異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)

異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)本人因（姓名）身份在（參保地）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?，F(xiàn)因（具體原因）需要異地就醫(yī)，特向（參保地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。本人已詳細(xì)了解異地就醫(yī)相關(guān)政策、規(guī)定以及操作流程，并保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。在異地就醫(yī)期間，本人將嚴(yán)格遵守相關(guān)政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｈ粢騻€(gè)人原因?qū)е箩t(yī)?；饟p失或違反相關(guān)規(guī)定，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。本人承諾，在異地就醫(yī)期間，如需變更或取消異地就醫(yī)備案手續(xù)，將及時(shí)主動(dòng)向（參保地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。若因本人未及時(shí)申報(bào)導(dǎo)致醫(yī)保待遇受到影響，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。特此承諾。承諾人：（簽名）日期：（年月日）注意：1.本承諾書(shū)僅供參考，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策要求進(jìn)行調(diào)整。2.個(gè)人承諾書(shū)應(yīng)本人親自簽名，不得代簽或冒簽。3.承諾書(shū)一式兩份，一份由本人留存，另一份提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4.如有需要，可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取更多個(gè)人信息和注意事項(xiàng)。異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)（1）本人因_____________，現(xiàn)因_____________原因需要異地就醫(yī)。為確保異地就醫(yī)的順利進(jìn)行和合規(guī)性，本人特此簽署本個(gè)人承諾書(shū)。一、本人已詳細(xì)了解異地就醫(yī)的相關(guān)政策和規(guī)定，包括異地就醫(yī)的定義、適用范圍、辦理程序、報(bào)銷(xiāo)比例等，并保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。二、本人將嚴(yán)格遵守異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，包括但不限于按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用、妥善保管相關(guān)證件和資料、不擅自轉(zhuǎn)診或越級(jí)就醫(yī)等。三、本人將在異地就醫(yī)結(jié)束后及時(shí)向所在單位或社區(qū)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，并配合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的審核和報(bào)銷(xiāo)工作。四、若因本人原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)無(wú)法順利實(shí)施或造成不必要的損失，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。五、本承諾書(shū)自簽署之日起生效，并作為本人異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的重要組成部分。承諾人：_____________日期：_____________注：本承諾書(shū)僅供參考，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況自行修改完善。異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)（2）一、本人已詳細(xì)了解異地就醫(yī)的相關(guān)政策和規(guī)定，包括異地就醫(yī)的定義、報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算方式等，并保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。二、本人將在異地就醫(yī)期間，嚴(yán)格遵守當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療秩序和管理規(guī)定，尊重當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診療意見(jiàn)，確保就醫(yī)過(guò)程安全、有序。三、本人將妥善保管所有與異地就醫(yī)相關(guān)的單據(jù)和資料，包括但不限于住院病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等，以便在報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供完整、準(zhǔn)確的信息。四、本人將及時(shí)與參保地醫(yī)保部門(mén)聯(lián)系，了解異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)政策和程序，確保報(bào)銷(xiāo)事宜順利進(jìn)行。五、若因本人原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)無(wú)法順利結(jié)算，本人將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。六、本承諾書(shū)自簽署之日起生效，并作為本人異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的重要組成部分。承諾人：_____________日期：_____________注：本承諾書(shū)僅供參考，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況自行填寫(xiě)完整后使用。異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)（3）本人因（姓名）身份在（參保地）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。現(xiàn)因（具體原因）需要異地就醫(yī)，經(jīng)了解相關(guān)政策并征得單位同意，特向（參保地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。本人承諾：一、本人在異地就醫(yī)期間，將嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，認(rèn)真履行醫(yī)保協(xié)議，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保秩序。二、本人異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照（參保地）醫(yī)保政策規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，如有違規(guī)行為，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。三、本人異地就醫(yī)期間，需保持電話(huà)暢通，以便（參保地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系。四、本承諾書(shū)自簽署之日起生效，并作為醫(yī)保病歷資料保存。承諾人簽名：__________日期：__________注：本承諾書(shū)一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承諾人各執(zhí)一份。異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)（4）異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書(shū)一、本人已詳細(xì)了解異地就醫(yī)的相關(guān)政策和規(guī)定，包括異地就醫(yī)的適用范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算方式等。二、本人將嚴(yán)格遵守異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，包括但不限于按時(shí)足額繳納異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、妥善保管相關(guān)票據(jù)和資料、配合相關(guān)部門(mén)的審核和調(diào)查等。三、本人將在異地就醫(yī)結(jié)束后及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，確保個(gè)人權(quán)益得到保障。四、如因個(gè)人原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)無(wú)法順利進(jìn)行的，本人將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果和責(zé)任。五、本承諾書(shū)自簽署之日起生效，并作為個(gè)人檔案材料保存。承諾人（簽字）：____________________日期：____________________異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)（5）異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書(shū)本人（身份證號(hào)：XXXXXX）因（疾病名稱(chēng)），需在（就醫(yī)地點(diǎn)）進(jìn)行就醫(yī)。本人已了解異地就醫(yī)的相關(guān)政策和規(guī)定，包括報(bào)銷(xiāo)比例、限額等。為此，本人特向（醫(yī)保部門(mén)）作出如下個(gè)人承諾：一、本人將嚴(yán)格遵守異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，確保所提交的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。二、本人將在就醫(yī)結(jié)束后及時(shí)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，并提供所需的報(bào)銷(xiāo)材料。三、若因本人原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)無(wú)法正常享受醫(yī)保待遇，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、本承諾書(shū)自簽署之日起生效，并作為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證之一。承諾人簽名：__________日期：__________異地就醫(yī)備案的個(gè)人承諾書(shū)（6）本人因_________，現(xiàn)因異地就醫(yī)需求，特向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。本人已詳細(xì)了解異地就醫(yī)相關(guān)政策、規(guī)定及流程，并保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完