2023壞死性軟組織感染臨床診治急診專家共識(完整版)

2023壞死性軟組織感染臨床診治急診專家共識（完整版）壞死性軟組織感染(necrotizingsofttissueinfections，NSTIs)是由病原微生物感染導(dǎo)致皮下組織、筋膜或(和)肌肉壞死的一類疾病。NSTIs起病急、病情進展快，致死致殘率高。為了進一步規(guī)范NSTIs的臨床診療，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會、中國急診專科醫(yī)聯(lián)體、中國研究型醫(yī)院學(xué)會休克與膿毒癥專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇和災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和浙江省醫(yī)學(xué)會災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會組織我國急診醫(yī)學(xué)科、感染科、燒傷/創(chuàng)傷外科、創(chuàng)面修復(fù)科等學(xué)科的專家組成編寫委員會，結(jié)合國內(nèi)外最新進展和臨床診療經(jīng)驗，制定本共識。本專家共識以軟組織感染、壞死性軟組織感染、壞死性筋膜炎為中文檢索詞，以Necrotizingfasciitis、Softtissueinfections、Necrotizingsofttissueinfections、Suppurativefasciitis、Fournier'sgangrene、Meleney'sgangrene為英文檢索詞，基于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CochraneLibrary、SpringerLink、WebofScience檢索，檢索時間截止至2023年3月，共檢索中英文文獻932篇。本共識使用推薦意見分級的評估、制訂及評價體系(GRADE)對每個臨床問題的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見強度進行分級(表1和表2)。無證據(jù)支持的臨床問題，本共識依據(jù)專家臨床經(jīng)驗，形成基于專家共識的推薦意見，證據(jù)類型定義為良好實踐主張(goodpracticestatement，GPS)。本共識采用改良Delphi法達成共識的推薦意見，并向急診醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)的專家發(fā)放問卷。每條推薦意見至少需要獲得80%專家的贊成。1流行病學(xué)據(jù)報道，每年皮膚軟組織感染的急診就診人數(shù)約540~840萬，其中12%~40%患者需住院治療，0.7%需收住監(jiān)護室。NSTIs發(fā)病率在(1.1~15.5)/10萬人不等，病死率為15%~29%，21%肢體患者需要接受截肢手術(shù)。易患人群包括高齡(年齡≥60歲)、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、使用免疫抑制劑或免疫功能低下、長期臥床等患者。NSTIs常見的誘發(fā)因素為皮膚軟組織開放或閉合性損傷(擠壓傷、肌肉拉傷等)。2分類NSTIs可根據(jù)解剖部位、感染深度以及病原學(xué)進行分類。根據(jù)解剖部位，可分為頭頸部NSTIs、肢體NSTIs、胸/腹部NSTIs(如Meleney協(xié)同壞疽)和會陰/肛周NSTIs(如Fournier壞疽)。其中，肢體NSTIs發(fā)生率約占70%，且下肢多于上肢發(fā)病。根據(jù)感染深度可分為皮下組織(壞死性蜂窩織炎)、筋膜(壞死性筋膜炎)和肌肉(壞死性肌炎)感染。NSTIs根據(jù)病原學(xué)可分為四型:I型為混合菌感染，由需氧菌和厭氧菌的混合感染所致，多見于老年人和患有基礎(chǔ)疾病的患者;II型是由單一病原體感染引起的，最常見為A族溶血性鏈球菌(groupAStreptococcuspyogens,GAS)，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)，可見于健康人群以及任何年齡段的患者;III型是由創(chuàng)傷弧菌等海洋菌群引起的感染，多見于亞熱帶地區(qū)，發(fā)病誘因多為生食帶菌海產(chǎn)品、破損創(chuàng)口接觸帶菌海水和被海洋生物刺傷或割傷;IV型則是由真菌感染引起的，多見于長期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者。根據(jù)病原學(xué)的NSTIs分型及其特點見表3。3病理生理機制NSTIs常見有兩種起病過程:一種是當有皮膚或黏膜完整性破壞時，致病菌自外部侵入并在組織內(nèi)增殖;另一種是深部的、非穿透性組織損傷，如肌肉拉傷、扭傷或血腫刺激白細胞浸潤和肌原細胞激活，細菌由血行播散至受傷部位。病原體激活病原相關(guān)分子模式免疫信號通路，刺激多種炎性介質(zhì)釋放，一方面可直接損傷組織，導(dǎo)致組織細胞死亡;另一方面可誘導(dǎo)血小板/白細胞聚集使毛細血管閉塞和內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致組織液滲出引起腫脹和皮膚紅斑。腫脹和紅斑向周邊擴散引起水泡和皮膚濕疹樣改變，并使致病菌向深層感染。大量血管逐漸受壓致缺血，直至血管閉塞導(dǎo)致各層組織缺血性壞死。4臨床表現(xiàn)NSTIs患者可沒有外傷病史，自發(fā)性或隱源性感染患者往往早期皮膚癥狀并不明顯，病程晚期才會出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)。早期臨床表現(xiàn)更缺乏特異度，可僅在局部皮膚出現(xiàn)腫脹、紅斑、疼痛、發(fā)熱，早期出現(xiàn)的創(chuàng)面劇烈疼痛與皮膚損傷程度并不一致，后期因感覺神經(jīng)末梢被破壞，感覺出現(xiàn)遲鈍并逐漸轉(zhuǎn)為麻木。隨病情進展，局部癥狀明顯，并可出現(xiàn)小水泡或血泡，當出現(xiàn)組織缺血性壞死時，可出現(xiàn)皮膚大片瘀斑、張力升高、水泡或血泡融合、壞死破潰、皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)黑或呈暗紅色，病灶范圍擴大蔓延。一項系統(tǒng)評價與Meta分析檢索1980—2013年9個病例系列研究，共計1463例NSTIs患者，NSTIs早期出現(xiàn)腫脹(81%)、疼痛(79%)、紅斑(71%)和發(fā)熱(44%)。一項前瞻性研究納入急診科2015年4月至2018年8月187例NSTIs患者，出現(xiàn)漿液性大皰患者占18.7%，出現(xiàn)出血性大皰占21.9%，這兩組與無大皰患者相比更容易出現(xiàn)皮膚壞死和休克，且出血性大皰患者截肢率發(fā)生最高。嚴重的NSTIs患者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，全身癥狀除發(fā)熱、心動過速、低血壓、休克等表現(xiàn)外，也可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、少尿、無尿、黃疸等相應(yīng)臟器損傷的表現(xiàn)?；仡櫺苑治?4例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者，30例(88.2%)48h出現(xiàn)休克，21例(61.8%)出現(xiàn)ARDS，26例(76.5%)出現(xiàn)急性腎功能不全，病死率達47.1%。推薦意見1:NSTIs早期可表現(xiàn)為腫脹、疼痛、紅斑和發(fā)熱等。出現(xiàn)血泡、瘀斑、皮膚發(fā)黑等表現(xiàn)提示病情嚴重。(I/A，一致率:100%)5輔助檢查5.1實驗室檢查NSTIs實驗室檢查可出現(xiàn)白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高等，隨著病情進展可出現(xiàn)血乳酸升高、代謝性酸中毒和器官損傷標志物。研究表明，NSTIs可有血清肌酸激酶(caseinkinase，CK)水平升高。一項多中心前瞻性隊列研究共計納入311例皮膚軟組織感染患者，發(fā)現(xiàn)血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)對NSTIs和非壞死的皮膚軟組織感染具有較好的區(qū)分能力，其AUC為0.95(特異度89%，敏感度92%，濃度閾值為7567pg/mL)。在實驗室指標聯(lián)合應(yīng)用方面，2004年Wong等提出了LRINEC評分表(表4)診斷NSTIs。LRINEC評分≥6分提示可能存在壞死性筋膜炎。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析納入23項研究(n=5982)顯示，LRINEC評分≥6對于診斷NSTIs的敏感度為68.2%，特異度為84.8%。此外，一項在急診科開展的前瞻性和觀察性隊列研究對比106例壞死性筋膜炎患者和825例蜂窩組織炎患者，LRINEC評分≥6分診斷NSTIs敏感度僅為43%(95%CI為34%~53%)，陽性預(yù)測值為僅25%(95%CI為20%~30%)。另有研究系統(tǒng)性回顧了2004—2014年文獻，納入846例患者，LRINEC評分確診的Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.637(P=0.011)，AUC為0.927。除LRINEC評分外，改良LRINEC評分、SIARI評分或NAS評分雖然在個別學(xué)者研究中報道對于早期診斷NSTIs有一定作用，但其有效性仍待評估。血培養(yǎng)、病灶處組織液培養(yǎng)、壞死組織培養(yǎng)、宏基因組學(xué)如mNGS可用于病原學(xué)檢查，但各類病原學(xué)檢查的優(yōu)劣性尚無大樣本臨床研究證據(jù)。推薦意見2:推薦采用LRINEC評分用于NSTIs的早期識別，血清肌酸激酶(CK)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)可用于NSTIs的輔助診斷。(II/A，一致率:96.9%)5.2影像學(xué)檢查各類影像學(xué)檢查在診斷NSTIs中具有不同的特點和優(yōu)勢，臨床上可結(jié)合患者病情靈活選擇應(yīng)用。NSTIs患者的MRI檢查可表現(xiàn)為增厚筋膜異常信號強度存在非增強部分、深筋膜廣泛受累、病變累及三個或以上隔室等。CT可呈現(xiàn)皮下組織中的氣體影、筋膜水腫增厚、軟組織間隙內(nèi)炎性滲出等，而在增強CT下可表現(xiàn)出強化不均勻或不強化。對于深部感染的患者如眼眶周圍NSTIs、頸部NSTIs、Fournier壞疽等，CT更具優(yōu)勢，但不能因為上述檢查而耽誤早期復(fù)蘇治療及外科處置。床旁超聲是初步臨床決策的輔助手段，具有診斷NSTIs的良好的特異度和敏感度。一項薈萃研究檢索867項研究最終納入包括2項前瞻性研究和1項回顧性研究共221例患者顯示，床旁超聲診斷NSTIs的敏感度為85.4%~100%，特異度為44.7%~98.2%，并被認為是初步臨床決策的輔助手段。6手術(shù)探查與組織學(xué)檢查手術(shù)探查是公認的診斷NSTIs金標準。對于高度懷疑的患者，可對病變部位行手術(shù)探查，探查過程中先行手指試驗。手指試驗陽性即在可疑區(qū)切開2cm左右深達深筋膜的切口，若切口未見明顯出血、各層軟組織脆弱且阻力小、手指沿組織間隙可輕易將皮膚與筋膜組織分離及滲出惡臭液體。手指試驗陽性的患者可進一步在行床旁切開減壓術(shù)或手術(shù)清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中可觀察到創(chuàng)面滲液、切開創(chuàng)面出血不明顯、可見灰色的壞死組織、筋膜液化壞死等改變。組織病理可輔助NSTIs診斷，病理學(xué)主要表現(xiàn)包括鏡下大皰、嚴重的筋膜炎癥、筋膜壞死，次要表現(xiàn)有肌肉水腫、嚴重肌肉炎癥、肌肉壞死、毛細血管血栓形成和血管炎。推薦意見3:手術(shù)探查陽性是NSTIs診斷的金標準，對于局部皮膚出現(xiàn)水泡或血泡、紅斑或瘀斑、壞死破潰、皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)黑或呈暗紅色等改變的患者應(yīng)盡早開展。(I/A，一致率:100%)7診斷、分期與鑒別診斷7.1臨床診斷出現(xiàn)以下NSTIs的臨床表現(xiàn)之一:(1)皮膚軟組織明顯腫脹疼痛、進展的水泡或血泡。(2)大片紅斑或瘀斑、皮膚壞死、皮下捻發(fā)音。(3)與體征不成比例的、逐步加重的嚴重疼痛或臨床表現(xiàn)進展迅速。并滿足以下任意一條:(1)CK或TM升高;(2)LRINEC評分≥6分;(3)軟組織水腫、積氣、積液等影像學(xué)表現(xiàn)。7.2確診滿足如下1條:(1)手術(shù)探查陽性;(2)組織病理學(xué)提示NSTIs。7.3分期和嚴重程度NSTIs前期:有組織感染表現(xiàn)如局部皮膚可出現(xiàn)腫脹、紅斑、疼痛、發(fā)熱等，但不滿足NSTIs臨床診斷標準。NSTIs期:滿足NSTIs臨床診斷標準或確診標準。NSTI按照嚴重程度可分為輕癥NSTIs和重癥NSTIs。NSTIs患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定和(或)SOFA評分≥2分為重癥NSTIs。7.4鑒別診斷(1)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):急性下肢DVT表現(xiàn)為患肢突發(fā)腫脹、疼痛、水腫、皮溫升高等，嚴重者出現(xiàn)劇痛、極度腫脹，皮膚青紫，足背動脈搏動消失，靜脈超聲、CTV、靜脈造影可明確。(2)動脈栓塞:出現(xiàn)“5P”征，即疼痛、麻痹、蒼白、無脈和感覺異常。肌肉壓痛特別是腓腸肌壓痛是進展型缺血的體征，周圍血管搏動消失。血管超聲、CTA、動脈造影檢查可明確。(3)隱翅蟲皮炎:是隱翅蟲體液毒素與人體皮膚接觸引起，好發(fā)頸部、唇周，前臂內(nèi)側(cè)，四肢裸露部位。表現(xiàn)為紅斑、腫痛、局部瘙癢、皮膚水腫。重度患者也可出現(xiàn)皮疹，膿皰，潰瘍，肢體壞死表現(xiàn)。(4)與其他炎性或非炎性的皮炎相鑒別。8治療NSTIs病情進展快，早期治療關(guān)乎患者預(yù)后。對于具有高危因素的NSTIs前期患者，應(yīng)積極治療以防其向NSTIs發(fā)展。同時動態(tài)評估治療反應(yīng)，及時識別NSTIs，強調(diào)早識別、早診斷、早治療。8.1早期評估與處置NSTIs前期癥狀不典型，容易誤診漏診。對懷疑NSTIs患者快速篩查評估?？焖俸Y查評估可應(yīng)用“Double-SR”快速篩查評分表(見表6)，包括①易患人群(susceptibleperson)、②快速生命體征評估(rapidvitalsignassessment)、③嚴重的皮膚表現(xiàn)(severeskinsigns)、④快速進展的癥狀(rapidprogressclinicsigns)。出現(xiàn)四項中的任意一項(即Double-SR評分≥1分)應(yīng)啟動NSTIs快速響應(yīng)小組(NSTIsrapidresponseteam，NSTIs-RRT)，緊急評估患者意識、呼吸、循環(huán)并收住留觀病房或搶救室進一步治療，對于意識障礙、呼吸衰竭的患者應(yīng)予呼吸支持。對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，可參考感染性休克相關(guān)診療指南給予補液、血管性藥物維持血壓和組織灌注。推薦意見4:對于可疑NSTIs患者推薦采用“Double-SR”評分進行急診快速篩查，Double-SR≥1分患者啟動NSTI-RRT。(GPS，一致率:96.9%)8.2抗感染治療8.2.1感染的評估(1)病原學(xué)評估:根據(jù)NSTIs分型及特點(表3)初步判斷可能的病原生物，如需氧菌和厭氧菌的混合病原菌占NSTIs多數(shù)，常見于老年或有基礎(chǔ)疾病患者，軀干及會陰好發(fā)。A組溶血性鏈球菌、MRSA可見于外傷、手術(shù)患者，四肢好發(fā)。嗜水氣單胞菌、創(chuàng)傷弧菌等可見于沿海地區(qū)。真菌可好發(fā)于免疫功能低下患者。產(chǎn)氣莢膜梭菌、溶組織梭菌可見于皮膚皮損或嚴重穿透傷患者?；撔枣溓蚓梢娪诩∪饫瓊⑴⒋靷蜉p微的皮膚破損患者。(2)嚴重程度評估:對于NSTIs前期患者，嚴密監(jiān)測病情，重癥NSTIs即出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、器官功能不全的NSTIs患者。也可根據(jù)qSOFA評分≥2分作為重癥感染的早期識別。國內(nèi)一項回顧性研究2012年1月至2018年12月納入192例軟組織感染患者顯示qSOFA評分≥2分可以作為預(yù)測成人軟組織感染致膿毒性休克的快速篩查工具，其敏感度為60.7%，特異度為81.7%。對于重癥感染患者，應(yīng)盡早抗感染，采取使用相對廣譜的抗菌藥物的抗感染策略。(3)宿主評估:MRSA感染風(fēng)險:過去1年曾住院并有至少1種潛在的慢性疾病;過去1年曾入住療養(yǎng)院等醫(yī)療護理機構(gòu);曾使用抗菌藥物;HIV感染;注射毒品。真菌感染風(fēng)險:長期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的、血液系統(tǒng)腫瘤、骨髓或器官移植、HIV感染。8.2.2早期急診經(jīng)驗性抗感染對于NSTIs前期即可行早期急診經(jīng)驗性抗感染治療?？垢腥緫?yīng)在重癥NSTIs診斷后1h內(nèi)進行。經(jīng)驗性抗感染藥物類別選擇，國外指南包括2014年美國傳染病學(xué)會(IDSA)指南、2015年世界急診外科學(xué)會(WSES)指南、2018年世界急診外科協(xié)會(WSES)與歐洲外科感染協(xié)會(SIS-E)指南、2020年外科感染學(xué)會(SIS)指南、2021年WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST指南的推薦各不相同，更無統(tǒng)一意見。國內(nèi)《急診成人細菌性感染診療專家共識》中對于NSTIs推薦可使用大劑量青霉素聯(lián)合克林霉素，備選美羅培南或亞胺培南聯(lián)合萬古霉素。本共識專家組一致認為:抗感染應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合的原則經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物，包括抗革蘭陽性、革蘭陰性和厭氧病原體的藥物。充分考慮病原菌、宿主、抗菌藥物特點合理選擇。對于重癥NSTIs或病情進展快，臟器損傷嚴重患者選擇覆蓋可疑病原體的抗菌藥物，可選用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類。對于NSTIs血流動力學(xué)穩(wěn)定，可根據(jù)NSTIs臨床特點經(jīng)驗性選擇抗菌藥物。如考慮GAS感染推薦使用克林霉素聯(lián)合青霉素治療。嗜水氣單胞菌感染推薦使用多西環(huán)素聯(lián)合環(huán)丙沙星或頭孢曲松。MRSA感染推薦利奈唑胺、萬古霉素、達托霉素或頭孢洛林。對于創(chuàng)傷弧菌感染推薦第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物治療7-10d，不推薦單獨使用泰能、多西環(huán)素治療。有真菌感染依據(jù)的患者，加用抗真菌藥。8.2.3抗感染目標治療48~72h評估抗菌藥物療效，進一步評估病情進展并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥。推薦意見5:在完善感染評估的基礎(chǔ)上，重癥NSTIs在1h內(nèi)進行經(jīng)驗性抗感染治療?？垢腥局委煈?yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合的原則合理選擇抗菌藥物，覆蓋可能的致病菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果進行調(diào)整。(I/A，一致率:96.9%)8.3手術(shù)治療手術(shù)治療在NSTIs中起著至關(guān)重要的作用，特別強調(diào)對病灶早期切開減張、對累及的壞死組織早期徹底清除。多項研究表明，6~12h內(nèi)進行手術(shù)干預(yù)更有助于改善患者預(yù)后。更有研究顯示，早期手術(shù)(入院1~2h內(nèi))能夠緩解病情進展，改善休克及實驗室指標，提高治愈率。手術(shù)指征可從三個方面評估:①局部典型的癥狀及體征:張力性水皰或血性水皰;腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死;皮下組織木質(zhì)硬結(jié)(觸診不能分辨筋膜平面和肌肉群);皮下捻發(fā)音。②全身癥狀體征:膿毒癥或膿毒性休克;全身情況進行性惡化難以糾正。③實驗室檢查:CK明顯升高，LIRNEC評分≥6分。急診手術(shù)指征:滿足①中的任意一項，或局部癥狀及體征不典型但伴有②或③中的任意一項。急診床旁手術(shù)指征:滿足①中的任意一項。滿足急診床旁手術(shù)指征的患者，床旁創(chuàng)面切開減張引流及局部清創(chuàng)術(shù)有助于降低軟組織間壓力。其中血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血小板低、出凝血嚴重障礙的重癥患者急診床旁手術(shù)有助于改善預(yù)后。對于肢體NSTIs,可在局部麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛下，多選擇在瘀斑、水泡皮膚的病變皮膚行多處縱向垂直切口，鈍性分離皮下組織，打開筋膜直到肌膜并向近端延伸，直至未浸潤的范圍。這要求操作醫(yī)生在逐層切開時要通過觀察軟組織的色澤、彈性、出血情況及肌肉收縮性來判斷組織活性。對于肢體病變較為局限，且凝血功能良好、張力不太高的患者可采用單一大切口方式。對于病變范圍廣、凝血功能差、需要盡量避開健康皮膚組織，肢體張力較高的患者可采用多個小切口方式。非肢體NSTIs可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中情況選擇手術(shù)方式。術(shù)中除判斷組織情況外，可留取標本送檢病理，取創(chuàng)口引流液及組織送細菌培養(yǎng)、病理檢查。術(shù)后予碘伏、雙氧水沖洗，并以含有磺胺嘧啶銀乳膏混合莫匹羅星軟膏的紗布外敷，簡單外包扎棉墊保護創(chuàng)面。每12~24h內(nèi)需重新對創(chuàng)面進行評估及換藥，若患者病情出現(xiàn)惡化時應(yīng)立即評估創(chuàng)面及必要時再次清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)有助于改善患者預(yù)后。術(shù)中要將所有已經(jīng)壞死的或者疑似壞死的組織全部切除，直至有正常血供的健康組織為止。待創(chuàng)面清潔、肉芽形成再行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。若患者病情反復(fù)，肢體周圍血管嚴重閉塞，肌肉廣泛且快速地壞死，多次清創(chuàng)后感染部位仍快速進展者，需考慮行截肢。推薦意見6:NSTIs患者應(yīng)在診斷后12h內(nèi)進行手術(shù)治療(II/A，一致率:96.8%)。徹底清創(chuàng)有助于改善患者預(yù)后(I/A，一致率:96.9%)。推薦意見7:滿足NSTIs急診床旁手術(shù)指征的患者，推薦急診床旁手術(shù)序貫徹底清創(chuàng)的手術(shù)策略，特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。(I/A，一致率:96.9%)8.4器官支持治療對于出現(xiàn)多器官損傷的NSTIs患者，支持治療可以減少臟器損傷加重，降低死亡風(fēng)險。這類患者需及時入住監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測生命體征，并且根據(jù)需要采取液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、血管活性藥、呼吸機支持、血液凈化、護肝、護腎、控制血糖、補充白蛋白、加強營養(yǎng)等多種治療措施來維持及恢復(fù)器官功能。8.5輔助治療理論上來說，高壓氧(HBO)治療可以有效的提高血氧分壓及血氧濃度，改善患者壞死軟組織的血供與缺氧狀態(tài)，減少壞死，抑制厭氧菌和增加抗菌藥療效，同時也可以刺激膠原基質(zhì)及新生血管的形成，從而加快傷口愈合。但目前對于高壓氧用于NSTIs患者治療能否獲益還存在很多爭議。靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)可以通過中和超抗原活性和清除毒力因子(M蛋白)，減少促炎反應(yīng)。一項2017年的隨機、盲法、安慰劑對照試驗研究中，重癥監(jiān)護病房中接受IVIG治療的NSTIs患者與接受安慰劑患者相比，兩組的病死率、器官衰竭、生命支持的使用和嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然有多項隨機對照研究顯示CD28拮抗劑AB103用于NSTIs治療，但目前AB103應(yīng)用仍具有不確定性，并未應(yīng)用于臨床。中醫(yī)認為皮膚軟組織感染是毒邪聚于肌膚，中醫(yī)中藥治療對應(yīng)治療膿毒癥的“外感熱病”，“脫證”，“血證”，“臟衰”等。對于高熱不退、煩躁、神昏、舌質(zhì)紅絳、脈數(shù)等可用清熱解毒中藥以及熱毒清、熱毒平、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等。中成藥有清開靈。對于高熱、神昏、疼痛如針刺、夜間腫塊、出血可用活血化瘀法癥，中成藥有復(fù)方丹參和血必凈。對于煩躁不安、面色潮紅皮膚褶皺、身熱心煩、少尿無尿等可用扶正固脫法，中成藥有生脈注射液和參附注射液。9特殊NSTIs(1)眼眶周圍NSTIs:少有累及眼眶周圍的NSTIs，可造成失明、死亡。表現(xiàn)為眼部疼痛、發(fā)紅、分泌物增加，眼球腫脹突出，視力下降、眼肌麻痹。除抗菌藥物應(yīng)用外，應(yīng)請眼科醫(yī)師早期手術(shù)。(2)頸部NSTIs(CNF):是在頸部筋膜和皮下組織的廣泛壞死，多為混合感染。牙源性感染、扁桃體周圍膿腫、腮腺炎、中耳炎、創(chuàng)傷或頭頸部手術(shù)等為主要病因。由于頸部的筋膜分為多個間隙并可向下與心包膜、壁層胸膜和縱隔相連通，CNF往往起病隱匿、易下行擴散、發(fā)現(xiàn)時往往十分嚴重。除局部出現(xiàn)紅斑、皮溫升高、頸部腫脹疼痛、吞咽疼痛、吞咽困難外，嚴重者水腫導(dǎo)致氣道梗阻。CNF診斷更依賴于CT檢查。手術(shù)可能涉及耳鼻喉科/頭頸外科、