，即60mmHg），伴有高碳酸血癥（二氧化碳分壓大于或等于6.67kpa，即50mmHg）為Ⅱ型呼吸衰竭，不伴高碳酸血癥為Ⅰ型呼吸衰竭?！靖攀觥?/p>

急診急救全科第110頁(yè)1、

病因診療

上呼吸道阻塞

肺病變

胸膜病變神經(jīng)、肌病變【診療關(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第111頁(yè)2、臨床表現(xiàn)(1)低氧血癥：紫紺，呼吸困難，呼吸頻率加緊，節(jié)律不齊。譫妄、昏迷，血壓上升，心率加緊，進(jìn)而血壓下降，重者心跳停搏。(2)高碳酸血癥：頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。多汗、球結(jié)膜水腫，撲翼樣震顫，血壓下降。(3)其它表現(xiàn)：黃疸及肝功效異常。上消化道出血所致嘔血、黑便。尿蛋白、管型及血肌酐升高。水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(4)胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)可對(duì)診療和治療提供依據(jù)。(5)血?dú)夥治鰹橹饕\療方法。急診急救全科第112頁(yè)1、

院前處理（1）平臥位、頭充分后仰、抬下頜以解除上氣道梗阻。（2）吸出氣道內(nèi)誤吸嘔吐物、海水或淡水、血液。負(fù)壓吸引不要超出10~15秒/次。（3）高濃度吸氧。【處理關(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第113頁(yè)2、

院內(nèi)救治（1）

建立人工氣道（2）

機(jī)械通氣：應(yīng)用呼吸機(jī)。（3）

監(jiān)測(cè)心血管功效，適當(dāng)用強(qiáng)心、利尿劑。（4）

維持肝、腎、腦功效，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。急診急救全科第114頁(yè)五、氣胸急診急救全科第115頁(yè)1、誘因常發(fā)生在劇咳、用力屏氣、呼吸道感染、抬重物后。2、癥狀（1）

胸痛：突然發(fā)生，向肩、背、腋部放射，吸氣時(shí)加重（2）

呼吸困難：肺萎縮〉20%、肺功效不全、張力性氣胸等情況呼吸困難顯著，重者可造成呼吸衰竭（3）

咳嗽：刺激性干咳（4）

休克：多發(fā)生于張力性氣胸、血?dú)庑?、猛烈胸痛者。表現(xiàn)為血壓下降、大汗、紫紺、脈搏細(xì)速，可很快昏迷死亡?！驹\療關(guān)鍵點(diǎn)】

急診急救全科第116頁(yè)3、體征患側(cè)胸廓膨隆，運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈鼓音，呼吸音消失。右側(cè)氣胸肝肺濁音界縮小或消失，伴皮下氣腫可觸及“捻發(fā)感”。4、輔助檢驗(yàn)胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)示積氣部位透明度增強(qiáng)，肺紋理消失，肺被壓縮向肺門(mén)區(qū)。急診急救全科第117頁(yè)急診急救全科第118頁(yè)急診急救全科第119頁(yè)1、

入院前治療（1）病人保持鎮(zhèn)靜，盡可能降低無(wú)須要搬動(dòng)。（2）呼吸困難、弊氣者，給予吸氧。（3）如因哮喘、慢性支氣管炎所致，可用氨茶堿，咳嗽者予鎮(zhèn)咳藥，如咳必清25mg，或甘草片口服。（4）主動(dòng)聯(lián)絡(luò)120搶救中心，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。【處理關(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第120頁(yè)2、

院內(nèi)治療（1）動(dòng)態(tài)觀(guān)察肺萎縮〈20%，無(wú)呼吸困難，病程在3日以?xún)?nèi)者，可僅作臥床休息、用抗生素預(yù)防感染，動(dòng)態(tài)觀(guān)察。（2）胸腔抽氣肺萎縮〉20%或呼吸困難者。穿刺抽氣能夠加速肺復(fù)張，緩解癥狀。（3）閉式引流排氣適合氣體量大、肺萎縮〉40%、張力性所胸、開(kāi)放性氣胸、抽氣治療后重復(fù)發(fā)作者。（4）手術(shù)治療：用于保守治療無(wú)效者。（5）機(jī)械通氣適合用于不能維持自主呼吸者。急診急救全科第121頁(yè)六、呼吸道阻塞急診急救全科第122頁(yè)呼吸道阻塞是指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺泡）任何部位發(fā)生狹窄或阻塞，妨礙氣體交換，造成阻塞性呼吸困難者。分為以下三類(lèi)：【概述】

急診急救全科第123頁(yè)1、吸氣性呼吸困難

常見(jiàn)于鼻、咽、喉、氣管上段等上呼吸道部位狹窄或阻塞性疾病。如咽部膿腫、喉炎、白喉、氣管異物等。主要表現(xiàn)為吸氣期伴喉鳴，吸氣時(shí)胸廓周?chē)浗M織凹陷，即鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙、小兒劍突下窩，稱(chēng)為四凹征。2、呼氣性呼吸困難

常見(jiàn)于小支氣管狹窄或阻塞性疾病，如支氣管哮喘、肺氣腫，急、慢性支氣管炎等。主要表現(xiàn)為呼氣運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、延長(zhǎng)、伴哮鳴音及肺部充氣過(guò)多體征。3、混合性呼吸困難

常見(jiàn)為氣管中或中下段阻塞所引發(fā)，如氣管、支氣管炎、氣管腫瘤等。主要表現(xiàn)為呼氣與吸氣均費(fèi)勁，普通無(wú)顯著四凹征。急診急救全科第124頁(yè)一、吸入物機(jī)械阻塞氣道

【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、病因

嬰幼兒哭鬧時(shí)進(jìn)食、年老體弱者進(jìn)食過(guò)快、吞咽困難、喉功效異常者。2、表現(xiàn)

清醒患者突然不能講話(huà)，伴咳嗽、紫紺、大汗、驚慌、呼吸困難、窒息，要考慮異物阻塞氣道可能。急診急救全科第125頁(yè)1、對(duì)昏迷者將患者仰臥位，跪在患者大腿左側(cè)或騎在患者兩大腿外側(cè)，一手掌根部頂住患者臍上2cm，遠(yuǎn)離劍突，一手放在第一只手背，連續(xù)向上向腹內(nèi)猛壓6~10次，再用拇指與其它四指撬開(kāi)下頜，另一手食指沿頰內(nèi)側(cè)探入咽喉取出異物。2、對(duì)清醒者（立位）搶救者站在患者背后，兩臂圍繞患者腰，一手握拳，拇指頂住臍上2cm，遠(yuǎn)離劍突，另一手壓第一只手連續(xù)向上、向內(nèi)猛壓6~10次，然后站在患者面前，一手拇指與其它四指撬開(kāi)嘴，抓住舌頭向前拉出，另一手食指沿頰內(nèi)側(cè)探入咽喉取異物?！咎幚黻P(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第126頁(yè)二、喉阻塞

【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、病因喉感染性疾病，如喉炎、會(huì)厭炎喉外傷藥品過(guò)敏變態(tài)反應(yīng)血管神經(jīng)性喉水腫喉腫瘤等2、表現(xiàn)

原發(fā)病癥狀：憋氣、呼吸困難、音啞、失音、小兒咳嗽成“犬吠”?？赏话l(fā)窒息而死亡。急診急救全科第127頁(yè)治療原發(fā)病，抗炎，處理外傷等地塞米松霧化吸入或地塞米松5~10mg靜注如呼吸窒息可行環(huán)甲膜穿刺、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第128頁(yè)

三、氣管和支氣管阻塞性疾病

【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、病因

氣管、支氣管急慢性炎癥，外傷、異物、腫瘤等。2、表現(xiàn)輕者氣急和呼吸不暢重者引發(fā)阻塞性呼吸困難甚至窒息。氣管、支氣管狹窄或阻塞經(jīng)典呼吸困難是深長(zhǎng)、有鼾聲吸氣困難。肺氣腫、哮喘呼吸困難是有較長(zhǎng)、費(fèi)勁呼氣困難。急診急救全科第129頁(yè)治療原發(fā)病，如抗炎、去除異物、處理外傷等。吸氧將血氧分壓提升到60mmHg以上。長(zhǎng)時(shí)間吸氧要注意濃度不可超出50%，因長(zhǎng)久吸入純氧可造成肺泡萎險(xiǎn)、肺損傷。保持氣道通暢氣管插管或氣管切開(kāi)?！咎幚黻P(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第130頁(yè)四、下呼吸道分泌物潴留

1、病因（1）嚴(yán)重肺疾?。褐夤芊尾繃?yán)重感染、老年慢性阻塞性支氣管炎、肺心病、心源性肺水腫。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管意外、腦炎、中毒、昏迷、外傷等。2、表現(xiàn)

呼吸困難、呼吸淺表、咽分泌物潴留、咳嗽無(wú)力、紫紺、多汗、意識(shí)障礙?！驹\療關(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第131頁(yè)治療原發(fā)病通暢呼吸道及時(shí)去除呼吸道分泌物建立人工氣道氣管插管，可解除上呼吸道梗阻，假如需要長(zhǎng)久人工氣道者，可行氣管切開(kāi)術(shù)呼吸興奮劑必須確保氣道通暢情況下酌情應(yīng)用。機(jī)械通氣適合用于不能維持自主呼吸者?！咎幚黻P(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第132頁(yè)【概述】肺水腫是指肺間質(zhì)或肺泡腔內(nèi)有過(guò)量液體蓄積病理狀態(tài)，可在各種系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。急性肺水腫發(fā)病快速、搶救難度大，死亡率高，是臨床常見(jiàn)急癥之一。七、肺水腫急診急救全科第133頁(yè)病因及分類(lèi)1、心源性肺水腫2、非心源性肺水腫全身血容量過(guò)高感染性肺水腫中毒性肺水腫淹溺性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫急診急救全科第134頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、病史2、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)①細(xì)胞內(nèi)水腫期煩躁、失眠、胸悶、血壓升高、勞力性呼吸困難等。②間質(zhì)性肺水腫期夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、呼吸淺快、脈速。頸靜脈充盈、肺部哮鳴音。③肺泡內(nèi)水腫期呼吸困難加重、呼吸淺快每分鐘30～40次、極度焦慮、口唇發(fā)紫、皮膚濕冷、大汗淋漓、咳大量白色或者粉紅色泡沫痰。雙下肺或者雙肺濕啰音。④休克期⑤終末期急診急救全科第135頁(yè)3、輔助檢驗(yàn)胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)胸部CT血?dú)夥治黾痹\急救全科第136頁(yè)【處理關(guān)鍵點(diǎn)】1、院前救治需要邊搶救便聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)院觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)神志、血壓、脈搏、呼吸保持氣道通暢、吸痰、吸氧建立靜脈通路，注意輸液速度2、院內(nèi)治療糾正缺氧降低肺內(nèi)水腫液鼻導(dǎo)管利尿劑硝酸甘油急診急救全科第137頁(yè)

3、降低肺毛細(xì)血管通透性腎上腺皮質(zhì)激素莨菪類(lèi)藥品4、強(qiáng)心5、嗎啡制劑6、主動(dòng)治療原發(fā)病，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂急診急救全科第138頁(yè)第七節(jié)咯血咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口咯出。

小咯血指每次咯血量少于100ml

中咯血指每次咯血量為100~200ml

大咯血為二十四小時(shí)內(nèi)咯血量超出400ml或1次超出200ml?！靖攀觥考痹\急救全科第139頁(yè)1、與鼻咽部、口腔出血判別可做鼻咽鏡及相關(guān)口腔檢驗(yàn)2、與嘔血判別需做以下檢驗(yàn)：①快速扼要問(wèn)詢(xún)病史、體檢②條件許可要做胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)、痰化驗(yàn)、血常規(guī)、血型、凝血時(shí)間測(cè)定、血?dú)夥治龅??！驹\療關(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第140頁(yè)咯血與嘔血判別

咯血

嘔血

病史

支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、心臟病史

潰瘍病、肝硬化

前驅(qū)癥狀

咳嗽、喉癢、胸悶

惡心、嘔吐、腹痛、進(jìn)硬食物史

血液性狀

泡沫狀、鮮紅、堿性

無(wú)泡沫、暗紅或棕色、酸性

黑便

無(wú)或極少有

急診急救全科第141頁(yè)3、

咯血病因（1）

支氣管疾?。?）

肺疾?。?）

心血管疾?。?）

子宮內(nèi)膜異位癥（5）

全身疾患血液病、結(jié)締組織病、DIC等。急診急救全科第142頁(yè)1、

普通緊急處理（1）

鎮(zhèn)靜：必要進(jìn)給予地西泮（安定）2.5mg口服.（2）

體位：側(cè)臥位。（3）

鎮(zhèn)咳：給予可待因30mg口服。（4）

監(jiān)測(cè)：血壓、呼吸、脈搏。（5）

少許咯血或痰中帶血，無(wú)需特殊處理。（6）

抗炎治療?！咎幚黻P(guān)鍵點(diǎn)】急診急救全科第143頁(yè)2、

窒息處理（1）

識(shí)別窒息①咯血時(shí)突然胸悶、驚慌、氣促、紫紺②突然咯血停頓，呼吸困難③突然咯血停頓，張口瞪目，面色灰白、紫紺，呼吸音減弱或消失（2）就地?fù)尵娶倏焖倨脚P，頭偏向一側(cè)，撬開(kāi)口腔，去除血塊，拍擊胸、背②自鼻腔插入導(dǎo)管吸出血塊③高濃度吸氧④氣管插管進(jìn)行沖洗吸引⑤病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)送醫(yī)院急診急救全科第144頁(yè)3、止血(1)藥品①垂體后葉素，5~10U溶于20~40ml液體中遲緩靜脈注射，5~20分鐘注完，必要時(shí)隔6小時(shí)以上重復(fù)②維生素K110mg肌注，每日1~2次③普魯卡因，150~300mg溶于5%葡萄糖液500ml靜脈滴入用藥前做皮試，滴速不能過(guò)快。（2）緊急外科手術(shù)用于大咯血內(nèi)科治療無(wú)效或合并窒息、休克者（3）支氣管鏡止血（4）原發(fā)病處理急診急救全科第145頁(yè)第八節(jié)急性腹瀉正常人普通天天排便一次，個(gè)他人每2-3天排便一次，或天天2-3次。正常糞便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。

注：在便秘時(shí)，因?yàn)榧S便堵塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸黏膜，可有排便次數(shù)增加，且伴有里急后重感，不能稱(chēng)之為腹瀉?！靖攀觥考痹\急救全科第146頁(yè)腹瀉是一個(gè)常見(jiàn)癥狀，可因一個(gè)或各種病因引發(fā)。

腹瀉多指排便次數(shù)多于平時(shí)，天天排便3次以上，糞便量和性狀發(fā)生改變，糞便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定時(shí)間有頻繁水樣便，天天排糞便總量超出300克，有時(shí)便中脂肪增多，帶有不消化食物，或含有黏液、膿血。依據(jù)病程，腹瀉有急、慢性之分病程2周以?xún)?nèi)為急性腹瀉病程在2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉病程在2個(gè)月以上為慢性腹瀉急診急救全科第147頁(yè)腹瀉還可依病因不一樣分為感染性和非感染性腹瀉特異性感染病毒輪狀病毒、諾瓦克病毒感染等細(xì)菌如霍亂、致病性大腸桿菌、變形桿菌、沙門(mén)氏菌感染、細(xì)菌性痢疾、全身感染如傷寒、副傷寒、敗血癥等。原蟲(chóng)如阿米巴、血吸蟲(chóng)等。真菌如白色念珠菌等非感染性腹瀉非特異性腸粘膜損傷菌群失調(diào)一些新生物（絨毛瘤、腹部淋巴瘤等）非結(jié)合性膽汁酸存在瀉藥以外一些藥品某種脂肪酸離子存在急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、發(fā)芽馬鈴薯中毒、魚(yú)膽中毒、進(jìn)食大量動(dòng)物肝等。變態(tài)反應(yīng)性疾病、對(duì)蛋、乳、海產(chǎn)品過(guò)敏；過(guò)敏性紫癜。分泌胺及肽類(lèi)新生物急診急救全科第148頁(yè)腹瀉

病史，便檢驗(yàn)感染非感染毒食物中集體發(fā)病病毒細(xì)菌寄生蟲(chóng)真菌菌群失調(diào)乙狀結(jié)腸鏡鋇灌腸纖維腸鏡

結(jié)腸炎克羅恩病腸易激綜合征

尿毒癥放射性糖尿病

腹瀉診療程序內(nèi)分泌甲狀腺腎上腺胰腺急診急救全科第149頁(yè)1、病史有腹瀉癥狀和引發(fā)腹瀉病因；病史、起病情況與病程；伴隨癥狀和體征；問(wèn)詢(xún)過(guò)敏史、服藥史2、體征注意以下改變體溫、血壓、精神狀態(tài)、皮膚鞏膜、皮膚脫水情況、體重改變、腹部壓痛、包塊、腸鳴音、腹水等急診急救全科第150頁(yè)3、病程病程短、起病急，應(yīng)考慮急性感染性腹瀉或急性食物中毒；起病慢、病程長(zhǎng)，消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良而腹瀉次數(shù)相對(duì)教少者，多見(jiàn)于慢性炎癥性腸病、腸道慢性感染（如腸結(jié)核、血吸蟲(chóng)?。?、吸收不良或腫瘤。若腹瀉已連續(xù)2年以上，則結(jié)腸癌可能性小。夜間無(wú)腹瀉可考慮功效性腹瀉。急診急救全科第151頁(yè)4、伴隨癥狀伴高熱常見(jiàn)于感染性腹瀉、小腸惡性淋巴瘤；伴低熱者見(jiàn)克羅恩病或非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、霉菌性腸炎。有里急后重、便意頻繁、糞便有粘液和膿血、腹部壓痛，或下腹、或左下腹壓痛，病變考慮在直腸或乙狀結(jié)腸?？紤]細(xì)菌性菌痢。腹瀉與進(jìn)某種食物相關(guān)者，多與食物過(guò)敏相關(guān)。進(jìn)食牛奶后腹瀉見(jiàn)于乳糖不耐受癥；服藥后腹瀉見(jiàn)于某藥品不良反應(yīng)。集體發(fā)生腹瀉，多為食物中、化學(xué)藥品中毒、毒蕈中毒。急診急救全科第152頁(yè)某種疾病常伴有腹瀉。如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、盆腔放射性治療后—放射性腸炎、糖尿病性腸炎、尿毒癥性腸炎、神經(jīng)官能癥伴腸易激綜合征。直腸附近疾病刺激引發(fā)腹瀉屬于假性腹瀉，如宮外孕、盆腔炎、直腸周?chē)撃[等。胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生腹瀉，應(yīng)想到有傾倒綜合征可能。小腸或結(jié)腸大部切除術(shù)后可能發(fā)生腹瀉。經(jīng)過(guò)普通檢驗(yàn)，除外常見(jiàn)疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤，肝源性、膽源性、胰源性及胃源性疾病等少見(jiàn)病。急診急救全科第153頁(yè)5、糞便性狀：

水樣大便見(jiàn)于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米湯樣大便見(jiàn)于霍亂、副霍亂血水樣或洗肉水樣大便見(jiàn)于嗜鹽桿菌腸炎、O157、H7等膿臭血水樣大便見(jiàn)于急性壞死性小腸炎黏液而無(wú)病理成份便見(jiàn)于腸道激惹綜合征、結(jié)腸絨毛瘤白陶土樣便并有泡沫見(jiàn)于脂肪泄，慢性胰腺炎海水樣藍(lán)或蛋花樣便見(jiàn)于偽膜性腸炎糞便暗紅色或果醬樣考慮阿米巴感染或炎癥性腸病急診急救全科第154頁(yè)血便考慮肛裂、痔瘡出血、結(jié)腸、直腸癌糞便特殊臭味見(jiàn)于脂肪瀉、煙酸缺乏癥、乳糖酶缺乏癥伴相關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)于Whipple病、Crohn病、克羅恩病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等伴有貧血可見(jiàn)于腸結(jié)核、Crohn病、淋巴病、結(jié)腸癌伴有腹脹可見(jiàn)于腸結(jié)核、Crohn病、部分腸梗阻、非熱帶吸收不良綜合征急診急救全科第155頁(yè)年紀(jì)：年輕慢性腹瀉患者，多見(jiàn)于炎癥性病變。而老年患者則考慮為結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎等。腹瀉和便秘交替，常見(jiàn)于腸結(jié)核、腸道激惹綜合征、結(jié)腸不完全梗阻等。腹瀉和飲食，飯后馬上發(fā)生腹瀉者，見(jiàn)于腸道激惹綜合征、腸結(jié)核。少見(jiàn)腹瀉，如以腹瀉為首發(fā)或主要癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡；淀粉樣變等。6、其它急診急救全科第156頁(yè)試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)周?chē)准?xì)胞增多及中性白細(xì)胞增多提醒感染糞常規(guī)：白細(xì)胞增多或吞噬細(xì)胞找見(jiàn)提醒腸道炎癥糞便細(xì)菌培養(yǎng)及寄生蟲(chóng)卵和霉菌檢驗(yàn)，有利于病原診療急診急救全科第157頁(yè)應(yīng)選擇檢驗(yàn)(1)做鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn)；直腸鏡檢驗(yàn)(2)小腸吸收功效、胰腺功效、甲狀腺功效、腎上腺皮質(zhì)功效、肝功效等。(3)考慮菌群失調(diào)：在作大便檢驗(yàn)時(shí)注意細(xì)菌球桿百分比；在作大便細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)。

(4)假如考慮病毒性腹瀉，作血清血檢驗(yàn)和糞便病毒分離。

急診急救全科第158頁(yè)細(xì)菌性痢疾診療

一、疑似病例腹瀉有膿血便或黏液便或水樣便，或有里急后重癥狀，難以出外其它原因腹瀉者。

急診急救全科第159頁(yè)二、確診病例1、急性發(fā)作之腹瀉（除外其它原因腹瀉伴發(fā)燒腹痛，里急后重，膿血便或黏液便左下腹有壓痛）2、糞便鏡檢白血球（膿細(xì)胞）每高倍（400倍）視野15個(gè)以上，伴有少許紅血球3、糞便細(xì)菌培養(yǎng)志賀氏菌屬陽(yáng)性。

臨床診療：具備1-2項(xiàng)。

試驗(yàn)確診：具備1-3項(xiàng)。

急診急救全科第160頁(yè)▲在菌痢診療中值得注意幾個(gè)問(wèn)題（1）不經(jīng)典菌痢經(jīng)典菌痢診療并不難，但有病人突然發(fā)燒，意識(shí)障礙甚或休克，而腸道癥狀輕或沒(méi)有消化道癥狀，碰到這種情況需全方面了解病史和詳細(xì)查體，結(jié)合季節(jié)，應(yīng)想到中毒性菌痢，用肛試標(biāo)本或以生理鹽水灌腸取材作涂片，鏡檢和作細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)幫助診療。急診急救全科第161頁(yè)（2）大便培養(yǎng)準(zhǔn)確可靠，新鮮大便可提升陽(yáng)性率。（3）休克早期在臨床工作中出現(xiàn)煩燥不安，口渴唇干，四肢冰涼時(shí)，雖血壓正常，當(dāng)為休克早期表現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)抓緊治療。急診急救全科第162頁(yè)僅有腹瀉，全身情況好，病情較輕，無(wú)發(fā)燒，無(wú)顯著脫水飲食宜軟食或流食、半流食、易消化食物。如飲食不好，口服補(bǔ)液鹽。如低熱或不燒，有黏液濃血便，便常規(guī)有炎癥表現(xiàn)，可用微生態(tài)制劑，或加用抗生素，如沒(méi)有病原學(xué)證據(jù)可不加抗生素，也可給黃連素治療對(duì)大便次數(shù)多，水樣便，要給予足夠水分，出現(xiàn)水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者，給予及時(shí)糾正針對(duì)病原治療，如為細(xì)菌感染則抗菌治療急診處理急診急救全科第163頁(yè)對(duì)癥治療感染性腹瀉一開(kāi)始不用止瀉藥，而感染性腹瀉出現(xiàn)發(fā)燒者非但不止瀉，還要用瀉藥，用新清寧瀉熱湯濟(jì)（大黃15克、芒硝9克、元參15克、甘草6抑制成100ML）。對(duì)非感染性腹瀉無(wú)病原菌感染，腹瀉可考慮用止瀉藥。腹痛者用654-210mg急診急救全科第164頁(yè)中醫(yī)中藥治療（1）寒溫泄瀉：霍香正氣，胃苓湯治之（2）濕熱泄瀉：葛根芩連湯為主方（3）傷食泄瀉：保和丸急診急救全科第165頁(yè)重癥感染性腹瀉或痢疾治療中幾個(gè)問(wèn)題①利用通用法則，以通腑治療本癥。我們經(jīng)驗(yàn)是用元參15克、芒硝9克、大黃15-30克，甘草6克，每日1-2劑。②使用中藥可到達(dá)活血化瘀，降低血管通透性，提升血管張力，如用川芎嗪注射液160mg加入液體中靜脈注射。急診急救全科第166頁(yè)③使用中藥生脈飲注射液其成份人參、麥冬、五味子含有升壓，抗休克和改進(jìn)微循環(huán)作用。④中藥灌腸，大黃30克水煎100-200毫升，凡高熱不退、大便不暢、里急后重時(shí)用之。⑤對(duì)高熱者可用牛黃清熱散、紫雪散，神志不清可用安宮牛黃丸，還可用0.1%黃連素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗腸,用在高熱煩躁、神志恍惚、神志不清者。急診急救全科第167頁(yè)血管擴(kuò)張劑應(yīng)用主要表現(xiàn)休克，微循環(huán)障礙所以快速補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用急診急救全科第168頁(yè)抗菌治療①用氨芐青霉素8-10克/日靜脈滴注或磷霉素6-10克/日靜脈滴注與喹諾酮類(lèi)適用，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星能口服改口服。②氟哌酸直腸給藥：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化納中20-50毫升分兩次肛注。急診急救全科第169頁(yè)對(duì)癥治療①神志障礙腦水腫，脫水劑20%甘露醇1-2g/kg4-6h/次。②保持呼吸道通暢，呼吸衰竭、驟?？刹扇C(jī)械呼吸，氣管插管等。防治多臟器功效障礙或多臟器功效衰竭急診急救全科第170頁(yè)門(mén)診急性腹瀉標(biāo)本輪狀病毒檢出率23.8%其中12-17月齡52.3%9-11月齡51.7%6-8月齡42.4%18-23月齡46.0%急診急救全科第171頁(yè)病毒性腹瀉當(dāng)前尚無(wú)必定特效治療方法?！胀ǒ煼?/p>

▲抗病毒治療如廣譜抗病毒藥品利巴韋林（病毒唑）及干擾素等，但對(duì)病毒性腹瀉療效尚待深入證實(shí)，也有報(bào)道病毒唑麗珠腸樂(lè)等有一定療效。有研究用抗輪狀病毒牛初乳治療嬰幼兒輪狀病毒感染性腹瀉取得一定效果。疫苗研究（尤其是輪狀病毒）取得突破性進(jìn)展，經(jīng)過(guò)一些人應(yīng)用取得一定保護(hù)率。

病毒性腹瀉治療急診急救全科第172頁(yè)▲中醫(yī)藥治療▲針灸治療▲推拿療法急診急救全科第173頁(yè)腸易激綜合癥治療▲普通治療▲藥品治療（1）匹維溴胺（得舒特）50mg，每日3次，6-28天為一療程。以及硝苯地平、維拉帕米。（2）吲哚美辛25mg，每日4次急診急救全科第174頁(yè)（3）止瀉藥，降低腸蠕動(dòng)和收斂作用

地勞諾酯（苯乙哌啶）2.5mg～5mg每日2-3次；

復(fù)方地勞諾酯（止瀉寧）1-2片，每日2-3次；

絡(luò)哌丁胺（苯丁哌胺，易蒙停）2-4mg每日2-3次；

（4）試用可待因15mg每日3次；（5）維生素：葉酸10mg，泛酸鈣20mg，煙酸50-100mg，每日3次，4周為一療程，能有效緩解腹瀉。急診急救全科第175頁(yè)菌群失調(diào)治療

（1）消除造成腸道正常微生物群生態(tài)失調(diào)原因（2）輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（3）使用微生態(tài)制劑

急診急救全科第176頁(yè)微生態(tài)制劑應(yīng)用適應(yīng)癥1、不明原因引發(fā)菌群失調(diào)癥2、抗生素相關(guān)性腹瀉或抗生素相關(guān)性腸炎3、對(duì)一些重復(fù)檢測(cè)無(wú)特異性病原體引發(fā)腹瀉。（或由病毒感染引發(fā)腹瀉）4、對(duì)習(xí)慣性便秘防治急診急救全科第177頁(yè)6、對(duì)腸易激綜合癥防治7、對(duì)乳糖不耐癥防治8、對(duì)0157、H7致病大腸桿菌防治9、調(diào)整水、鹽電解質(zhì)平衡5、對(duì)于旅游者腹瀉最好防治藥品急診急救全科第178頁(yè)除上述情況下首選微生態(tài)制劑外，還有一些疾病輔助治療。如食物過(guò)敏性腸炎；HP輔助治療；新生兒黃疸防治中輔助治療；在腫瘤防治中輔助治療；對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎防治中輔助治療；對(duì)肝臟疾病治療中輔助性治療等。急診急救全科第179頁(yè)微生態(tài)制劑除口服外，還可用來(lái)灌腸。微生態(tài)制劑存放在4℃冰箱保留，活菌制劑普通不與抗生素適用。死菌制劑有乳酸菌素片，可與抗生素適用。急診急救全科第180頁(yè)(1)金雙歧球菌0.5/片(雙歧三聯(lián)活菌片)主要成份：長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌;每次4片（0.5億長(zhǎng)雙歧桿菌活菌/片）每日2-3次。(2)四聯(lián)活菌片主要成份：雙歧桿菌、乳酸桿菌、鏈球菌、蠟樣芽孢桿菌每片0.5成人2-4片/次2次/日(3)培菲康適用名雙歧三聯(lián)活菌膠囊主要成份：長(zhǎng)雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌210mg/片成人2-3粒/次2-3次/日急診急救全科第181頁(yè)(4)整腸生膠囊主要成份地衣芽孢桿菌2.5億個(gè)菌/每膠囊每次2膠囊3次/日(5)乳酸菌片每次2粒、每日2次、首次加倍。急診急救全科第182頁(yè)轉(zhuǎn)診指征1、腹瀉如表現(xiàn)為重癥，出現(xiàn)脫水、酸中毒、休克，甚至多臟器功效不全或衰竭；2、診療、治療有困難；3、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院深入檢驗(yàn)如做纖維腸鏡檢驗(yàn)，明確診療4、疑偽膜性腸炎；5、疑似腫瘤；6、如為傳染病則轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院診療和治療。急診急救全科第183頁(yè)第九節(jié)急性上消化道出血急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上消化道，包含食管、胃十二指腸和胰膽，以及做過(guò)胃腸吻合術(shù)后上段空腸范圍急性出血。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便，常伴血容量降低引發(fā)急性周?chē)h(huán)衰竭。急診急救全科第184頁(yè)

急性上消化道出血是內(nèi)科領(lǐng)域中最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)1．4％，急性出血系出血發(fā)生突然，嚴(yán)重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次復(fù)發(fā)，病死率可高達(dá)8％—13．7％。急診急救全科第185頁(yè)上消化道出血常見(jiàn)原因胃、十二指腸潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌膽道出血，食道裂孔疝，賁門(mén)撕裂綜合征也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)或罕見(jiàn)病因，以免造成漏診與誤診急診急救全科第186頁(yè)臨床診療思維（三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)十五個(gè)方面）一、確定是否為上消化道出血（一）嘔血、黑便（柏油便）潛血陽(yáng)性需除外假性嘔血、假性黑便（二）確定是否上消化道出血（三）臨床表現(xiàn)

1。失血性周?chē)h(huán)衰竭

2。發(fā)燒

3。試驗(yàn)室檢驗(yàn)（1）血常規(guī)（2）氮質(zhì)血癥二、判斷出血量（一）預(yù)計(jì)出血量指標(biāo)（二）出血程度分級(jí)（三）活動(dòng)性出血指征（四）再出血危險(xiǎn)原因（五）判斷出血是否停頓三、尋找出血可能病因（一）病史及檢驗(yàn)提供線(xiàn)索（二）急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)（胃鏡）（三）選擇性腹腔動(dòng)脈造影（四）上消化道造影（鋇餐）（五）吞線(xiàn)檢驗(yàn)（六）同位素檢驗(yàn)（七）超聲波（B超）急診急救全科第187頁(yè)

一、確定是否為消化道出血

(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽(yáng)性1、需除外假性嘔血、假性黑便

（1）排除口、鼻、咽喉部出血血從口腔中吐出，首先判斷出血部位是否在上消化道，需與假性嘔血及咯血判別。假性嘔血是指來(lái)自鼻腔、口腔、咽腔部位出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引發(fā)嘔吐，被認(rèn)為嘔血。急診急救全科第188頁(yè)（2）排除呼吸道出血

－－嘔血與咯血判別急診急救全科第189頁(yè)（3）黑便與假性黑便判別①進(jìn)食含鐵食物（禽畜血液、豬肝等）；②口服一些藥品（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等）；上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無(wú)光澤，便潛血試驗(yàn)陰性。（4）鼻咽部出血或咯血時(shí)咽下較多可出現(xiàn)黑便急診急救全科第190頁(yè)2、嘔血與黑便形狀主要取決于出血部位、出血量及在胃或腸道內(nèi)停留時(shí)間（1）血液在胃時(shí)間長(zhǎng)—血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素，出血為咖啡色；時(shí)間短---出血為鮮紅或暗紅色；（2）血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵呈柏油樣黑色，含有稀、粘、黑、亮四個(gè)特點(diǎn)，缺一不可。相反，出血量大，速度快，腸蠕動(dòng)加緊，便可呈紅色或暗紅色。急診急救全科第191頁(yè)（二）確定是否為上消化道出血普通來(lái)講，上消化道出血以嘔血+黑便,下消化道出血以血便為主。幽門(mén)以下部位出血常以黑便為主，幽門(mén)以上病變出血嘔血伴黑便，不過(guò)幽門(mén)以上病變?nèi)缡彻芑蛭覆∽兂鲅啃』虺鲅俣容^慢，常無(wú)嘔血，僅見(jiàn)黑便，，幽門(mén)以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。急診急救全科第192頁(yè)（三）臨床表現(xiàn)1、失血性周?chē)h(huán)衰竭程度隨出血量大小，失血速度快慢而異。(1)臨床表現(xiàn)：頭暈，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或暈厥。(2)休克狀態(tài)：脈搏細(xì)速，脈壓差小，血壓下降，四肢濕冷，尿少，意識(shí)障礙，出血前暈厥。(3)上消化道出血之前以休克為首發(fā)癥狀，或上消化道出血后，常因有便意至廁所，在排便時(shí)或便后起立暈厥在地，應(yīng)尤為注意。需與其它休克判別。急診急救全科第193頁(yè)2、發(fā)燒

普通不超出38.50C，可連續(xù)3-5天。機(jī)理:可能與循環(huán)血量降低、周?chē)h(huán)衰竭造成體溫調(diào)整中樞功效障礙，再加上貧血影響等原因相關(guān)。3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)(1)血常規(guī):上消化道出血后都有急性失血性貧血。早期：血紅蛋白測(cè)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積無(wú)改變3-4小時(shí)后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出現(xiàn)后2—5小時(shí)可升高至10000—0，血止后2—3天才恢復(fù)正常。不過(guò)肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血病人如同時(shí)伴脾功效亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。急診急救全科第194頁(yè)(2)氮質(zhì)血癥上消化道出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱(chēng)為腸性氮質(zhì)血癥。普通于一